Медицинская деятельность кафедры пропедевтики внутренних болезней

Информация о консультантах профессорско-консультационного центра

• Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Э.А. Доценко, врач-терапевт высшей квалификационной категории консультирует пациентов и участвует в консилиумах в пульмонологическом отделении и в анестезиолого-реанимационном отделении УЗ «6-я городская клиническая больница», а также принимает участие в консилиумах в УЗ «5-я городская клиническая больница».
• Профессор, д.м.н. В.П. Царев врач-терапевт высшей квалификационной категории консультирует пациентов и участвует в консилиумах в пульмонологическом отделении №2 УЗ «6-я городская клиническая больница».
• Профессор, д.м.н. И.И. Бураков, врач-терапевт высшей квалификационной категории, консультирует пациентов, проводит обходы и участвует в консилиумах в анестезиолого-реанимационном отделении и кардиологическом отделении №2 УЗ «6-я городская клиническая больница».
• Доцент, к.м.н. М.Н. Антонович, врач-терапевт высшей квалификационной категории, консультирует пациентов и участвует в консилиумах в кардиологическом отделении №1 УЗ «6-я городская клиническая больница». Является членом КИЛИ (комиссии по изучению летальных исходов) клиники.
• Доцент, к.м.н. И.М. Змачинская, врач-терапевт первой квалификационной категории консультирует пациентов, участвует в консилиумах и клинических обходах в кардиологическом отделении и в реанимационно-анестезиологическом отделении, участвует в совместном с администрацией обходе в реанимационно-анестезиологическом отделении УЗ «5-я городская клиническая больница».
• Доцент, к.м.н. Т.Т. Копать, эксперт-реабилитолог высшей квалификационной категории, консультирует пациентов, участвует в консилиумах и клинических обходах в пульмонологическом отделении и в реанимационно-анестезиологическом отделении, участвует в совместном с администрацией обходе в реанимационно-анестезиологическом отделении УЗ «5-я городская клиническая больница».
• Доцент, к.м.н. Г.М. Хващевская, врач-терапевт первой квалификационной категории, курирует клиническую, научную и методическую работу отделения ОАР с ПИТ; проводит консультации больных; проводит консультации больных по требованию в кардиологическом реабилитационном отделении; участвует в консилиумах в отделениях неврологии, ЧЛХ и ЧЛХ (гнойном) УЗ «11-я городская клиническая больница»
• Доцент, к.м.н. В.Л. Крыжановский, врач-терапевт высшей квалификационной категории, консультирует пациентов и участвует в консилиумах УЗ «5-я городская клиническая больница» является куратором амбулаторно-поликлинической медицинской помощи Первомайского района г. Минска.
• Доцент, к.м.н. И.Л. Арсентьева, врач-терапевт первой квалификационной категории, консультирует пациентов и участвует в консилиумах в гастроэнтерологическом отделении УЗ «6-я городская клиническая больница».
• Доцент, к.м.н. М.В. Шолкова, врач-кардиолог высшей квалификационной категории, консультирует пациентов и участвует в консилиумах в анестезиолого-реанимационном отделении и кардиологическом отделении №2 УЗ«6-я городская клиническая больница».
• Ассистент Т.П. Новикова, врач-аллерголог-иммунолог первой квалификационной категории, консультирует пациентов аллергического профиля, консультирует пациентов и участвует в консилиумах в анестезиолого-реанимационном отделении УЗ «6-я городская клиническая больница».
• Ассистенты кафедры выполняют лечебно-диагностическую работу в лечебных отделениях баз кафедры.

Здоровый человек пользуется своим здоровьем, обычно не задумываясь об этом. Он просто живёт, другое занимает его внимание. Проходят годы – не так уж много – и врач кардиологического отделения слышит от удивлённого пациента: «Я всегда был здоров…». Что же произошло? Когда это случилось?

И главное – как можно было предотвратить?

Предотвратить – во многих случаях вполне в наших силах. И одна из действенных мер влияния на пациента – личный пример врача, что может помочь решить проблему комплайенса.

О каждой группе заболеваний можно рассуждать отдельно. Сегодня – о той, которая занимает ведущие места в медицинских статистических отчётах – о патологии системы кровообращения.

