Нью-Йорк. Флебология

 

Не прошло и полгода со дня проведения международного сосудистого форума в Бостоне (см. «МВ» от 26.12.2013 № 52), как флебологи всего мира устремились в Нью-Йорк на конференцию по современным методам диагностики и лечения болезней вен. Проходила она в конце марта. Белорусские специалисты по венам не остались в стороне.

Величие Нью-Йорка

Путь в Нью-Йорк лежал через Франкфурт. Далее — аэропорт имени Джона Кеннеди. Самая крупная воздушная гавань юго-восточного побережья Америки — национальная гордость США. Она расположена в районе Куинс (часть Нью-Йорка), в 20 км от Нижнего Манхэттена. Микроавтобусом (подобным нашим маршруткам) за 17 долларов с человека добираемся до 60-этажной гостиницы, возвышающейся по соседству со штаб-квартирой ООН. Места в отеле забронировали 2 месяца назад. Можно было лететь на Манхэттен рейсовым вертолетом (8 минут в пути), но за 160 долларов — нам не по карману. 

В холле знакомимся с сотрудником спецслужб и его собакой, натасканной на взрывчатку и наркотики. Обнюхав сумки и не обнаружив ничего подозрительного, пес умиротворенно расположился у ног хозяина. 33-й этаж. Окно с видом на Ист-Ривер. Внизу крошечные машинки, человечки-букашки и водная гладь. Вокруг — небоскребы. Весь город как на ладони. 

Обслуживающий персонал отеля — афроамериканцы. 

Утром — завтрак: кукурузные хлопья с молоком, йогурт, чай, свежеиспеченные булочки и в неограниченном количестве фрукты (арбуз, дыня, виноград, ананасы, бананы).

Нью-Йорк — не просто город. Это столица мира. Ежегодно около 30 миллионов туристов. Более 200 музеев и мемориальных комплексов. 

Величие и масштабы только одного Манхэттена впечатляют. Неповторимая архитектура: небоскребы из стекла и металла, не похожие друг на друга даже в пределах одной улицы. Это перечеркивает все традиционные представления о градостроительстве. 

Чтобы взглядом достать вершину небоскреба, голову приходится запрокидывать так, что опасаешься, как бы не вывихнуть шейные позвонки. Строгие линии, реже овалы, обрамляют здания, создавая неповторимую красоту стремящейся вверх, кажущейся нескончаемой конструкции. 

Утро на Манхэттене, как, наверное, и по всей Америке, начинается со сбора пластиковых бутылок, а также мытья тротуаров — в ход идут щетки и шампунь. Тротуары здесь — нечто уникальное: гранитные либо мраморные, изредка плитка или бетон. Ни клочка земли.

Манхэттен — город из камня, стекла и металла. 

К вечеру магистрали Манхэттена заполняются людскими потоками. Пожалуй, нигде нет такой стремительной человеческой «реки», как в центре Нью-Йорка. Вливаясь в нее, полностью теряешься как индивидуум.

Свобода и непосредственность по-американски

О них много говорят и пишут. Нас подобное поведение просто шокирует. Вот несколько зарисовок с натуры. Прилично одетый американец на Уолл-стрит (исторический центр финансового квартала) с мегафоном в руках выражает свое несогласие с официальным мнением Вашингтона, рядом — 2–3 внемлющих, а в целом — полное безразличие проходящих мимо. У входа в гостиницу «Хилтон» кучка перемазанных красками людей, не стесняясь в выражениях, клеймит Януковича, а чуть поодаль двое — Путина… 

В конференц-зале один из участников пленарного заседания, забросив ногу на стол, спокойно слушает доклад соотечественника. А рядом сидящие скромные иностранцы придерживаются общепринятых правил. В холле не хватает кресел — двое местных располагаются прямо на полу. 

И никто не удивляется, не смотрит косо. У них так принято. Американец с детства — выше условностей. Для нас же многое немыслимо, даже позорно. 

Граждане США живут исключительно своим миром. Для них иных государств, идеологии, политического мнения попросту не существует. О других странах, к примеру Украине и Беларуси, имеют смутное представление. 

