Маски тиреотоксикоза у детей

Тиреотоксикоз — клинический синдром, характеризующийся повышенной продукцией тиреоидных гормонов в щитовидной железе (ЩЖ). 

Анжелика Солнцева,

В педиатрической практике 95% случаев недуга развиваются на фоне болезни Грейвса — Базедова (БГБ) (синоним: диффузно-токсический зоб). БГБ — редкая патология: в год от 0,1 случая на 100 тысяч 

дошкольников до 3 случаев на 100 тысяч подростков. Заболевание носит семейный характер и в 6–8 раз чаще манифестирует у девочек. Пик БГБ у несовершеннолетних приходится на подростковый период.

В основе заболевания — дефицит Т-супрессоров, который приводит к повышению синтеза специфических тиреоидстимулирующих антител. Последние связываются с рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) и вызывают пролиферацию клеток ЩЖ, увеличение концентрации тиреоидных гормонов в крови. Антитела к рецепторам ТТГ не определяются при нормальной функции ЩЖ в отличие от других видов антител (к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину). Именно это является важным критерием подтверждения диагноза и оценки правильности проводимого лечения. Частое обнаружение у детей с БГБ гаплотипа HLA DR3 и связь с другими аутоиммунными заболеваниями (хронической надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, гипопаратиреозом и т. д.) свидетельствуют о генетической предрасположенности. 

В качестве факторов риска обсуждается роль инфекционных процессов, способных вызывать аутоиммунное поражение ткани ЩЖ неспецифически или из-за схожести антигенных детерминант инфекционного агента и тиреоидных антигенов. Пусковыми могут быть стрессовые ситуации, токсические вещества. Установлено, что попадание избытка йода в организм пациента, склонного к аутоиммунному поражению ЩЖ, провоцирует развитие БГБ, поскольку появляется возможность для аутоантител к рецепторам ТТГ стимулировать продукцию тиреоидных гормонов или идет прямое повреждающее действие избытка йода на клетки с выработкой тиреоидных антигенов.

Клинические проявления

Их разнообразие обусловлено повышенной продукцией гормонов ЩЖ. До установления диагноза симптомы наблюдаются от 5 месяцев у подростков до 8 — у детей допубертатного возраста. У подавляющего большинства ЩЖ диффузно увеличена. При пальпации она мягкой или умеренно плотной консистенции, подвижная, не спаяна с окружающими тканями. Иногда создается впечатление, что она неоднородна из-за лимфоидной инфильтрации.

Наблюдаются возрастные различия клинических проявлений манифестации заболевания. В пубертатном возрасте основные жалобы со стороны нервной системы. Отмечаются признаки нейроциркуляторной дистонии: повышенная возбудимость и утомляемость, снижение концентрации внимания, нарушения сна и работоспособности, изменчивость настроения, чувство жара, которое может сопровождаться субфебрильной температурой. Часто меняется почерк; характерны головные боли, мышечная слабость, избыточная потливость. У подростков выявляется тремор различной степени выраженности: мелкий — пальцев вытянутых рук, дрожание сомкнутых век, высунутого изо рта языка.

Могут беспокоить приступы сердцебиения, одышка при незначительной физической нагрузке. Наиболее постоянный признак — тахикардия, которая способна достигать 180 ударов в минуту и сохраняться во время сна. Высокое пульсовое давление (растет систолическое и падает диастолическое) обусловливает выраженную пульсацию артерий различного калибра и является важным признаком заболевания. На ЭКГ — отклонение оси сердца влево, изменение внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, признаки нарушения метаболизма в миокарде.

Несмотря на повышенный аппетит, у детей отмечается похудение. Fat-Базедов-вариант характеризуется увеличением массы тела, ускоренной перистальтикой, диспепсическими расстройствами, жидким стулом. 

При БГБ часто поражается печень, что связано с интенсивным захватом тиреоидных гормонов и их инактивацией путем дейодинизации и связывания с глюкуроновой кислотой. При тяжелых формах заболевания развиваются желтуха и жировая дистрофия вследствие распада гликогена.

Реже встречаются проявления надпочечниковой недостаточности: гиперпигментация кожи, снижение АД. На этом фоне развивается гиперплазия вилочковой железы, лимфатических узлов, селезенки.

У детей младшего возраста заболевание чаще начинается с гастроинтестинального синдрома, который проявляется похудением и диареей. Изменения со стороны сердца и нервной системы присоединяются позже.

Глазные симптомы, связанные с нарушением вегетативной иннервации глазодвигательных мышц, у детей с БГБ часты, но менее выражены, чем у взрослых. Во многих случаях офтальмопатия спонтанно затухает (вплоть до полного исчезновения). Тяжесть орбитопатии при БГБ не всегда коррелирует с выраженностью тиреотоксикоза.

Отличительная особенность манифестации заболевания в детском возрасте — превышение фактических показателей роста ребенка относительно расчетных генетических значений. Это связано с увеличением секреции соматотропного гормона при тиреотоксикозе и прямым стимулирующим влиянием тиреоидных гормонов на эпифиз. Акселерация роста и костного возраста при начале БГБ более характерна для допубертатного периода.

Подтверждают диагноз повышение уровней тиреоидных гормонов — трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) — и антител к рецептору ТТГ, значительное снижение показателей ТТГ относительно норм диагностического набора.

Лечебная тактика

Основная проблема ведения детей с БГБ — выбор адекватной патогенетически обоснованной терапии. 