Первый принцип – начинать работу нужно заранее – лучше всего с детского возраста. По мере взросления, когда человек осознаёт ответственность за себя в жизни – помочь ему понять, что он также отвечает за своё здоровье. Врачу вместе со своим пациентом следует обозначить ведущие меры профилактики с учётом наследственного анамнеза и уже имеющихся особенностей организма и сердечно-сосудистой системы. Каким может быть перечень этих мер?

Правильное питание – оптимальное по калорийности, сбалансированное по белкам, жирам и углеводам, полноценное по содержанию витаминов и микроэлементов – поддерживает структуру и функцию сердца и сосудов. Напомним, что вегетарианство не равноценно здоровому питанию по ряду причин. Длительное снижение калорийности пищи допустимо только при уже развившемся нарушении жирового обмена; допускается лишь умеренное снижение калорийности, длительность применения такого подхода зависит от массы тела. Порекомендуйте пациенту приобрести весы – пусть он следит за своей массой тела, даже когда ИМТ в норме. Такой подход поможет включить в игру семью, пусть формируются правильные привычки. Показано, что сама процедура регулярного взвешивания поддерживает внимание человека к его массе тела и способствует нормализации показателя.

Режим питания нередко требует обсуждения. Многие пациенты с молодого возраста много работают физически; однако при расспросе выясняется, что основной приём пищи приходится на вечерние часы или даже на время перед сном. В результате уже через несколько лет у предрасположенных лиц формируется избыток массы тела или даже нарушение жирового обмена, которые коморбидны с артериальной гипертензией и различными формами ишемической болезни сердца. Пища второй половины дня должна быть малокалорийной; это не означает, что она должна быть безвкусной – хороший повод потренироваться в кулинарном искусстве, здесь тоже разработано много интересного. Из простых и доступных вещей следует посоветовать максимально избегать жёсткой кулинарной обработки пищи с обжариванием и использованием жира – так можно ограничить поступление большого количества дополнительных калорий; хорошо часто готовить на пару. И – «Soup – is good food!». Плюс салат – конечно без майонеза.

Необходимо информировать пациента о пределах нормальной массы тела. Идеальной считается такая масса тела, которая статистически достоверно сочетается с наибольшей продолжительностью жизни; при этом возможность возникновения связанных с ожирением заболеваний минимальна.

Доступным способом определения идеального веса является индекс массы тела (ИМТ): ИМТ = (масса тала в кг)/ (рост в метрах)². Нормальным считается ИМТ в пределах от 18,5 до 24,9. При ИМТ в интервале от 25 до 29,9 констатируют избыток массы тела. При НЖО 1-й степени – ИМТ составляет 30-34,9; при НЖО 2-й степени – ИМТ составляет 35-39,9; для НЖО 3-й степени принят ИМТ от 40 и более. Если нарушение жирового обмена уже развилось, то для оптимизации массы тела целесообразно дать конкретные рекомендации, например, следующие.

Врач должен обозначить, что единственно возможный способ успешно нормализовать массу тела – контроль энергетической ценности пищи, попадающей в организм. Голодание – категорически запрещено; но важен тщательный учет каждого съеденного кусочка – это поможет научиться контролировать своё пищевое поведение и сформировать необходимый на всю последующую жизнь подсознательный автоматизм - «счетчик килокалорий». Всё съеденное должно быть предварительно взвешено, подсчитано и записано в калориях и учтено в суточной суммарной калорийности. Очевидно, что необходимы кухонные весы и таблицы калорийности. Для наиболее оптимального снижения веса и поддержания обменных процессов организма рекомендуется шестиразовое или даже восьмиразовое питание. Еда должна быть вкусной, красиво сервированной и полезной. Наличие в одном приеме пищи различных вкусовых ощущений позволяет получить более длительное насыщение. Запрещённых пищевых продуктов не должно быть. Для более качественного насыщения принимать пищу оптимально около 15-20-ти минут. Прием жидкости целесообразно ограничить двумя литрами в день в прохладную погоду и 2,5 литрами в жаркую. Измерение динамики массы тала обязательно проводить каждое утро после туалета, натощак и в обнаженном виде.