При знакомстве думали, что мы прибыли чуть ли не из Африки. С младых ногтей американцу прививают любовь к родине, ее атрибутам, веру в силу, непобедимость и непререкаемость политики США. Рожденный здесь знает, что государство его защитит.

Я русского узна́ю…

Русскоговорящих можно встретить в Нью-Йорке где угодно — в аэропорту, гостинице, магазинах, метро. В один из дней мы столкнулись на улице лоб в лоб даже с бывшим студентом БГМУ, узнавшим своего преподавателя. Наши выделяются неулыбающимися лицами, манерой громко разговаривать, незнанием английского языка, непониманием, зачем так часто произносить sorry и please… Больше всего режет слух повсеместное, впитавшееся в нас с началом перестройки блин. За неделю командировки оно не раз настигало уши.
Русских вообще узнают быстро. Например, водитель микроавтобуса, доставившего нас в гостиницу (афроамериканец), услышав русскую речь, начал свободно общаться на нашем языке. 

Медицинское образование

Труд врача в США престижен. Медики стабильно занимают первые места в рейтинге самых высокооплачиваемых профессий. Медицина в США совершенна, и не только по оснащенности, но и по системе образования. Никому даже не придет в голову, чтобы вчерашний студент, получивший диплом, сразу начал работать хирургом, урологом и тем более кардиохирургом. 

После окончания «медикал скул» (так называются медвузы в США) выпускник в течение 3–5, а то и более лет обучается в резидентуре (аналог нашей интернатуры), завоевывает право трудиться врачом общей практики, семейным врачом, педиатром, гинекологом. А чтобы стать узким специалистом, например общим хирургом, он должен пройти подготовку по этой дисциплине — 3 года. Все это время он не может самостоятельно выполнять операции, только ассистирует. Чтобы быть сосудистым хирургом, надо отучиться еще столько же. Получается, кардиохирургу к 3 годам общеврачебной практики необходимо добавить еще 6 учебных лет (3 — хирургии и 3 — сосудистой хирургии). Такой доктор получает право лечить и трудиться в хирургической службе (в зависимости от специализации) только к 38–40 годам. Вот вам и уровень подготовки и, естественно, разница в оплате труда с врачом общей практики (от 100 тыс. до 
300 тыс. долларов в год). 

И повышение квалификации американского медика нескончаемое.

В США часть наших врачебных должностей переведена в категорию технических. На подготовку уходит всего 1–1,5 года. Так обстоит дело со специалистами ультразвуковой диагностики. У нас это выпускники лечебного и педиатрического факультетов, у них — техники ультразвуковой диагностики. Какая экономия средств! Такой работник только выдает заключения на основе данных, которые находит. Никакого диагноза и тем более рекомендаций. Это прерогатива врача. 

Из общения с коллегами еще раз убеждаешься: в США не отдается предпочтений своим 
гражданам. У американской флебологии пестрый состав. Так, среди организаторов конференции были: профессор Н. Лаброполос — грек (руководитель сосудистого центра в Нью-Йорке), профессор Р. Пейпас — ирландец (директор клиники), профессор Ф. Раффетто — итальянец (шеф флебологического центра в Чикаго). Важно не происхождение, а твой уровень, вклад в развитие науки. 
На симпозиуме встретил выходцев из Украины и Беларуси. Соседка по столу в конференц-зале, в прошлом минчанка, 20 лет назад вышла замуж за американца и иммигрировала. На родине окончила институт физкультуры, а в Нью-Йорке прошла подготовку по УЗ-диагностике и устроилась техником в одном из госпиталей, подрабатывает еще и в частном флебологическом центре.+

В гостях в Бруклине

Пригласил побывать в этом районе Нью-Йорка наш земляк, родители которого из Барановичей переехали в Америку в 1993 году. 
Двое стариков (90 и 87 лет), еще в хорошей физической форме и при ясном уме. На столе картошечка; колбаса, пиханная пальцем; селедочка; блинчики с мясом. Все приготовила хозяйка… 

— Мы живем рядом с океаном, еще 10 лет назад с мужем выходили на катере за 30–40 миль от берега на рыбалку. Сонаром* капитан находил косяк рыбы, и начиналась ловля. Не успевали на крючки цеплять наживку. За раз заготавливали до 100 кг рыбы. Дома ею забивали морозильник. Живется в принципе неплохо: 1 800 долларов на двоих плюс социальный пакет, нам хватает, и детям помогаем. Если заболеем, приезжает машина, отвозит в поликлинику, где бесплатно выпишут лекарство. Мой кардиолог (русский) давление сбивает мигом. Неимоверно богат: 2 квартиры на Манхэттене и в Бруклине столько же. Еще и яхта. 

