Научно-исследовательская работа кафедры психиатрии и медицинской психологии

Практически все процессы, протекающие в организме человека, характеризуются закономерным повторением одного и того же состояния через определённые промежутки времени. Это явление получило название биологического ритма. Организм человека представляет собой сложную саморегулирующуюся, иерархически организованную систему водителей ритмов, благодаря взаимодействию которых поддерживается хронологическая согласованность различных физиологических процессов, что характерно для здорового организма.

В норме между ритмическими процессами внутри организма, либо между биоритмами и средовыми задающими ритм факторами существуют установившиеся фазовые соотношения. Рассогласование данных фазовых взаимоотношений получило название десинхроноза. Десинхроноз может быть внутренним при нарушении согласования ритмов внутри организма, и внешним, при нарушении синхронизации внутренних ритмов с внешними осцилляторами. Кроме того, выделяют острый, возникающий при внезапном рассо-гласовании в действии на организм внешних и внутренних водителей ритма, и хронический как результат стабильной, затянувшейся во времени дизритмии десинхроноз, а также явный, с манифестными как соматическими, так и психическими нарушениями, и скрытый, протекающий бессимптомно, то есть незаметно для самого пациента. Реакцией биологических объектов на сбои ритма внешнего синхронизатора (гелиомагнитного ритма, ритма день-ночь), ожидаемо, является адаптационный стресс, то есть, выход за границы физиологической нормы.

Социальная значимость проблемы здоровья медицинских работников определяется с одной стороны численностью профессионалов, работающих в системе здравоохранения, так по данными ВОЗ Республика Беларусь (РБ) за-нимает одно из ведущих мест в мире по количеству врачей: 51,9 на 10 000 населения, без учета стоматологов и провизоров, опережая Германию, Россию, США и Японию.

Исследования влияния профессиональных вредностей на здоровье врача в последнее десятилетие достаточно актуальны среди специалистов с высшим медицинским образованием во всём мире. Данный показатель является косвенным фактором, оказывающим влияние на эффективность как отдельного врача, так и системы здравоохранения в целом. Проблемы, рассматриваемые медицинской общественностью во всём мире, выходят за рамки соматического здоровья, потребления медицинскими работниками психоактивных веществ с немедицинскими целями, депрессию и выгорание среди молодых докторов, а также уровень суицидов среди медицинских работников.

В настоящее время в РБ трудится более 50 000 специалистов с высшим медицинским образованием. Эффективность функционирования отечественной системы здравоохранения обеспечивается, в том числе, и круглосуточной работой медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений. Работа в ночную смену является вмешательством в нормальное с физиологической точки зрения функционирование организма. Понятие профессионального стресса для врача любой специальности включает в себя сменную работу в ночное вре-мя. Острый десинхроноз, формирующийся на физиологическом уровне в условиях профессионально-детерминированной депривации сна в сочетании с воздействием искусственных источников освещения на сетчатку глаза в ночное время, способным нарушать работу супрахиазматического ядра гипоталамуса, с нерегулярным питанием, употреблением стимуляторов в ночное время и сннотворных препаратов в дневное, большим объёмом выполняемой работы, психологическим грузом, обусловленным ответственностью и высокими требованиями, предъявляемыми к специалисту, необходимостью брать на себя функции и социального работника и психотерапевта влияют на показатели как психического, так и физического благополучия. Лишение сна, так же, как и его избыток или инверсия фаз оказывают негативное влияние на состояние здоровья человека. Со временем подобная ситуация приводит к функциональным и органическим расстройствам в соматической сфере, опосредованно определяя качество и эффективность работы профессионала, замыкая, таким образом, патологический круг.

По данным ВОЗ средняя продолжительность жизни врача составляет 54 года, что на 15-20 лет меньше средней продолжительности жизни представителей других специальностей. Это связано с тем, сто помимо традиционно выделяемых профессиональных вредностей, таких как инфекционные заболевания, аллергические реакции, интоксикации, заболевания опорно-двигательного аппарата, деятельность врача ассоциирована с выраженными психоэмоциональными нагрузками. Кроме того, высокий уровень требований к специалисту данного профиля, груз моральной ответственности, большой объём выполняемой работы, необходимость брать на себя функции социального работника и психотерапевта формируют выраженный стрессовый фон.

Такие факторы, как взаимоотношения с коллегами и руководством, чувство нереализованности, бытовая неустроенность (одиночество, конфликты в семье, отсутствие свободного времени или занятий, которые доставляли бы удовольствие) усугубляют профессиональный дистресс. Негативным фоном является отсутствие здоровых копинг-стратегий и игнорирование врачами собственных проблем со здоровьем.

Вышеперечисленное создаёт предпосылки к формированию высокого уровня тревожности, подавляемой агрессии, маскированной депрессивной симптоматики, и может, в свою очередь, быть предиктором развития сомато-формных, а в динамике и психосоматических расстройств.

Таким образом, психофизическое состояние врача является социально значимым фактором, косвенно определяя с одной стороны отношение пациента к системе здравоохранения, с другой как профессиональную, так и экономическую эффективность организаций, оказывающих медицинскую помощь. Повышение осведомленности о рисках внутри профессиональной группы, своевременное обследование и вмешательство на ранних этапах становления профессионала от здравоохранения может способствовать поддержанию психологического благополучия и уменьшить распространенность психопатологических симптомов.

Шизофрения – это хроническое психическое заболевание, которым, по данным ВОЗ, страдает более 20 миллионов человек в мире. Агрессия пациентов с шизофренией наряду с клиническими проявлениями часто рассматривается как маркер обострения заболевания или как проявление негативной симптоматики. Сравнительные исследования пациентов с шизофренией и популяции в целом показывают, что шизофрения увеличивает уровень как насильственных, так и ненасильственных преступлений. Подобные исследования формируют представления о лицах с шизофренией как о непредсказуемых и агрессивных членах общества. Исследования, направленные на более полное понимание причин проявления агрессии в данной группе, позволяют лучше понимать характер подобного явления. В частности, установлено, что экономическое неблагополучие и уровень преступности в стране в целом влияют на уровень агрессии среди лиц с шизофренией. Проблема агрессии заключается еще и в том, что менее брутальная агрессия находится в поле зрения клинициста-психиатра, а тяжелые формы – в поле зрения судебно-психиатрической экспертизы, таким образом установить начало формирования агрессивной формы реагирования можно только постфактум. В то время как у ряда лиц с шизофренией и высоким уровнем агрессии деликвентное поведение наблюдалось задолго до начала болезни. В этом случае агрессивное поведение может вносить коррективы в клинические проявления шизофрении.

Изучение феномена агрессии показывает, что это неспецифический процесс, в который вовлекаются разные сферы психической деятельности. Выделяются следующие компоненты: познавательный, эмоциональный и непосредственно поведенческий. Одну из форм социального познания (составляющее познавательного компонента) – враждебный атрибутивный стиль – связывают с проявлением агрессивных тенденций за счет неспособности понимать и читать контекст, что влечет к враждебной трактовке социальных взаимодействий. Исследования указывают на возможность коррекции этих смещений. Уменьшение враждебных приписываний может снижать общий уровень агрессии.