С психологической точки зрения необходимо попрощаться с привычкой спасаться перееданием от отрицательных эмоций, модифицируя их более выгодным путём. Посоветуйте своему пациенту ввести в свою жизнь новые яркие впечатления, удовольствия и увлечения; вместе составьте список – как можно больший. Важно заполнить «пустую зону», которое образовалось на месте переедания. Физические нагрузки остаются на привычном уровне, без резкого увеличения: интенсивные тренировки могут спровоцировать значительное увеличение энергозатрат. Активные прогулки на свежем воздухе приветствуются. Существуют психотерапвтические приёмы работы с пациентами с нарушением жирового обмена для достижения надёжного снижения массы тела. Врачу целесообразно прочесть специальную литературу для освоения таких методик.

Для профилактики таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия надёжно доказана эффективность регулярных физических нагрузок адекватной длительности и интенсивности. Дополнительная дозированная физическая нагрузка обязательна для тех, кто по роду своей деятельности малоподвижен на работе. Короткие перебежки из кабинета в кабинет или из палаты в палату не считаются достаточной физической активностью для поддержания здоровой структуры сердца и сосудов и не предупреждают последствия гиподинамии. Здоровому человеку посоветуйте, например, ходьбу не менее 5-ти дней в неделю в течение 50-ти минут со скоростью 100 -110 шагов в минуту. Возможна другая аналогичная физическая активность; контроль – не превышать субмаксимальную ЧСС; лучше взять уровень несколько ниже. Через некоторое время таких тренировок здоровый человек почувствует себя лучше – в частности уменьшатся сердцебиение и физиологическая одышка при прежнем уровне нагрузок.

С другой стороны, чрезмерные физические нагрузки, которые практикует здоровый молодой человек, могут и отрицательно повлиять на его состояние здоровья. Не единичны случаи выявления очаговой ишемии миокарда, подтверждённой методом сцинтиграфии, у молодых людей, у которых в анамнезе многолетние чрезмерные физические тренировки. Это обычно выпускники спортивных секций, занимающиеся с подросткового возраста, активные посетители различных атлетических клубов, тренажёрных залов. Один из возможных механизмов формирования условий для ишемии у молодых людей – гипертрофия миокарда левого желудочка. Физические перегрузки могут способствовать миокардиодистрофии, когда нарушается ультраструктура миокардиоцитов, что не оптимально для работы сердца – вероятно развитие аритмий, блокад проведения.

Миокардиодистрофия развивается у молодых женщин как осложнение длительно сохраняющейся анемии, чаще всего железодефицитной, которая, как известно, формируется при хронических кровопотерях, при несоответствии поступления и расхода железа в организме в период беременности и лактации. На фоне уже сформировавшейся анемии даже лёгкой степени назначаются препараты железа в три этапа в разных дозах: до поднятия уровня гемоглобина; до насыщения депо железа; далее – поддерживающая доза. Последний этап – собственно профилактика железодефицитной анемии – может быть следующим: таблетка, содержащая 100 мг элементарного железа каждую неделю с перерывом на летние месяцы; существуют и другие режимы профилактики железодефицитной анемии, описанные в специальной литературе.

Особого внимания требуют пациенты с т. н. малыми аномалиями развития сердца (МАРС), которые встречаются достаточно часто. К ним относят пролапс митрального клапана, пролапс трёхстворчатого клапана, атипично расположенную хорду левого желудочка, открытое овальное окно и другие. У некоторых пациентов имеются более серьёзные отклонения от нормальной анатомической структуры сердца – такие, как двустворчатый аортальный клапан, дефект межпредсердной перегородки; до некоторого времени явные клинические проявления могут не обнаруживаться. Оптимальный метод диагностики малых аномалий развития сердца – УЗИ сердца. Кого обследовать прежде всего? Предрасположенных лиц по данным наследственного анамнеза; также тех, у кого при физикальном обследовании выявлены стигмы мезенхимальной дисплазии.

Таким пациентам также рекомендуют оптимизировать физическую активность, особенно, если имеются регургитации на клапанах сердца или шунтирование крови между правыми и левыми отделами; чрезмерно активные тренировки им противопоказаны, хотя пациенты зачастую могут их переносить в течение определённого времени. При развитии инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, частых в РБ в соответствующие сезоны, врачу следует уделять достаточное внимание их полному излечению у больных с МАРС при обязательной коррекции режима труда и отдыха. При наличии ряда из малых аномалий развития сердца проводится параоперационная антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита при оперативных вмешательствах и приравненных к ним процедурах. Следует информировать пациента необходимости такой меры; информировать коллег, планирующих подобные вмешательства, об особенностях структуры сердца пациента и рекомендовать конкретный режим профилактики, изложенный в соответствующих нормативных медицинских документах.