Когда нужно поехать к детям, которые живут в 6 кварталах от нас, можем воспользоваться машиной социальной помощи. Ежемесячно за 2-комнатную квартиру платим около 600 долларов… 

Завершили трапезу чаепитием. На столе торт «Наполеон», чай цейлонский. Никакого фаст-фуда, пепси и колы. Как будто и не уезжали из родной Беларуси.



Флебология меняет лицо

В конференции участвовали преимущественно практикующие доктора из США, а также из Великобритании и других стран Европы: общие и сосудистые хирурги, дерматологи, специалисты в области лучевой диагностики, ангиохирурги, кардиохирурги, врачи интервенционных методов лечения.

Внедрение в клиническую практику ультразвуковых технологий перевернуло сознание медиков: стало возможным заглянуть в реальном времени внутрь вены, увидеть створки клапана, оценить их положение и степень натяжения в разные фазы дыхания и мышечной активности. И все без инвазивного вмешательства (бескровно), с помощью ультразвукового датчика. Гель, касание — и вот на мониторе черно-белое или цветное изображение любой вены ноги в поперечном либо продольном «разрезе». Направление рефлюкса, скорость потока, толщина стенки вены, ее поперечное сечение (диаметр) — все необходимое для определения тактики в считанные минуты. А сколько возможностей в пункции вены под УЗ-контролем! Не удивительно, что и в других областях медицины уже не обойтись без лучевых методов визуализации. Врач не должен вслепую манипулировать иглой либо троакаром, а обязан видеть кончик инструмента и его движение в щитовидной железе, печени, почке, сердце с перикардом или в поверхностно лежащей большой либо малой подкожной вене (ПВ).

Наибольшее количество докладов, лекций и семинаров касалось хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей (в повседневной практике — варикозная болезнь). Следуя давно принятому и расширенному на нью-йоркском симпозиуме протоколу диагностического алгоритма, в выборе метода исследования венозной системы у конкретного пациента нужно исходить из данных, полученных при дуплексном сканировании (ДС); сложностей анатомии и топографии сосудов изучаемой области; перенесенных хирургических вмешательств на венах. Если на основании результатов ДС исходные точки (источники) патологических рефлюксов не лоцируются либо интерпретация их затруднена (например, при рецидиве варикоза в пахово-бедренной области после флебэктомии), необходимо перейти к более высокому уровню обследования венозной системы конечности, таза и забрюшинного пространства: СКТ-, МРТ-флебографии с 3D-реконструкцией либо контрастной венографии.

В докладах по анатомии венозного рефлюкса у больных с первичным ХЗВ подчеркивалось, что в 25% наблюдений регистрируется клапанная несостоятельность глубоких вен. Из числа тех, у кого глубокие вены в норме, у 69,5% диагностируется изолированный рефлюкс в поверхностной венозной системе, у 20% — в поверхностных и перфорантных венах, у 3,1% — только в перфорантных венах, у 3,9% имеет место приустьевой, у 3,5% — изолированный рефлюкс в притоках. Частота перфорантного рефлюкса значительно возрастает, если регистрируется рефлюкс в глубоких венах. 

больных с несостоятельной большой ПВ в 62% случаев рефлюкс связан с некомпетентным сафено-феморальным соустьем (46% — терминальный и 16% — претерминальный клапаны), в 10% — с наружной половой веной, в 3% — с эпигастральной веной, в  3% — с пахово-бедренными перфорантами, в 2% — с ПВ группы Гюнтерова канала, в 2% — с веной Джиакомини; в 15% имеет место сочетание факторов. 

Символ Америки — Статуя Свободы.