Определение симптомов-предикторов агрессии, к которым относят в том числе и ВАС, может быть полезным для выявления лиц, склонных к проявлению данного поведения. С другой стороны, становится ясным, что существуют общие факторы, которые влияют на формирование и проявление агрессии независимо от наличия или отсутствия шизофрении или какого-либо другого психического расстройства. К одному из таких факторов относят употребление алкоголя. Судебно-медицинские эксперты определили такой фактор как проксимальный фактор агрессии для населения в целом и при наличии шизофрении в частности. Само заболевание ведет к увеличению риска потребления алкоголя с OR 4,0; ДИ 95%, (3,6–4,4). Следует отметить, что в употреблении алкоголя пациентами, страдающими шизофренией, наиболее изучен тот период, который сопровождается зависимостью, а период до развития зависимости остается слабоизученным. До настоящего времени причины, ведущие к большему потреблению алкоголя лицами с шизофренией, до конца не установлены, но известно, что распространенность употребления психоактивных веществ при тяжелых психозах недооценена и охватывает все социокультурные слои. Норвежские исследователи Rossow и Romelsjö (2006) установили: физическое насилие, связанное с алкоголем, чаще встречается среди лиц с низким или средним уровнем употребления алкоголя в молодом и трудоспособном возрасте и добавляет проблем в социуме больше, чем при синдроме зависимости. Это явление – «prevention paradox» – обусловлено тем, что количество умеренно пьющих значительно превышает количество лиц с синдромом зависимости. Шизофрения вносит коррективы: так Drake и Wallach (1993) установили, что только менее 5% лиц с шизофренией могли выдержать «бессимптомное питье» алкоголя в течение долгого времени, в то время как среди лиц без данного диагноза цифры доходили до 50% от общей выборки. Влияние алкоголя на течение шизофрении было прослежено исследователями Drake (1989), которые показали: малые дозы алкоголя также вредны; минимальное употребление алкоголя, не относящееся к злоупотреблению, предсказывает повторную госпитализацию в течение 1-летнего проспективного наблюдения. Таким образом, шизофрения и алкоголь имеют перекрестные нарушения социального функционирования, одним из которых является увеличение агрессии. Это делает необходимым изучение влияния алкоголя на пациентов с шизофренией на всех этапах, в том числе на доклиническом. Дисфункция социальных и исполнительских когниций, а также большая чувствительность таких пациентов к алкоголю предъявляет дополнительные требования к инструментам скрининга. Необходимы новые подходы, такие как «оценка риска вреда от употребления алкоголя» (шкала ASSIST). Это позволит рассматривать влияние алкоголя на всех стадиях потребления, в том числе и на доклинической и сделает возможным выявление пациентов с агрессией на более ранних этапах, расширит представление о механизмах дезадаптации как в фазе обострения, так и при формировании негативных симптомов.

Нарушения пищевого поведения являются значительной и важной медико-социальной проблемой. Это обусловлено тем, что большая часть пациентов скрывает свое состояние и, как следствие, чаще попадает в стационары соматического профиля с соответствующими жалобами, а их истинное психическое состояние остается для лечащего врача неизвестным [Ю. Б. Барыльник и др., 2016]. Поэтому лишь малая часть от общего числа лиц с нарушением пищевого поведения наблюдается врачами-психиатрами [Ю. Б. Барыльник и др., 2018; M. Misra et al., 2007]. Ведущее место из группы расстройств пищевого поведения занимает нервная анорексия [Ю. Б. Барыльник и др., 2016]. Так, среди нозологий психиатрического профиля смертность при нервной анорексии является самой высокой и составляет 5-6%, в большинстве случаев обусловлена суицидом и кардиальной патологией. Согласно другим литературным источникам, летальность может достигать 17% [Л. И. Захарова, 2019; А. Е. Бобров, 2015]. Актуальность проблемы нервной анорексии высока в связи с увеличением ее распространенности в последние десятилетия (составляет 1,2% среди женщин и 0,29% среди мужчин в популяции) [Л. И. Захарова, 2019]. Несмотря на то, что изучению нервной анорексии принадлежит большое количество научных исследований в мире, взгляды на нозологическую природу данного расстройства до настоящего времени не отличаются определенностью и единством. Принадлежность нервной анорексии к расстройствам шизофренического спектра является давним предметом изучения в психиатрии. Так, Eugen Bleuler описал синдром анорексии в рамках шизофрении еще в начале XIX века, но до сих пор остается неизученным вопрос своеобразия (специфичности) синдрома анорексии в клинической картине психических и поведенческих расстройств [Y. Kouidrat et al., 2014]. Отсутствие единого взгляда на нозологическую природу нервной анорексии приводит к возникновению барьеров на пути к лечению среди лиц с расстройствами пищевого поведения, способствует стигматизации и снижению самооценки таких пациентов [J. P. Roehrig, C. P. McLean, 2010]. Таким образом, определение нозологической принадлежности синдрома анорексии при нарушениях пищевого поведения и расстройствах шизофренического спектра поможет не только усовершенствовать стратегии раннего вмешательства, но и выставить правильный клинический диагноз, что будет способствовать оказанию квалифицированной лечебно-реабилитационной помощи, позволит осуществить своевременную профилактику тяжелых осложнений нарушений пищевого поведения и нацелить пациентов на лечение основного заболевания, улучшив комплаентность.

Злоупотребление опиоидами является актуальным вопросом для нашей страны и стран соседей. Это связано с тем, что немедицинское потребление опиоидных агонистов сопровождается большим количеством проблем как для потребителя, так и для общества. Эти проблемы можно условно разделить на медицинские и социальные. К медицинским относятся: прямая летальность, формирование синдрома зависимости, повышенный риск заражения гемоконтактными инфекциями (вирусные гепатиты, ВИЧ), повышенная вероятность возникновения других заболеваний, связанных с путем введения наркотика (тромбофлебиты, инфекционные эндокардиты), заболевания, связанные со снижением иммунитета (туберкулез и т. д.). Социальными можно назвать проблемы, не имеющие прямого отношения к медицинским последствиям употребления. К ним относятся повышенная криминальная активность (непосредственно сам оборот наркотиков, а также корыстные преступления с целью получения средств на покупку наркотиков), нарушения в семейном и общественном взаимодействии. Все эти явления приводят к значительным финансовым затратам различных государственных и негосударственных организаций.

Традиционный подход к лечению давно зарекомендовал себя как доказано эффективный и приносящий положительные результаты в виде уменьшения частоты потребления наркотиков, улучшения в трудоустройстве и уменьшении количества совершенных правонарушений. Однако общей проблемой стационарной детоксиксификации и реабилитации является высокий уровень досрочного окончания лечения. Так, в течение первых двух недель от лечения отказывается около 25% пациентов, а после 3 месяцев – 40% пациентов.

От описанных выше методов лечения опиоидной зависимости значительно отличается метод заместительной терапии, главное отличие которого заключается в отсутствии требования к наркопотребителю полностью прекратить употребление психоактивных веществ, а также необходимости пережить синдром отмены, связанный с отказом от наркотиков.

Метадон – один из первых синтетических опиоидов (второй после меперидина) был синтезирован в Германии в 1944 году в процессе поиска анальгетиков, не обладающих наркогенными свойствами. По химической структуре метадон относится к производным дифенилгептана и является полным агонистом опиоидных рецепторов. Метадон обладает выраженной агонистической активностью в отношении μ-рецепторов и имеет практически идентичный с морфином фармакологический профиль. Однако снотворное действие метадона выражено слабее, чем у героина и морфина.

Метадон является первым препаратом, который начал использоваться в заместительной терапии синдрома зависимости от опиоидов (V. Dole и М. Nyswander 1964 г. США). Такой выбор был обусловлен рядом уникальных свойств метадона. К ним относятся: высокая биодоступность (до 90%) при пероральном приеме, что позволяет избежать инъекций и замедленная элиминация (время полувыведения метадона составляет 14 – 30 ч, а при систематическом употреблении в среднем – 22 ч). В то же время период полувыведения для морфина колеблется около 1,9 ч, а для героина – 30 мин. Это дает возможность назначать метадон один раз в сутки. Важно отметить, что при пероральном приеме метадон практически не оказывает эйфоризирующего эффекта.

Эффективность проведения заместительной опиоидной терапии была подтверждена многочисленными исследованиями и на данный момент не вызывает сомнений у специалистов по лечению зависимостей.

За время реализации заместительная терапия метадоном показала себя как экономически эффективный метод лечения зависимости от опиоидов, т. к. каждый доллар США, вложенный в данный вид лечения позволяет экономить до 10-11 долларов.