К сожалению, остаётся распространённой неосведомлённость людей о том, какой вред наносит состоянию сосудов и сердца такой растворитель как алкоголь. «Нет безопасной дозы алкоголя» - заключение Британского наркологического общества. В РБ не рекомендованы спиртсодержащие лекарства для применения внутрь в детском возрасте. У студента медицинского университета есть возможность опросить по опроснику «AUDIT» или по опроснику «GAGE» пациентов кардиологических отделений города; да и просто провести осмотр больных по протоколу. Увы, признаки хронической алкогольной интоксикации нередки. Этанол повреждает мелкие сосуды – а значит и сосуды миокарда – солюбилизируя мембраны клеток. Это способствует дисфункции эндотелия. Стабилизируется на высоких цифрах артериальная гипертензия; формируется дилатационная кардиомиопатия. Токсический паттерн потребления этанола вызывает пароскизмы аритмий, которые могут стать летальными; вызывается повреждение миокарда, которое может имитировать инфаркт по ряду признаков.

При работе с пациентами полезно доступным языком рассказать о вреде алкоголя и других наркотических веществ. В ряде исследований показано, что для части людей достаточно такой беседы или нескольких бесед, чтобы сформировался и поддерживался эффекта отказа. Ещё один способ увести внимание человека от вышеназванного патологического варианта отдыха – аккуратно указать на другие способы времяпровождения. У многих людей такие способы были, только потерялись. «Где он, отчаянный поэт? Куда ушёл? Никто не знает. И только радуга порой о нём ещё напоминает. А. Белоножко» Конечно, лучше всего формировать различные увлечения c детского возраста – ну почему у мальчиков интересы столь скудны, что к зрелому возрасту от них вообще мало что остаётся? Студент медицинского ВУЗа имеет возможность проверить и этот тезис, беседуя с больными в палатах. Можно составить список возможных здоровых увлечений для деток, подростков и далее, которые бы не атрофировались со временем до уровня С₂Н₅ОН. Возможно, такой список пригодится будущему врачу как перечень своеобразных методов лечения, если применять их регулярно. А если сработает? Как много здоровых, разных и интересных людей будет окружать вас!

Много сказано и написано об ущербе, который наносит сердечно-сосудистой системе поступление табачного дыма в организм курящих активно и курящих пассивно. Настойчивые рекомендации со стороны врача помогут исключить такое воздействие, заменить и эту привычку более достойными и здоровыми занятиями; поддержка медика в отказе от курения является необходимой и во многих случаях эффективной. Здесь же уместно вспомнить, что имеется ещё одна хорошо обоснованная результатами многих исследований рекомендация пациентам – максимально исключить своё присутствие в атмосфере, содержащей выхлопные газы выше ПДК. Вдыхание такого «воздуха» оказывает на интиму сосудов влияние, подобное воздействию табачного дыма. Нам представляется, что серьёзная профилактическая работа, касающаяся этого вопроса, ещё впереди.

И, конечно, для поддержания оптимальной работы сердечно-сосудистой системы нужно продумать и организовать антистрессовый стиль жизни. Пациенту можно посоветовать: рационально планировать свой рабочий день, исключить слишком жёсткий график работы, соблюдать компьютерную гигиену; исключить или ограничить употребление кофеинсодержащих тонизирующих напитков. Объяснить необходимость полноценного достаточно длительного ночного сна в тишине и в проветренном помещении; рекомендовать избегать напряжённой умственной работы перед сном – лучше заменить прогулкой. Важно рационально отдыхать после работы и в выходные дни, уделять достаточное время общению с семьёй, исключив авторитарную коммуникацию; полезно овладеть экспресс-методами снятия психологического напряжения и управления стрессом. Будущему врачу – изучить специальную литературу по этому вопросу, освоить методики, применять их для себя и обучить своих пациентов.

Будьте здоровы!

Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ Переверзева Е. В.