 

В докладах по этиологии и патофизиологии ХЗВ, осложненного развитием трофической язвы (С6), показано, что наиболее частой причиной последней является рефлюкс в поверхностной, перфорантной и/или глубокой венозной системе. Сочетание патологии в поверхностных (рефлюкс) и глубоких (рефлюкс, обструкция) венах регистрируется в среднем у 11% больных. В 22–52% наблюдений — тройной рефлюкс (в поверхностных, глубоких и перфорантных венах). Изолированный рефлюкс в глубоких венах встречается не столь часто (2,1–12%).

Перенесенный тромбоз глубоких вен как этиологический фактор развития посттромботической клапанной несостоятельности и последующего вено-венозного рефлюкса есть в среднем у 33% пациентов. Можно предположить, что их число несколько больше, поскольку у многих больных, особенно после тромбоза вен голени, значимое поражение клапанов не обнаруживается. Хирургическое лечение (флеб-, кроссэктомия), эндоваскулярные методы (ЭВЛК, РЧА) и пенная склеротерапия стволов большой и малой ПВ и их притоков при поверхностном венозном рефлюксе дают явный положительный эффект — заживление язвы без рецидива заболевания (даже не требуется пластической операции). В случае сочетания рефлюкса и обструкции (в глубоких венах) показано, помимо устранения поверхностного рефлюкса, вмешательство на глубокой системе (чаще эндоваскулярная процедура при стенозе подвздошного сегмента).

Отдельно рассматривалось следствие варикозной болезни — трофические язвы ног. В результате признано: несмотря на очевидный прогресс в лечении (хронические язвы нижних конечностей чаще встречаются у женщин — 2:1), оказание помощи при этой патологии остается неудовлетворительным. 74% пациентов в экономически развитых странах (США, Великобритании, Франции и др.) не получают базового лечения — компрессионной терапии; у 23% выявляют сопутствующую артериальную патологию ног (отсутствует либо снижен пульс на магистральных артериях). Решение проблемы — в повышении уровня подготовки врачей, в первую очередь общей практики, а также узких специалистов (флебологов, сосудистых хирургов).

Доля стандартной флебэктомии (под общей либо спинальной анестезией) среди всех венозных процедур остается высокой: в Европе — более 50%, в США — около 30%. Осложнения: малые (раневые, неврологические) — 18%; большие (ТГВ, ТЭЛА, ампутация ноги вследствие травматических повреждений артерий, летальный исход) — 1%. Помимо этого, у 15–30% больных в сроки от 1 до 15 лет развивается рецидив. Докладчики подчеркивали, что его основной причиной являются тактические и технические ошибки (неадекватность хирургического вмешательства), неоваскуляризация в случае проведения кроссэктомии, прогрессирование заболевания. Улучшить результаты лечения варикозной болезни позволят оснащение ультразвуковым оборудованием лечебных учреждений (дает возможность находить и учитывать анатомические особенности венозной системы), обучение врачей, оказывающих помощь пациентам с этой патологией, ультразвуковому обследованию и манипуляциям под УЗ-контролем. Любая процедура при варикозной болезни должна тщательно планироваться исходя из данных дуплексного сканирования. При термальных методах абляции большой и малой ПВ залог успеха (в т. ч. снижение частоты рецидива) — выполнение полноценной тумесцентной анестезии и адекватность мощности лазерного излучения или радиочастотной энергии диаметру вены.

В диагностике рецидива и определении тактики лечения следует применять УЗ-картирование, СКТ — традиционную либо цифровую флебографию. Для лечения рецидива при высоком рефлюксе показаны: реоперация с обнажением сафено-феморального (СФ-) и сафено-поплитеального (СП-) соустий, мини-флебэктомия, пенная склеротерапия (ПС). Последнюю, по мнению большинства докладчиков, следует считать методом выбора. Применение УЗ-контролируемых технологий значительно повышает радикальность лечения варикозной болезни.