Эффект включает в себя снижение распространенности гемоконтактных инфекций и ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, уменьшение криминальной активности и снижение уровня безработицы. На наш взгляд, важно также отметить, что при участии в заместительной терапии метадоном кроме экономических показателей улучшается и уровень качества жизни людей, страдающих синдромом зависимости от опиоидов. Это было показано в многочисленных исследованиях как в нашей стране, так и в других странах, где реализуется заместительная терапия опиоидной зависимости.

Кроме метадона в других странах для заместительной терапии используются бупренорфин, кодеин/дегидрокодеин, медленно высвобождающийся морфин, диаморфин и другие препараты. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки для различных групп пациентов, однако в большинстве исследований существенных различий в эффективности (как в положительную, так и в отрицательную стороны) по сравнению с метадоном найдено не было.

Большое количество публикаций подтверждает, что использование заместительной терапии метадоном связано с повышением приверженности пациентов к лечению других, имеющихся у них заболеваний, снижением употребления ими уличных опиоидов, снижением тяги к употреблению психоактивных веществ, а также улучшением их социального функционирования. Хорошо задокументировано и снижение частоты употребления других наркотиков среди пациентов заместительной терапии метадоном. Кроме того, значительная часть исследований показывает взаимосвязь между удержанием пациентов в программе заместительной терапии и различными другими положительными жизненными изменениями, напрямую не связанными с употреблением опиоидов. Существенным явлением, которое может указывать на необходимость максимального удержания в программах ЗТМ, является не только снижение смертности у пациентов ЗТМ по сравнению с потребителями уличных наркотиков, но и рост смертности в случаях исключения или раннего отказа от ЗТМ.

Таким образом, низкое удержание потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в программах заместительной терапии требует выявления людей с повышенным риском ухода от лечения. Изучение факторов, представленных в работе далее (глава «Обзор литературы»), оказывающих влияние на удержание в программе может способствовать лучшим результатам лечения и социальной адаптации наркопотребителей.

Шизофрения обычно начинается в позднем подростковом, юношеском и раннем зрелом возрасте и в типичном случае представляет собой хроническое психическое расстройство с дезинтеграцией мыслительной сферы, эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями. Шизофрения является общественно значимой проблемой в виду обусловленной ею инвалидности лиц молодого возраста и высокой стоимостью медицинского обслуживания и лечения. Поэтому в ряде программных документов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) шизофрения обозначена как проблема, нуждающаяся в активном углублении знаний.

В настоящее время диагностика шизофрении всецело опирается на клинико-психопатологический метод. Ни один из потенциальных биомаркеров по результатам лабораторных и аппаратных методов исследования шизофрении не доказал специфичности в отношении этого заболевания и на этом основании не применяется в практической медицине. Последнее обстоятельство стало оцениваться как «характерная проблема психиатрии», области медицины с «традиционной разобщенностью» научных разработок и клинической практики. Применение только клинического метода в практической работе врача находится в сильной зависимости от субъективных факторов и условий оказания помощи.

Причинность отсутствия прогресса в применении объективных методов в психиатрии может быть обусловлена ошибочностью общей методологии поиска биомаркеров шизофрении в общем, глобальном плане. Современный подход опирается на идею разделения потенциальных биомаркеров шизофрении на маркеры отдельных признаков: предрасположенности, высокого риска психоза, отдельных симптомов, активности болезненного процесса, течения, исхода, эффективности терапевтических и реабилитационных мероприятий и способов их внедрения в клиническую практику, что гораздо более перспективно с точки зрения гетерогенности данной патологии. Поиск биомаркеров отдельных признаков шизофрении является важнейшей задачей современной психиатрии.

Одним из перспективных направлений поиска биомаркеров отдельных признаков шизофрении является изучение тонкой моторики глаз. Теоретической предпосылкой для исследования тонкой моторики глаз при шизофрении является включенность областей головного мозга, участвующих в системе контроля тонкой моторики в патогенезе шизофрении. При этом локализация нейрофизиологических нарушений при шизофрении перекрывает практически все уровни контроля движения глаз.

Методологическая проблема психофизиологических исследований напрямую связана с теоретическими моделями шизофрении. Прежние исследования

тонкой моторики глаз были выполнены на категориальной модели, сильно ограничивающей перспективы получения новых научных данных. Способствовать лучшему пониманию и поиску биомаркеров, в виду гетерогенности заболевания, могут современные модели шизофрении: дименсиональная и стадийная. Актуальность исследования обусловлена современной тенденцией изучения шизофрении на дименсиональной модели, доказавшей свою эффективность в качестве инструментария, максимально соответствующего биологической природе заболевания. Потребность методологически обратиться к данной модели основывается на операциональном подходе, теоретически оперирующем квантифицированными критериями, отвечающими требованиям математического моделирования клинических данных. Стадийная модель шизофрении предусматривает наличие определенных фаз (стадий) в течение шизофренического процесса: преморбидной, продромальной (фазы высокого риска развития психоза), острого психоза и хронического заболевания. В рамках стадийной модели шизофрении особое значение приобретает продромальная стадия или стадия, когда присутствует синдром высокого риска первого психоза. Выявление биомаркеров данной фазы позволит проводить раннюю диагностику и лечение психоза, что предотвратит развитие последующих более тяжелых, инвалидизирующих стадий заболевания.

Возможность реализации исследования обусловлена так же появлением более современных и точных инструментальных методов регистрации тонкой моторики глаз (видеонистагмограф), основанных на принципе видеотелеметрии движений глазного яблока с последующим компьютерным анализом и получением результатов в графической форме. Кроме того, на сегодняшний день отсутствуют обоснования клинического значения параметров тонкой моторики глаз при шизофрении, методов выявления лиц с синдромом риска первого психоза с использованием видеонистагмографии и подходов к медицинской реабилитации пациентов с шизофренией на основе данного метода.

Практическая значимость исследования заключается в разработке методик клинической оценки пациентов с шизофренией с помощью видеонистагмографии, доклинической диагностике, разработке методов медицинской реабилитации с использованием тренировки тонкой моторики глаз.

Актуальность проблемы обусловлена высокой распространенностью отклоняющегося (девиантного) пищевого поведения, широким спектром биопсихосоциальных факторов риска. Этим нарушениям подвержены прежде всего девушки-подростки и молодые женщины (доля женщин по отношению к мужчинам определяется как 10:1–20:1.

Эпидемиологические исследования в различных странах мира свидетельствуют, что в среднем 6% женского населения молодого возраста в развитых странах единовременно имеет признаки клинически значимых проявлений нарушений пищевого поведения.

С известными оговорками, экстраполяция этих данных на белорусскую популяцию свидетельствует о том, что не менее 60 000 девушек и молодых женщин может страдать от последствий, связанных с дезадаптивным вмешательством в пищевое поведение. Дестабилизация механизмов поддержания энергетического гомеостаза организма посредством целенаправленного необоснованного вмешательства в пищевое поведение определяет повышенные риски для здоровья со стороны прежде всего соматического и психического его компонентов.

Проблемы бесплодия и акушерские осложнения, полиорганная недостаточность, чрезвычайно высокая смертность (до 20%), обусловленная суицидальным риском или соматической декомпенсацией, часто сопутствующие расстройства настроения и зависимость от психоактивных веществ, тяжелая социальная дисфункция – далеко не полный перечень причин, определяющих необходимость внимания к этой когорте лиц. Именно дезадаптивное пищевое поведение (в континууме от ограничительных тенденций до булимических проявлений и компульсивного переедания) во многом определяет известные соматические последствия избыточной массы тела и ожирения.

