Упредить гнойно-септические осложнения. После родов

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Материал адресован врачам-акушерам-гинекологам.

Мария Вербицкая, кандидат мед. наук, доцент;

Вячеслав Вербицкий, кандидат мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии БГМУ:

Наиболее распространенная форма гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде — послеродовый эндометрит (ПЭ).

После самопроизвольных родов частота его составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—20% (по данным некоторых авторов, 50%). Патология требует лечения в стационаре, направленного на ликвидацию септического очага в организме родильницы и профилактику дальнейшей манифестации пуэрперальной инфекции.

— Достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении послеродового эндометрита, хотя он имеет «стертые» клинические проявления, клиническая симптоматика проявляется поздно (это обусловлено сменой микробного «пейзажа» пуэрперальной инфекции). Однако поиск эффективных методов терапии заболевания по-прежнему актуален.

Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию локальной внутриматочной инфекции, связанные с состоянием организма матери до и во время беременности и непосредственно с родами.

В первой группе:

низкий социальный статус;
иммуносупрессия, обусловленная беременностью;
хронические воспалительные заболевания женских половых органов;
экстрагенитальная инфекция;
заболевания сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы;
сахарный диабет;
другие эндокринные и иммунные нарушения.

Cопряжены с течением беременности: гестозы различной степени тяжести, угроза невынашивания плода, обострение генитальной или экстрагенитальной патологии, анемия.

Особое значение имеют факторы, связанные с родоразрешением:

продолжительность свыше 12 часов;
безводный промежуток более 6 часов;
аномалии родовой деятельности;
многократные влагалищные исследования;
патологическая кровопотеря;
травма мягких тканей родовых путей;
оперативные мероприятия (кесарево сечение, акушерские щипцы, ручные внутриматочные вмешательства).

Комплексная система мер профилактики гнойно-септических осложнений нужна на амбулаторном (с момента планирования беременности) и стационарном этапах.

I. Этап оказания амбулаторной помощи

1) До гестации — прегравидарная подготовка женщин из группы риска;

2) во время гестации:

• в сроке до 12 недель беременности комплексное обследование для выявления нарушений с учетом общеклинических, иммунологических, бактериологических, затем коррекция патологии;

• с 16–18 недель — профилактика и лечение истмико-цервикальной недостаточности, гестоза, анемии и других осложнений беременности;

• раннее выявление бактериальных и прочих инфекций различной локализации, обследование на заболевания, передающиеся половым путем, лечение под бактериологическим контролем;

• своевременное обнаружение нарушения формирования психологического компонента гестационной доминанты с последующей психологической коррекцией риска.

II. Этап стационарной акушерской помощи

Общие профилактические мероприятия:

1) до родов — патогенетическая и обоснованная терапия патологии;

2) во время родов (операции) — соблюдение лечебно-охранительного режима, правил асептики и антисептики:

• профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде; тщательное ушивание разрывов шейки матки, влагалища и промежности с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала;

• при абдоминальном родоразрешении — разрез на матке в нижнем сегменте по Дерфлеру; ушивание разреза на матке непрерывным или отдельными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

• обработка полости матки антисептиком;

3) после родов (операции):

• соблюдение принципа цикличности заполнения палат, измерение температуры тела дважды в сутки;

• проведение адекватной инфузионной терапии в 1-е и 2-е сутки после операции и патологических родов; восполнение объема кровопотери;

• внимательное ведение родильниц после оперативного родоразрешения, профилактика субинволюции матки (активизация лактации, регуляция функции мочевого пузыря и кишечника, раннее вставание, ЛФК, ФТЛ); стимуляция кишечника на 2-й день после операции; предупреждение тромбоэмболических осложнений;

• профилактика раневой инфекции (обработка послеоперационного шва антисептиком — 1% йодонат, 5% раствор перманганата калия), с 2-х суток — фототерапия на область послеоперационного шва; антибактериальная терапия;

• своевременная немедикаментозная коррекция психовегетативных расстройств.

Индивидуальные меры профилактики:

1) до родов — выявление и лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, санация очагов хронической инфекции, неспецифическая стимуляция факторов иммунной защиты;

2) во время родов (операции) — беременным из группы низкого риска рекомендуется однократное интраоперационное введение цефалоспоринов I–II поколения (цефазолин в/в 2 г), из групп среднего и высокого риска после рождения (извлечения) плода и пережатия пуповины следует назначать цефалоспорины III–IV поколения (цефуроксим в/в 1,5 г) в сочетании с метронидазолом;

3) в послеродовом периоде — родильницам среднего риска развития гнойно-септических осложнений проводится антибиотикопрофилактика интраоперационно и повторяется через 6 и 12 часов после родов (операции), т. е. в трехдозовом режиме.

Антибиотики родильницам с высокой степенью инфекционного риска назначают интраоперационно и с 1-х суток после родов (операции) в курсовой дозе. Поскольку эти лексредства поступают в грудное молоко, кормящим мамам противопоказаны антибиотики группы тетрациклина, рифампицина, левомицетина и др.

На основании научных исследований разработан и предложен метод комплексной профилактики эндометрита в послеродовом периоде с использованием магнитотерапии и гипербарической оксигенации. Последняя желательна с 1-х суток послеродового периода.

Пациентка А., 22 года. Поступила в родильное отделение в первом периоде первых срочных родов. До этого 3 года наблюдалась по поводу хронического пиелонефрита. Во время беременности: ОРВИ в 20 недель и кольпит в 21–22 недели.

Роды осложнились разрывом шейки матки 1-й степени слева, угрожающим разрывом промежности; проведена эпизиотомия.

Родильницу отнесли к группе высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Чтобы предотвратить их, назначили ГБО на 2-е сутки после родов.

Поместив пациентку в барокамеру, в течение 5 минут постепенно повышали давление чистого кислорода до 1,5 ата и поддерживали его рабочим 20 минут на первом (пробном) сеансе и 30 минут во время последующих. Потом на протяжении 5 минут медленно снижали давление до исходного. На 3-и и 4-е сутки послеродового периода назначали 4 сеанса ГБО, 2 раза в день по 40 минут.

У женщины неосложненное течение послеродового периода. На 5-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой.

Прогнозирование и своевременное проведение комплексных лечебно-профилактических мероприятий женщинам из групп риска способствует благоприятному течению послеродового периода и снижению частоты инфекции.

Медицинский вестник, 1 марта 2016