Как и на флебологическом конгрессе в Бостоне, на симпозиуме в Нью-Йорке много лекций и докладов касалось ПС и термальных (ЭВЛК, РЧА) методов абляции большой и малой ПВ. Обсуждались, как выполняют, какова доля каждого из методов среди всех венозных процедур, сочетание ПС с РЧА, ЭВЛК и мини-флебэктомией, непосредственные и отдаленные (через 5 и 10 лет) результаты. Как термальные, так и химические методы лечения варикозной болезни не требуют госпитализации и не влияют на бытовую и социальную активность. Их отличают низкая частота побочных эффектов и высокий уровень удовлетворенности пациентов.

Согласно Американскому венозному регистру, ПС в лечении варикозной болезни завоевывает все большую популярность в США. Манипуляцию выполняют различные специалисты, включая общих и сосудистых хирургов, интервенционных радиологов, врачей общей практики, дерматологов. В структуре всех вмешательств на подкожных и перфорантных венах на нее приходится 21%.

В докладе о применении ПС у больных с трофическими нарушениями (С4-С6) и преимущественно стволовым рефлюксом подчеркивалась роль динамического УЗ-сканирования (через 6 месяцев и спустя 1 год) для своевременного выявления незакрытых либо реканализованных сегментов большой и малой ПВ и повторной склеротерапии.

Что касается профилактики осложнений, специалисты подчеркивали необходимость снижать разовую дозу пены до 10 мл и вводить ее медленно, поэтапно (от проксимальных отделов конечности к дистальным).

Были затронуты и вопросы косметической склеротерапии — лечение сосудистых звездочек и ретикулярного варикоза. Участники конференции обсуждали выбор склерозанта, объем, концентрации и формы вводимого препарата, количество сеансов; обращали внимание на обязательность использования компрессионных чулок от 2 недель до месяца (снижает частоту побочных эффектов и улучшает конечный результат). 

Вид на Эмпайр-стейт-билдинг с Пятой авеню.

 Столь же оживленно говорили и об итогах термальных методов абляции (ЭВЛК и РЧА) подкожных вен. Несмотря на разногласия в определении единых параметров энергии (для ЭВЛК — 1 470 и 970 нм), 5- и 10-летние результаты лечения несостоятельности большой и малой ПВ при использовании этих методик обнадеживающие: рецидив в 10–15% случаев. Независимо от длины волны лазера процедура значительно повышает качество жизни, однако для полной оценки долговременного прогноза необходим более длительный период наблюдения. Усовершенствование конструкции световода (радиальный тип) и его кончика (вариант тюльпана), другие нововведения существенно не только улучшают результаты процедуры — выраженность трансмурального фиброза вены, но и снижают частоту таких нежелательных последствий ЭВЛК, как кровоизлияния по ходу вены, ожоги кожи и выраженность болевого синдрома. Рецидив варикоза после успешно выполненной эндовенозной абляции встречается у 6–14% больных. Причины — недостаточная мощность излучения, крупные незакрытые притоки, неучтенные ПВ. 

Несмотря на то, что в сравнении с традиционной флебэктомией ЭВЛК и РЧА намного проще, при их проведении возможны технические (фрагментация световода либо его кончика), тромботические (ТГВ, ТЭЛА) и неврологические (повреждение кожных нервов) осложнения. Около 60% составляют тромбоэмболические (8% — нелетальная ТЭЛА, 2% — летальная ТЭЛА), около 40% — технические. За 5 лет их число значительно уменьшилось, составив для ЭВЛК и РЧА соответственно 1 и 2 осложнения на 10 000 манипуляций.

Любой из вышеназванных термальных процедур должно предшествовать тщательное УЗ-обследование венозного бассейна  большой и малой ПВ для выявления анатомических особенностей хода стволов этих магистралей, их притоков, нервов и особенно СФ- и СП-соустья.

Отдельно рассматривалась тема несостоятельности перфорантных вен и необходимости их целенаправленной термальной абляции при ЭВЛК или РЧА. Опыт авторов и логика позволяют заключить: после устранения вертикального рефлюкса диаметр ПВ со временем уменьшается, горизонтальный сброс крови из глубоких вен в поверхностные прекращается. Так что гоняться в таких случаях за перфорантами — бесполезное занятие.