На протяжении последних 20–30 лет в мировой практике произошли существенные изменения в понимании проблемы НПП как с учетом трактовки их феноменологических проявлений, роли клинико-биологических механизмов в развитии расстройств, так и в плане разработки подходов к диагностике и лечению. Профилактическая направленность вмешательств, наличие преемственной системы оказания специализированной помощи со средней продолжительностью от 2 до 5 лет определяют на сегодняшний день лишь относительную успешность (в 50%–75%) лечебных мероприятий согласно проспективным наблюдениям.

Отсутствие исследований по проблеме девиантного пищевого поведения в Республике Беларусь, неопределенность в отношении распространенности доклинических форм НПП, неразрешенность ряда проблем клинико-психопатологической трактовки состояний, необходимость изучения роли генетических факторов в фенотипической реализации болезненных проявлений НПП, значимость исследований общебиологических механизмов развития соматической дисфункции с целью определения надежных маркеров тяжести состояния и разработки стратегии по ее преодолению определили необходимость исследований в этом направлении.

В соответствии с данными ВОЗ Республика Беларусь занимает одно из ведущих мест в мире по количеству врачей: 49 на 10 000 населения, опережая Великобританию, Германию, Италию, США, Францию, Японию. В настоящее время в республике трудится более 46 900 докторов. При этом уровень удовлетворенности населения оказываемыми медицинскими услугами невысок.

По данным ВОЗ продолжительность жизни врачей во всём мире на 15-20 лет меньше средней продолжительности жизни. Существующая статистика демонстрирует высокий уровень психического дисстреса в среде работающих врачей (32%). На этом фоне закономерным выглядят высокие показатели атарактического приёма психоактивных веществ среди врачей (57.3±5.3 %), невротизации (44.0±5.3 %), наличие синдрома эмоционального выгорания разной степени тяжести (51,3±5,3 %). Последствиями подобных расстройств являются нарушения трудовой дисциплины, переход на другую работу, ухудшение здоровья.

Состояние здоровья врачей не может не отражаться на качестве их работы и, вероятно, является одной из причин снижения профессиональной продуктивности. Министерством здравоохранения Республики Беларусь декларируется система оказания помощи, в основе которой лежит профилактическая направленность. Врачи, перед которыми ставят задачи профилактического подхода к оказанию помощи на практике не в состоянии реализовать этот принцип на самих себе. Одним из аспектов проблемы психического благополучия, качества жизни и профессиональной эффективности врачей является пребывание в условиях хронического социально обусловленного десинхроноза.

В разных странах доля людей, в том числе и врачей, занятых на ночной работе составляет от 10 до 20 %. При этом вопросы влияния на состояние здоровья десинхроноза, сформированного в результате работы в ночные смены остаются малоизученными. Ночное бодрствование или частые ночные пробуждения не компенсируются ни дополнительным сном в другое время суток, ни усиленным питанием, ни лекарственными средствами. Лишение сна в равной степени как и его избыток или инверсия фаз оказывают негативное влияние на состояние здоровья человека, являясь, вероятно, причиной субклинической тревоги, маскированной депрессивной симптоматики, подавленной агрессии.

Ожидаемый отсроченный характер проблем со здоровьем при внешней адаптации к ночным дежурствам и отказе от обращения за помощью, отсутствие данных о росте числа профессиональных ошибок, снижении мотивации к работе, о проблемах в семье, о качестве жизни, а также большой процент вовлечённых в ночную работу врачей делает проблему социально значимой.

Нежелательные эмоциональные состояния при длительном персистировании порождают функциональные, а позже и органические расстройства, то есть являются одним из ключевых факторов формирования психосоматических заболеваний. До настоящего времени исследования влияния на состояние здоровья десинхроноза, сформированного в результате работы в ночные смены, посвящены, главным образом, соматическим нарушениям, оставляя практически без внимания столь существенный компонент здоровья, как психическое благополучие и качество жизни.

Известно, что психические расстройства шизофренического спектра, как правило, начинаются в подростковом возрасте, развиваются в ранней юности, являются хроническими, приводят к ранней инвалидизации и ложатся огромным финансовым бременем на систему здравоохранения. По данным ВОЗ: 45 миллионов человек во всем мире или 0,8% населения планеты страдают шизофренией; число новых случаев в год составляет 4,5 миллиона.

Заболеваемость шизофренией составляет 15 на 100 тысяч населения в год и относительно одинакова в мире. Количество больных этим расстройством в период с 1985г. по 2000г. увеличилось на 30%, соответственно росту населения планеты. На начальных этапах шизофренического процесса выделяют преморбидную, продромальную стадии и первый эпизод болезни.

На современном этапе развития клинической и социальной психиатрии чрезвычайно важным представляется изучение различных аспектов первого психотического эпизода. Известно, что начало шизофрении не совпадает с первой госпитализацией и даже с появлением первых психотических симптомов. Но и даже, когда обнаружен психоз эффективное лечение не всегда начинается вовремя. К середине 80-х годов XX века в ряде исследований, было продемонстрировано влияние длительности периода между началом психоза и началом антипсихотического лечения на течение и прогноз при шизофрении. Более раннее начало проведения биологической терапии и психосоциальных мероприятий позволяет рассчитывать на более благоприятный прогноз. Ранняя диагностика шизофрении увеличивает шансы на раннее вмешательство и, возможно, уменьшает тем самым риск неблагоприятного развития болезни и возникновения нарушений социальной адаптации у больных.

Современная нейробиологическая модель развития шизофрении рассматривает данное заболевание, как патологию когнитивного функционирования, и именно нейрокогнитивные расстройства являются ядерной структурой заболевания. Высокая частота и выраженность наблюдаемых когнитивных нарушений дали основание для выделения их в качестве «третьей ключевой группы симптомов» шизофрении наряду с негативными и позитивными расстройствами.

По мнению многих специалистов у 94% больных шизофренией в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный дефицит. При этом наиболее выра-женными являются нарушения внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительских функций. Перспективным является раннее нейрокогнитивное обследование пациентов, особенно, при первом эпизоде заболевания, так как результаты обследования будут способствовать выбору правильной лечебно-реабилитационной стратегии и характеру психосоциального вмешательства.

Обсуждение результатов обследования с пациентом и его родственниками поможет в постановке реалистичных целей и установлении партнерских взаимоотношений. Становятся актуальными исследования, направленные на более дифференцированную оценку нейрокогнитивных нарушений в зависимости от диагностической категории, типов течения, которые выявляют когнитивную гетерогенность при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра.

Важность данной проблемы подчеркивает также тот факт, что нарушения определенных базовых когнитивных функций коррелируют с социальным функционированием, определяя тем самым социальные исходы заболевания, как на начальных, так и на отдаленных этапах заболевания. При этом когнитивные нарушения в значительно большей мере, чем позитивные симптомы, определяют снижение уровня социальной адаптации больных и фактически являются ведущими клиническими параметрами, прогнозирующими инвалидизацию пациентов, так как отражают выполнение больными шизофренией повседневных бытовых действий, социальных, профессиональных обязанностей и уровень самостоятельности жизни в обществе.

Таким образом, научные исследования и клиническая значимость первого психотического эпизода шизофренического спектра являются весьма актуальными и перспективными.

Шизофрения является распространенным психическим заболеванием, начинающимся в молодом возрасте, часто приводящим к инвалидности и крайне неблагоприятным экономическим последствиям. Шизофрения имеет наибольший удельный вес среди других нозологических форм в структуре госпитализированной заболеваемости пациентов с расстройствами психики и поведения: более 50% всех коек, предназначенных для психически больных. Оценки, основанные только на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно дорогой «стоимости» шизофрении. Экономическое бремя шизофрении в развитых странах составляет около 2% всех расходов здравоохранения. Так, в Великобритании на лечение больных шизофренией расходуется 1,6% всего бюджета, выделяемого на здравоохранение.