Какой метод лечения (ЭВЛК, РЧА, ПС) в случае несостоятельности большой и малой ПВ показан в конкретной ситуации у конкретного больного? В докладах подчеркивалось, что выбор должен базироваться на данных УЗ-сканирования (в зависимости от диаметра большой ПВ, толщины ее стенки), возможностях и ограничениях самой процедуры с учетом сопутствующих заболеваний, риска развития ТГВ и особенно опыта врача, выполняющего процедуру.

Наряду со стандартными методами лечения стволовых форм варикозной болезни в клиническую практику внедряются более технологичные и дорогостоящие. В частности, использование цианакрилового клея (аналог применяют в нейрохирургии для закрытия аневризм), пара; механо-химический (Кларивейн). В последнем пенная технология сочетается с механическим повреждением внутреннего слоя стенки вены.

Основная цель всех современных методик лечения ХЗВ с рефлюксом в поверхностных венах — не удаление сосуда, как раньше (операции флебэктомии по Бэбкоку), а трансмуральное повреждение — некроз (путем минимального воздействия на стенку изнутри). Чем глубже поражение, тем надежнее «заваривается» вена. И если раньше говорили: «Нет вены — нет проблемы», — то сегодня утверждают: «Нет рефлюкса — нет проблемы». И не важно, чем и как устранен патологический ретроградный кровоток.

В докладах о поверхностном тромбофлебите повторялся тезис дифференциации тактики в зависимости от того, в каких венах развился патологический процесс — в варикозных (1-й тип) или неизмененных (2-й тип). Первый случай — логическое следствие трансформации поверхностных вен, а второй чаще встречается при раковой либо наследственной тромбофилии. 

С точки зрения лечебной тактики важно разделять тромбофлебиты, ограниченные поверхностной венозной системой, и тромбофлебиты, затрагивающие глубокие вены (через перфорантные вены или СФ- и СП-соустья) либо исходящие из глубоких вен. Очаговые и распространенные тромбофлебиты не требуют назначения антикоагулянтных препаратов. Врачи ограничиваются противовоспалительной терапией. Если в патологический процесс вовлекаются СФ- и СП-соустья и/или глубокая система, то показано антитромботическое лечение. Подчеркивалась также важность УЗ-контроля за динамикой патологического процесса.

В медикаментозном лечении тромбоза глубоких вен надо делать акцент на достижении терапевтического уровня коагуляции (целевое значение международного нормализованного отношения (МНО)  — 2–3). Это не только позволяет снизить риск рецидива тромбоза, но и ускоряет процессы реканализации тромботических масс и восстановления кровотока. 

В лекциях и докладах о лечении илиофеморального тромбоза подчеркивалось, что традиционные травматичные хирургические вмешательства при этой патологии уступают место современным малоинвазивным, эндоваскулярным. К примеру, баллонная тромбэктомия хотя и остается в арсенале хирургов, однако вытесняется катетерным тромболизисом. А поскольку причиной патологии более чем в 90% наблюдений является стеноз терминального отдела общей подвздошной вены, то и вмешательство, и тромболитическая терапия дополняются стентированием — имплантацией эндопротеза в зону стеноза (подобно процедуре стентирования коронарных артерий). На конференции представили результаты катетерного интратромбального тромболизиса с применением тканевого активатора плазминогена и урокиназы при илиофеморальном тромбозе. Многие специалисты, помимо тромболизиса, делают стентирование терминального отдела левой общей подвздошной вены, что позволяет значительно улучшить конечный результат лечения.

Как определить продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ? В докладах показана взаимосвязь эффективности (по уровню MHO), длительности антикоагулянтной терапии и частотой рецидива заболевания. Рецидивный тромбоз, а также сохраняющиеся факторы риска его повторного возникновения — основание для длительной (2 года и более) антикоагулянтной терапии. Помощь в определении сроков антитромботического лечения могут оказать данные ДС (степень восстановления кровотока в магистральных венах), а также уровень D-димеров (маркеры продолжающегося тромбообразования). Если последний высок, прием антикоагулянтов не следует прекращать.

В антитромботической терапии тромбоза глубоких вен все шире применяются новые препараты, более эффективные и менее опасные: ксарелта — прямой ингибитор Ха-фактора, дабигатран — прямой ингибитор тромбина (фактор IIа). Низкий риск геморрагических осложнений и менее жесткие условия лабораторного контроля делают их более предпочтительными в клинической практике лечения и профилактики тромбоза глубоких вен. Антагонист витамина К — варфарин, остававшийся более 60 лет золотым стандартом в противорецидивной антикоагулянтной терапии и профилактике тромбозов, — постепенно уступает место этим препаратам.

У больных с хронической од-но- либо двусторонней илиофеморальной обструкцией для восстановления гемодинамики в конечности применяют перекрестное шунтирование (аналог операции Пальма–Эсперона), стентирование подвздошной вены (в случае очагового стеноза), илиокавальное протезирование. Выбор метода лечения определяется степенью и протяженностью обструкции (очаговая или распространенная), типом стента, возможностью дополнения основной процедуры созданием артериовенозной фистулы.

Об аспектах применения кава-фильтров рассказывали специалисты из США и Великобритании. Поскольку частота посттромботической болезни и синдрома нижней полой вены после имплантации указанных эндовазальных устройств растет, показания к применению этого метода профилактики ТЭЛА должны быть строго аргументированы.

Как и на флебологическом конгрессе в Бостоне, на венозном симпозиуме в Нью-Йорке прозвучали доклады по диагностике и лечению тазового болевого синдрома, связанного с несостоятельностью клапанов гонадных вен (его следствие — патологический рефлюкс в вены таза). Золотым стандартом (чувствительность — 100%, специфичность — 99%) в диагностике этой патологии у женщин признано трансвагинальное дуплексное сканирование. Установлено, что рефлюкс в левой гонадной вене регистрируется в 81% случаев, правой — в 29%, а также во внутренней подвздошной вене (чаще левой — из-за компрессии терминального отдела общей подвздошной вены). Для устранения патологии применяют эндоваскулярные методы (стентирование зон стеноза: терминального отдела левой подвздошной вены и супраренального отдела нижней полой вены, левой почечной вены при синдроме ее компрессии), а также хирургические (оварио-илиакальный венозный анастомоз, транспозицию левой почечной вены, ее протезирование, эмболизацию гонадных вен и др.).

Не оставлена без внимания и тема консервативной медикаментозной терапии ХЗВ с применением веноактивных препаратов (ВАП). Они играют важную роль в лечении варикозной болезни как на ранних стадиях, так и при осложнениях. ВАП сегодня — альтернатива компрессионной терапии при невозможности ее использования, а также один из компонентов комплексного лечения при склеротерапии, хирургическом и эндоваскулярном устранении ХЗВ. В докладах специалистов из Франции и Германии показано, что 4-месячный прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ, или детралекс) в сравнении с плацебо существенно изменяет клиническую симптоматику заболевания (по динамике признаков) и улучшает качество жизни больных. Препарат ингибирует активацию лейкоцитов и последующее воспаление венозной стенки, вызванные венозной гипертензией. Подчеркивалось, что он, обладая уникальными противовоспалительными свойствами, помогает купировать симптомы ХЗВ на всех стадиях, а также эффективен в терапии тазового болевого синдрома. Наиболее обоснованная доказательная база по механизму действия и результативности — у детралекса. Препарат рекомендован в качестве адьювантной терапии в комплексном лечении длительно незаживающих трофических язв.

Метро: неуютно, льет за ворот

Нью-йоркское метро самое старое и протяженное в мире. Но оно не восхищает. Центральная станция производит благоприятное впечатление, а вот ветки — ужас. Много мусора, обшарпанные стены. На шпалах пластиковые бутылки, бумага, газеты и окурки. Наверху — дождь. Низкие потолки подземки «плачут»: вода местами ручейком срывается и падает на платформу. Под ногами лужи. Перебегаем от колонны к колонне, чтобы не промокнуть. Струи падают на куртку, льют за ворот. Мрак. Не хочется вспоминать.

Александр Баешко, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии БГМУ, доктор мед. наук, профессор; Никита Шестак, студент 6-го курса БГМУ
Медицинский вестник, 5, 11, июня 2014