В Российской Федерации с учетом того, что связанные с психическими заболеваниями государственные расходы составляют 1,4% внутреннего валового продукта (ВВП), а больные шизофренией около 16% среди всех психически больных, экономический ущерб от данного заболевания составляет не менее 0,25% ВВП.

Шизофрения характеризуется клинико-биологической гетерогенностью и неравномерностью затрат в различных группах пациентов. В начале прошлого века шизофрения рассматривалась в качестве хронического заболевания с минимальными шансами на выздоровление. Однако представления об этой болезни, как о непрерывно развивающемся процессе, неизбежно завершающемся деменцией, в настоящее время признано несостоятельным. Исследования показывают, что только 10 % больных «обеспечивают» значительную часть тяжелых экономических и моральных потерь, связанных с болезнью в целом. Если экономические издержки вследствие шизофрении в целом составляют от 1,6 до 2,6% общих затрат на здравоохранение в развитых странах, эти 10% больных «без улучшения состояния» обеспечивают 80% затрат. Две третьих прямых затрат в связи с шизофренией идет на содержание больниц и учреждений медико-социального профиля. В значительной степени прямые затраты в связи с шизофренией обусловлены повторными госпитализациями в стационары.

К настоящему времени существование особой группы больных с частыми госпитализациями, для которых оказываемая психиатрическая помощь неэффективна или недостаточна, является общепризнанным. Имеет место парадоксальная ситуация: «ресурсы больниц направлены на тех, кому используемые методы лечения не помогают или помогают в недостаточной степени» По одним оценкам регоспитализации составляют около 20 % от числа всех стационированных за год, но с учетом повторных поступлений на их лечение уходит 38,3 % от всех койко-дней, используемых для лечения больных шизофренией. Стоимость стационарного лечения одного больного с частыми госпитализациями более чем в два раза выше средних затрат на одного больного. Согласно другим данным, повторные госпитализации больных шизофренией составляют от 60% до 88%. Вместе с тем, попытки изучения такой группы больных носят фрагментарный характер, результаты работ трудно сопоставимы из-за отсутствия достаточно четкого и общепринятого понятия частой госпитализации, разных диагностических подходов и различия применяемых методов исследования. Переход к рыночной экономике в современных условиях жесткого дефицита финансовых средств, отпускаемых на здравоохранение, диктует необходимость разработки и использования ресурсосберегающих технологий в организации лечения больных шизофренией.

На данное время, как в иностранной, так и в отечественной литературе констатируется острый дефицит исследований за пределами изучения «действенности» лечения, проводимой по стандартам клинических испытаний лекарств. Более того, решения о закупках, использовании и месте в структуре оказания помощи лекарственных препаратов необоснованно решаются на основании данных об «эффективность терапии» в смысле «действенности» отдельных препаратов. Основным источником научных знаний об эффективности и безопасности лекарственных средств, необходимых для практических целей, являются клинические испытания лекарств. Однако условия их проведения существенно отличаются от реальной клинической практики, а выбором пациентов - от реальных пациентов. В рандомизированных клинических испытаниях применение лекарственных средств обычно оценивается по определенному показанию, не учитывается влияние лечения сопутствующих заболеваний и лекарственного взаимодействия; для них проводится строгий отбор больных по параметрам «включения/исключения», не участвуют дети, беременные женщины и пожилые пациенты.

Из-за относительно небольшого количества включенных больных (редко превышает 1000) и малой продолжительности лечения, невозможно в полной мере оценить профиль безопасности лекарственных средств (редкие, необычные, отсроченные во времени неблагоприятные реакции). Кроме того, ограниченный период наблюдения (обычно не более 1 года) не позволяет изучить и оценить отдаленные экономические и социальные последствия применения лекарственных средств. Поэтому «действенность» препарата не эквивалентна «результатам» лечения. Получить недостающие сведения об эффективности и безопасности медицинских технологий помогает проведение клинических исследований с оценкой экономической эффективности лечения и пользы. В совокупности эти методы называют фармакоэпидемиологическими. Этот подход основан на анализе соотношения между экспозицией лекарственного средства и результатами (клиническими, экономическими, основанными на оценке качества жизни), которые возникают в популяции при его приеме позволяет оценить терапевтическую эффективностью лекарственного средства ретроспективно, что семантически максимально приближает его к концепту «результат» лечения.

Изучение результата/исхода с фармакоэпидемиологических позиций предполагает исследования в контексте единства психического и соматического, индивидуальной чувствительности, биологической реактивности, целостности и системности мозговых функций и адаптационных физиологических и гомеостатических процессов. Актуальность изучаемой тематики обусловлена исторической необходимостью противодействия наблюдаемой в психиатрии медикализации. «Медикализация» означает навязывание назначения лекарств вне контекста клинической формы, стадии и исхода болезни только на основании диагноза.

Медикализация – это глобальная проблема, возникшая в результате жесткой маркетинговой политики фармацевтической индустрии, влияющей на общественное мнение и органы здравоохранения. Инструментом медикализации является распространение результатов РКИ с помощью спонсируемых фармацевтическими компаниями образовательных семинаров, симпозиумов и конгрессов. Результатом медикализации является убежденность в том, что любые проблемы в медицине и здравоохранении могут быть решены через непрерывный прием лекарственных препаратов.

Лечение больных шизофренией в стационарных условиях реализуется в Республике Беларусь (РБ) в форме лекарственной терапии. При этом в стране изысканы материальные ресурсы для оснащения психиатрических стационаров большинством известных лекарственных средств, применяемых для лечения шизофрении в мире. За последние годы значительно сократились сроки между появлением новых лекарственных препаратов и их регистрацией в РБ. Иные виды лечения в РБ фактически не проводятся. Эпизодически реализуются отдельные немедикаментозные вмешательства в рамках подготовки кандидатских диссертаций или научно-исследовательских проектов. В ряде развитых стран реализуется большое количество немедикаментозных видов терапии шизофрении в рамках биопсихосоциального подхода. Эти методы направлены не на уменьшение степени выраженности симптомов, а на стратегии выживания с болезнью. Отсутствие этих методов в Республике Беларусь обычно связывают с недостатком экономических ресурсов и характеризуют их как желательную, но пока невыполнимую цель. Вместе с тем, ясные и научно обоснованные критерии эффективности лекарственной терапии шизофрении в нашей стране отсутствуют.

Очевиден дефицит данных о биологических детерминантах различных результатов лечения (не считая данных о некоторых морфометрических показателях строения головного мозга). Нехватка данных о биологических детерминантах различных результатов лечения тем более очевидна, так как речь идет о болезни, прежде и многими сейчас называемой «эндогенной», тот есть обусловленной, прежде всего, биологическими факторами.

Шизофрения значительно нарушает качество жизни пациентов, что связано с позитивными и негативными симптомами заболевания, частыми госпитализациями, утратой трудоспособности, социальных связей, прежнего социального статуса, а также утратой ряда навыков, необходимых для успешного функционирования в обществе.

Не менее тяжелы и психологические последствия заболевания: снижение самооценки и уверенности в себе, депрессия, тревога, связанная с неизвестностью относительно причин своего состояния и прогноза, страх стигматизации.

Семьи пациентов, страдающих шизофренией, также испытывают ряд проблем, связанных с этим заболеванием: неадекватное поведение пациента во время обострения, изменения личности, связанные с негативными симптомами (утрата побуждений и активности, эмоциональная холодность, отгороженность), финансовые трудности. Кроме того, у родственников пациентов возникают психологические проблемы, связанные с чувством бессилия и безнадежности, чувством вины, утраты, тревогой, негативным отношением к больному. Все это в значительной степени нарушает качество жизни семьи, а напряженная эмоциональная атмосфера и неправильное поведение членов семьи по отношению к пациентам зачастую является причиной новых обострений.

Для решения данных проблем необходима психосоциальная работа с пациентами, страдающими шизофренией, и членами их семей. Одним из видов такой работы является психообразование, которые, согласно данным литературы является эффективным в отношении ряда социально-психологических и клинических показателей. Однако, данные исследований относительно эффекта психообразовательных программ часто противоречивы, а авторы метаанализов и обзоров сообщают о том, что вопрос об их эффективности на сегодняшний день остается открытым и необходимы дополнительные исследования. В отечественной психиатрической практике психообразование является совершенно новым видом помощи, имеется лишь два сообщения в литературе о применении этого вмешательства.

Исследований, касающихся эффективности психообразовательных программ для пациентов, страдающих шизофренией, и их родственников, в нашей стране не проводилось.

На протяжении последних лет шизофрения остается самым неопределенным и, вместе с тем, наиболее часто диагностируемым психическим заболеванием, независимо от популяции и применяемых диагностических систем. Распространенность шизофрении в мире оценивается в пределах 0,8-1%, а заболеваемость составляет 15 на 100 000 населения, заболевание поражает, как правило, людей молодого возраста.

По данным ВОЗ шизофрения входит в десятку ведущих причин инвалидности, ее называют «наихудшим заболеванием, поражающим человека». Один из критериев шизофрении - ухудшение социального функционирования (DSM-IV) - является наиболее значимым последствием данного расстройства. Согласно современным представлениям, область реального функционирования больных шизофренией лимитируется прежде всего дефицитом базовых и социальных когнитивных функций, в особенности нарушением эмоционального восприятия (т.е. способности к корректному распознаванию выражений лиц и интонаций речи).

Дефицит социального функционирования отмечается на протяжении всего заболевания: во время «первого эпизода», продолжается, несмотря на антипсихотическую терапию, и особенно ярко выражен в исходе болезни. Снижение социального функционирования зачастую очевидно перед развитием психоза как доклинический феномен и выражено у лиц, один из родителей которых страдает от шизофрении, и, таким образом, может являться косвенным эндофенотипическим признаком данного расстройства. В дополнение к вышеперечисленному, ухудшение социального функционирования вносит свой вклад в развитие обострений заболевания.

В настоящее время исследование социального функционирования представляет собой одно из наиболее важных направлений в исследовании шизофрении, поскольку позволяет также предполагать, какие из видов помощи данным пациентам (психотерапевтическая, фармакологическая) могут быть наиболее эффективны для улучшения отдаленного прогноза болезни. Несмотря на многочисленные исследования в течение последнего века, остается невыясненным вопрос о механизмах развития данных симптомов у пациентов с шизофренией.

Имеющиеся на сегодняшний день данные демонстрируют очевидную роль наследственных факторов. Однако, попытки обнаружения генов, напрямую связанными с психотическими расстройствами (подход «прямого главного эффекта»), не дают обнадеживающих результатов. Вероятно, что для развития болезни необходимо дополнительное присутствие негенетических (внешних, средовых) воздействий. Кроме того, о важной роли внешних воздействий свидетельствует и то обстоятельство, что для однояйцевого близнеца больного шизофренией, несмотря на их генетическую идентичность, вероятность развития болезни составляет не 100%, а всего лишь около 50%.

Очевидно сдерживание высокой наследуемости данного расстройства, что подчеркивает важность средовых влияний и синергизм генетических и средовых факторов в развитии психотических симптомов. Т.о., изучение потенцирующих и сдерживающих взаимодействий генов и внешних факторов в развитии когнитивного и эмоционального дефицитов при шизофрении является важнейшей научно-практической задачей.

Алкогольная зависимость одна из главных текущих угроз здоровью и безопасности людей не только на постсоветстком пространстве, но и в большинстве стран Запада. В конце 20 века описан феномен, называемый «тенденцией века» (secular trends). На протяжении ХХ века с каждым десятилетием усиливается тенденция к понижению возраста начала алкоголизма и к увеличению риска алкоголизма когда-либо в жизни. Для мужчин 1938 года рождения риск определили, как 8,9%; а для мужчин 1953 года рождения – 20,3%. Феномен проявляется в увеличении потребления алкоголя и терпимого отношения к тяжелому пьянству.

При определении степени риска развития зависимости от алкоголя необходимо учитывать подушевное потребление алкоголя, установившееся отношение к его потреблению, а в среде подростков психологическое давление референтной группы. Текущие статистические данные указывают, что 20-30 % всех госпитализаций и затрат здравоохранения могут быть отнесены к проблемам злоупотребления алкоголем. Также быстрое увеличение употребления алкоголя на душу населения, которое, неуклонно растет, приводит к снижению периода трудоспособности, особенно в странах с высокими показателями потребления спиртного. Губительные последствия для здоровья наступают посредством трех механизмов – через интоксикацию, алкогольную зависимость и в виде прямых биологических последствий, как острых, так и хронических, включая психические заболевания.

Чтобы разработать более эффективную политику по уменьшению потребления спиртного в популяции, важно получить дальнейшую возможность проникновения в суть патогенетических механизмов. Врачи слишком часто не в состоянии обнаружить степень выраженности алкогольных проблем, несмотря на широкую доступность специально разработанных анкетных опросов и лабораторных исследований. Широко признана потребность не только в объективных методах выявления злоупотребления алкоголем в ранней фазе формирования зависимости, но и в изучении их качественных характеристик. Установлено, что употребление спиртных напитков в возрасте до 20 лет приводит к алкоголизму почти в 80% случаев. Индивидуальный риск вредного воздействия алкоголя определяется не только интенсивностью воздействия, но и степенью восприимчивости (уязвимости).

Актуальность проблемы побудила Совет Министров Республики Беларусь своим постановлением от 27 апреля 2006 г. № 556 утвердить Государственную программу национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2006-2010 годы. Одним из приоритетных направлений этой программы является разработка системы эффективных профилактических мероприятий по предупреждению пьянства и алкоголизма.

В настоящее время существует возможность использования многих биологических и психо-социальных показателей для прогнозирования возможности формирования синдрома зависимости и аддиктивной болезни: 1. Изучение генов, формирующих предрасположенность к аддиктивным заболеваниям. 2. Оценка особенностей нейрохимического и нейрофизиологического паттернов индивида, свидетельствующих о возможности формирования аддиктивной болезни; наличие морфологических и функциональных нарушений ЦНС, обусловленных пре-, пери- и постнатальной патологией. 3. Характерологические и личностные особенности индивида, изучение его поведения, включая и патологические формы (девиантное, делинквентное и пр.); этот блок прогностической информации тесно связан с показателями нейрофизиологического паттерна. Риск формирования аддиктивной патологии оценивается посредством сравнения количественных параметров вышеперечисленных факторов. Общий вклад каждого в формирование зависимости от ПАВ остается малоизученным, а это важно учитывать при разработке реабилитационных мероприятий.

Идеология реабилитологии базируется на парадигме единства биологической, социальной и духовной сущности человека, изменяющегося в результате заболевания и способного к восстановлению при комплексной реализации медико-социальных технологий и программ реабилитации. Для высокоэффективного применения реабилитационных мероприятий желательно учитывать оценку реабилитационного потенциала (РП), что в последующем позволит дифференцированно подходить к выбору соответствующих мероприятий. РП объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности и уровень личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больных. В практическом отношении - это терапевтическая и медико-социальная перспектива. Зависимости от ПАВ, рассматриваются сегодня в рамках общего адаптационного синдрома, концепции аддиктивного поведения и стратегий преодоления стресса. Специалисты многих отраслей психологии вовлечены в разработку проблем психологии совладающего поведения (копинг) как междисциплинарной области, изучающей явления регуляции и саморегуляции поведения субъекта, личностное развитие, благополучие, здоровье, ресурсы и продуктивность человека.

Адаптивность и дезадаптивность следует рассматривать не только с позиций теории стресса, но и с позиций изучения возможностей и навыков преодоления жизненных трудностей. Одним из ключевых механизмов формирования зависимости от ПАВ является уход от реальности в ситуациях жизненных трудностей, из-за отсутствия адекватных навыков их преодоления. В последние годы резко возрос интерес исследователей к социальному (в том числе интерперсональному) контексту проблемы алкоголизма. В профилактике этого заболевания, лечении и реабилитации больных важнейшую роль играют социально-поддерживающие сети, к которым относятся семья, друзья, так называемые значимые другие (коллеги, руководители по работе, родственники и т.д.), терапевтические сообщества, группы само- и взаимопомощи. Не будет преувеличением сказать, что их развитие в современном обществе начинает играть ведущую роль в решении проблемы зависимости в целом. Отсутствие социальной поддержки или её низкая эффективность являются фактором риска развития алкоголизма и наркомании, способствуют рецидивам болезни, негативно влияют на продолжительность ремиссий и исход лечения. Несмотря на то, что роль социально-поддерживающих систем в профилактике и преодолении алкоголизма очевидна, неясны конкретные механизмы влияния данного феномена на процесс выздоровления. Представляется целесообразным изучение влияния различных видов социальной поддержки на формирование мотивации к изменению жизненного стиля у больных с алкогольной зависимостью, на ситуацию «вхождения в лечение», создание прочного поддерживающего психотерапевтического альянса между врачом и пациентом. Однако социальная поддержка не всегда вызывает субъективную удовлетворённость реципиента. Это зависит от способности человека воспринимать поддержку. Восприятие социальной поддержки определяется как различие между самооценкой реципиента и оценкой другими, получаемой им помощи. Особенно важна удовлетворённость и уверенность личности в том, что ощущаемая ею нехватка понимания, информации, обратной связи и других ресурсов, необходимых для развития и выздоровления, будет восполнена.

Одним из факторов, способствующих формированию зависимого поведения, является неадаптивность копинг-стратегий (поведения, направленного на преодоление жизненных трудностей). Адаптивным представляется копинг-поведение, направленное на активное разрешение проблем, а неадаптивные копинг-стратегии означают отказ от решения проблем, бегство, уход от реальности (что часто наблюдается при алкогольной зависимости. В рамках совладающего поведения рассматривается факторная модель алкогольных срывов. 1. Факторы, которые увеличивают побуждение пить. 2. Факторы уменьшающие понимание опасности. 3. Факторы, принижающие значимость формирования зависимости. При проблемах зависимых форм поведения очень важным является изучение стратегий совладающего поведения у пациентов, для последующей коррекции и обучения навыкам более адаптивных стратегий. Важным блоком факторов, влияющих на раннюю алкоголизацию, являются психологические факторы. Многих из них нашли отражение в исследовательских работах. Однако, есть особенности психологического статуса, являющиеся предикторами ранней алкоголизации, во многом связанные с генетической составляющей. Агрессия, сохраняющаяся у детей 9-11 летнего возраста и коррелирующая с агрессией родителей, повышает риск формирования зависимости в 9-11 раз. Причем, подобные корреляции характерны для бабушек и дедушек подростков группы риска. Зачастую, такие косвенные генетические эффекты, приводящие к ранней алкоголизации подростков, путают со сценарием социального экологического риска алкогольного поведения. По сравнению с контрольными группами алкоголики обычно показывают увеличенные уровни убийств, враждебности, семейной агрессии, материального ущерба, воровства и других форм преступной деятельности. Еще более важно то, что по сравнению с контролирующим функционированием (КФ), в перспективе агрессивность имеет более непосредственное или прямое влияние на потребление алкоголя. Фактически, многие исследования показали, что агрессивность - один из самых сильных и самых надежных показателей потребления ПАВ в раннем возрасте, злоупотребления и алкогольной зависимости.

Снижение контролирующего функционирования - этиологический предшественник агрессивного поведения, т.к. КФ связанно с агрессией и правонарушениями у более сильных подростков-мальчиков и у девочек с симптомами ненасильственного агрессивного поведения и злоупотреблениями ПАВ. Кроме того, низкое КФ, измеренное в 10-12 летнем возрасте у мальчиков (с наследственной отягощенностью по злоупотреблению ПАВ и без нее), было достоверным прогностическим критерием, чтобы предсказать увеличение агрессии в последующие 2 года и злоупотребление ПАВ к 16 годам. Результаты этих исследований предполагают, что включение агрессивности (чаще генетически обусловленной), как посреднической переменной в отношениях между КФ и потреблением алкоголя будет играть важную роль в прояснении противоречивых данных.

Недостаточно изученными психологическими феноменами, влияющими на алкоголизацию являются дефицит внимания и гиперактивность, чаще обусловленые генетически. Дети с такими проблемами более уязвимы в отношении алкоголизации, чем их сверстники без этих нарушений. При проведении более углубленного исследования оказалось, что у матерей страдающих зависимостью от ПАВ в 2 раза чаще дети страдают дефицитом внимания и гипреактивностью, а в дальнейшем имеют проблемы с алкоголем. Во многих исследовательских работах обсуждается вопрос о роли личностных особенностей во взаимосвязи салкогольной зависимостью. В большинстве работ изучаются преморбидные особенности личности, предрасполагающие к алкоголизации с использованием классической психиатрической систематики психопатий/акцентуаций основанной на работах Э. Кречмера, П.Б. Ганнушкина, К. Леонгарда, А.Е. Личко и др. В этих работах в основном применяется корреляционный анализ для изучения взаимосвязи «личность-болезнь», однако специфичность и чувствительность в данных исследованиях не превышают 70%. Другие исследователи больше ориентированы на психодинамический подход изучения статики и динамики нормального психического развития ребенка, к которым восходят девиации личностного функционирования взрослого человека. Помимо поведенческих паттернов личности изучаются особенности организации интрапсихических структур и прежде всего в системе психологических защит и субъективной проблематики развития личности. По результатам этих исследований личностные факторы предрасположения к наркозаболеваниям сводятся к понятию «пограничное расстройство личности», что также несет оттенок неопределенности особенно с позиций практической принадлежности. Интерес представляют проспективные исследования с изучением лиц, которые позднее стали «проблемно пьющими». Им были свойственны неконтрлируемая импульсивность, экстравертированность, синдром детской гиперактивности, низкая способность к концентрации внимания, низкая толерантность к фрустрации. Вышесказанное подчеркивает необходимость поиска новых дифференцирующих признаков личностной патологии применительно к наркологическим пациентам в свете целей и потребностей лечебных мероприятий, обоснования принципов и выбора стратегии, которые напрямую соотносятся с определением вклада личности в развитие патологии. Взаимовлияние половой сферы и алкогольной зависимости начали изучать еще в последней четверти XIX века.

На сегодняшний день нет четких данных о корреляции между динамикой алкогольной болезни, особенностями личности и социальными установками больных, межличностными отношениями супругов в семьях алкоголиков, квантифицированными показателями половой конституции и конституционально модулированными индексами половой активности, с одной стороны, и характером половых расстройств с другой. В немногочисленных работах по данной тематике в основном отражено влияние алкоголя на формирование половых дисфункций у лиц с различными типами половой конституции. Вопросы влияние половой конституции на формирование алкогольной аддикции практически не освящен. В настоящее время можно говорить лишь о «направленности» взаимовлияний алкогольных и сексуальных проблем. Исследование вопроса по данной проблеме представляет один из аспектов научных исследований по профилактике алкоголизации населения. Дифференцировать значение генетического и средового факторов оказалось возможным, прослеживая судьбы детей, родившихся от больных алкоголизмом, но усыновленных и воспитывавшихся в «здоровых» семьях, в одинаковых условиях с неродными братьями и сестрами. Оказалось, что у лиц из алкогольных семей риск развития алкоголизма значительно выше, чем у их неродных братьев и сестер.

О важнейшей роли генетического фактора в заболевании алкоголизмом свидетельствуют также специальные исследования на одно- и двуяйцевых близнецах. Специальными исследованиями было установлено, что если один из однояйцевых близнецов болен алкоголизмом, то другой имеет в 2-2,5 раза более высокий риск развития этого недуга, чем это бывает у двуяйцевых близнецов, это особенно четко проявляется у женских близнецовых пар. Было показано, что у детей, родившихся от больных алкоголизмом отцов, риск формирования алкоголизма повышен в 4¬6 раз независимо от социального окружения и условий воспитания. Согласно одному из воззрений существует два типа алкоголизма: I-ый тип развивается под влиянием как средового, так и генетического фактора, II-ой тип не зависит от средовых влияний и полностью формируется путем генетической передачи. I тип начинается в молодом, часто даже в подростковом возрасте, наблюдается только у мужчин, протекает тяжело, сопровождается криминальными наклонностями, которые проявляются не только у больных, но и у их отцов (агрессия в состоянии опьянения). «Наследственный» алкоголизм (II-ой тип) протекает более злокачественно и гораздо труднее поддается излечению. Как показали исследования близнецов, доля наследственности в заболевании алкоголизмом составляет от 50 до 60%. Чрезвычайно важным является тот факт, что алкоголизм губителен не только для самого человека, но и для потомков. Показано, что рожденные в семьях больных дети составляют группу высокого риска по формированию психических, неврологических и соматических нарушений. В связи с этим к ним применимо обозначение «группа множественного риска».

У взрослых детей от родителей, страдающих алкоголизмом, в порядке убывающей частоты встречаются алкоголизм, расстройства личности, аффективные расстройства (чаще депрессии). Умственная отсталость характеризует прежде всего потомство больных алкоголизмом матерей, отражая результат внутриутробного действия алкоголя на плод (алкогольный синдром плода). Другие формы психической патологии встречаются достаточно часто и у детей больных алкоголизмом отцов; особенно часто у взрослых сыновей развивается алкоголизм - в 66,6 %. Однако биологические механизмы развития хронического алкоголизма до сих пор недостаточно ясны. В связи с этим поиск молекулярно-генетических маркеров алкоголизма имеет большое не только теоретическое, но также практическое медицинское и социальное значение, так как может способствовать выявлению лиц с предрасположенностью к этой патологии и проведению соответствующей профилактики, начиная с раннего детского возраста. Геномные исследования, проведенные современными высокоразрешающими методами (микрочипы, или DNA miсrоаrrау) в поисках одного или нескольких «генов алкоголизма», показали, что одного гена, определяющего предрасположенность или устойчивость к этому недугу, нет, а число генов, связанных с индивидуальной чувствительностью, исчисляется многими десятками. Выполненные в последние годы полногеномные исследования больших групп семей, включая колаборационные проекты COGA (collaborative study оп the genetics of alcoholism), позволили выделить отдельные хромосомные районы и гены-кандидаты наследственного алкоголизма. Функция гамма-аминомаслянной кислоты, как ингибиторного нейротрасмиттера, сопряжена с работой мезолимбической дофаминовой системы, ключевая роль которой в алкогольной зависимости доказана сегодня многими исследованиями как человека, так и животных.

Анализ данных о свойстве алкоголя увеличивать концентрацию дофамина в мозге, а также о вовлечении некоторых генов в нейробиологическую дофаминэргическую систему, подтолкнул к исследованиям полиморфизмов различных генов кандидатов. Известно, что передача сигналов через дофаминовые рецепторы DRD2, DRD3 управляет физиологическими функциями, связанными с движением, продуцированием гормонов, токсикоманией и др. D2 рецепторы являются также мишенями антипсихотических лекарственных препаратов, которые используются для лечения нейропсихиатрических заболеваний, в том числе спровоцированных алкоголем. Кроме того, нейротрансмиттер дофамин сильно и избирательно ингибирует также проницаемость сосудов и ангиогенез. Изучение однонуклеотидной замены TaqI.N rs 1800497 в гене дофаминового рецептора DRD2, проведенное в более сорока исследованиях в разных популяциях, выявило связь этого гена с алкоголизмом. Кроме того, данный полиморфизм DRD2 гена ассоциирован с синдромом дефицита внимания, агрессивным поведением подростков, шизофренией и т.д. Важная роль в предрасположенности к алкоголизму отводится в настоящее время гену транспортного белка дофамина DAT. Кроме того, среди генов, полиморфизм которых наиболее часто и доказательно связывают с предрасположенностью к алкоголизму, как правило, анализируются следующие: гены субъединиц алкогольдегидрогеназы: ADHl, ADH2, ADH3, ADH4; гены альдегид дегидрогеназ: ALDHl, ALDH2; ген переносчика серотонина (hSERT) SLC6A4; ген рецептора кортикотропин - высвобождающего фактора CRFRl; ген нейропептидаУ NPY; ген BDNF (нейрогенный фактор мозга) BDNF; гены субъединиц рецептора глутамата GRINl GRIN2B. Алкоголь- и ацетальдегид-дегидрогеназы - основные ферменты метаболизма алкоголя. От конкретного аллельного состояния генов алкоголь- и ацетальдегид-дегидрогеназ зависит более или менее эффективный метаболизм алкоголя в организме, что имеет решающее значение для всех систем органов.

Известные расовые различия в реакции на алкоголь объясняются различной генетической структурой популяций. Так, давно замечено, что у лиц монголоидной расы переносимость этанола снижена. В гене альдегид дегидрогеназы ALDH2 обнаружен аллельный вариант, продуцирующий нефункциональный фермент, который широко распространен в азиатских популяциях. Серотонин – нейромедиатор витальности (определяющий состояние агрессивности, импульсивности, бодрствования, аффекта) центральной и периферической нервной систем. Переносчик серотонина, кодируемый геном SLC6A4, является мишенью воздействия препаратов-антидепрессантов. Более короткий аллель (S) данного гена, как показано, ассоциирован с более ранним началом и более тяжелыми формами алкоголизма. Ген NPY в норме экспрессируется, и кодируемый им пептид обнаруживается в нормальных зрелых нейронах коры головного мозга. Показано, что он способствует пролиферации клеток-предшественников нейронов при постнатальном развитии ребенка. Ген имеет аллельный вариант LEU7PRO, который, как недавно было показано, является фактором риска развития алкогольной зависимости. Ген BDNF играет очень важную роль в патофизиологии алкоголизма; он участвует в выживании нейронов коры головного мозга, повреждение которых индуцируется алкоголем. Оценив генетическую предрасположенность, выявляемую по определенным генам у конкретных носителей как можно в более раннем возрасте, мы получим возможность проводить у носителей аллелей риска обоснованные предиктивные меры, не позволяющие развиться недугу. Изучение и оценка отдельных факторов алкоголизации не позволяет избежать ошибочных заключений в большинстве случаев. Более рационально изучать эти паттерны в совокупности. Обеспечение эффективности данных мероприятий невозможно без изучения данной проблемы с позиций комплексного научного подхода, охватывающего клинико-биологические и социально-психологические аспекты.

Настоящая программа теоретически связана с теорией восполнения эфферентных копий путем тренировочных движений глазами пациентами с посшизофренической депрессией, сопряженных с уменьшением чувства душевной боли. Регулярное выполнение предложенных упреждений гарантировано приведет к купированию негативной симптоматики шизофрении и симптомов депрессии.

Метод лечения постшизофренической депрессии с применением бинауральной стимуляции головного мозга и тренировки тонкой моторики глаз (инструкция по применению).

Программа Бегающая точка

https://brainwave-generator.en.softonic.com/download

BrainWave Generator - компьютерная программа для бинауральной стимуляции головного мозга.
Принцип действия основан на эффекте бинауральных ритмов - возникновении звуков низкой частоты при подаче звуковых сигналов, отличающихся по частоте в левое и правое ухо слушающего. Для работы программы необходимы стереонаушники.