Лечебная тактика при тиреотоксикозе должна быть подобрана на основании индивидуальных симптомов заболевания и с учетом возраста. Мнения по оптимальным схемам ведения и определению метода терапии (медикаментозный, хирургический, радиойодтерапия) детей с БГБ достаточно противоречивы. В нашей стране медикаментозное лечение является методом выбора для большинства детей на протяжении 1–2 лет с момента манифестации недуга.

Средство патогенетической терапии БГБ в детском возрасте: производное тиомочевины — метимазол. Обычно суточная доза составляет 0,2–0,5 мг/кг массы тела, но может колебаться от 0,1 до 1,0 мг/кг.

Существуют 2 схемы медикаментозного ведения детей с БГБ:

• «блокируй и замещай». Основана на использовании тиреостатиков для подавления синтеза собственных тиреоидных гормонов с последующим замещением экзогенным левотироксином;
• «блокируй». Доза тиреостатика подбирается таким образом, чтобы сохранить физиологические уровни Т4 и Т3.

Данными метаанализов подтверждена повышенная частота рецидивов тиреотоксикоза у детей при использовании схемы «блокируй и замещай» по сравнению с режимом титрации тиреостатиков. Длительное применение высоких дозировок может стать причиной развития дозозависимых осложнений медикаментозной терапии. При ведении детей с БГБ рекомендуется избегать схемы «блокируй и замещай». 

Случай из практики. В мае родители обратили внимание, что у дочки (6 лет) появились учащенное сердцебиение, забывчивость, повышенная утомляемость, резкие перепады настроения, гипер­активность. С конца августа наблюдались припухлость век, усиленный блеск глаз, широкое раскрытие глазных щелей. В сентябре мать привела девочку к участковому педиатру. Сделаны электрокардиограмма (синусовая тахикардия, ЧСС 110 ударов в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца), УЗИ ЩЖ (общий объем — 9,0 см3 (возрастная норма — до 4,2), эхоструктура неоднородная с гипо­эхогенными включениями). С диа­гнозом «диффузный эндемический зоб?» ребенка направили на консультацию к эндокринологу.

Результаты гормонального исследования указывали на аутоиммунное поражение ЩЖ с повышением функции: тирео­тропный гормон (ТТГ) — 0,05 мкМЕ/мл (норма — 0,25–5,0); свободный тироксин — 130 пмоль/л (норма — 10,0–23,2); антитела к тиреоидной пер­оксидазе — 1 088,66 Ед/мл (норма — до 30,0). 

 Девочку госпитализировали в эндокринологическое отделение 2-й ГДКБ Минска с диа­гнозом «синдром тиреотоксикоза, впервые выявленный».

Состояние при поступлении тяжелое (обусловлено симптомами тиреотоксикоза). Отмечались повышенная возбудимость, быстрая утомляемость, нарушение концентрации внимания, неустойчивость настроения, мелкий тремор вытянутых рук, дрожание сомкнутых век. Выражены глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, увеличение ретракции верхнего века при смене плоскости взора, недостаточность зажмуривания, усиленный блеск глаз, умеренная гиперемия конъюнктивы, недостаточная конвергенция). 

Наблюдалась гиперпигментация кожи век. Систолическое АД повышено (133/55 мм рт. ст.).

При оценке физического развития отмечено ускорение скорости роста за текущий год (7 см/год) 

и отсутствие похудания (масса тела 20 кг — 25-я перцентиль). Стадия полового созревания допубертатная.

Неврологический осмотр очаговой патологии не выявил. При офтальмологическом обследовании диагностирована эндокринная офтальмопатия обоих глаз.

Для подтверждения диагноза определены тиреоидстимулирующие антитела: титр антител к рецепторам ТТГ — 14,84 Ед/мл (норма — до 2,0).

Состояние ребенка клинически компенсировалось на фоне лечения тиреостатиками (мерказолил 20 мг/сутки), преднизолоном (0,75 мг/кг/сутки); симптоматической терапии (метопролол, настойка пустырника). При гормональном обследовании нормализация уровней свободного тироксина отмечена через 2 месяца.

Этот случай — пример ранней манифестации классических клинических проявлений БГБ у ребенка. Типичные жалобы при тиреотоксикозе (повышенная утомляемость, возбудимость, быстрая смена настроения, учащенное сердцебиение, усиленный блеск глаз, экзофтальм, зоб) не всегда характерны для пациентов допубертатного возраста. Отсутствие повышения или снижение массы тела на фоне ускорения роста, диспепсических расстройств (вздутие и боли в животе, ускоренная перистальтика, жидкий стул) могут являться первыми симптомами гипертиреоза у детей. Атипичные клинические признаки часто неправильно интерпретируются родителями и некоторыми врачами, что приводит к поздней диагностике и удлиняет период медикаментозного выхода на ремиссию.

Случай из практики. Девушка (13 лет 4 месяца) направлена участковым педиатром на консультацию к эндокринологу по поводу гиперплазии ЩЖ. На приеме жаловалась на слабость, повышенную потливость, учащенное сердцебиение, плохую переносимость физических нагрузок (занимается тxэквондо) в течение последнего месяца. Похудела на 7 кг за 4 месяца. На протяжении полугода посещала занятия с психологом из-за частых конфликтов в школе со сверстниками и учителями, быстрой смены настроения, плаксивости. 

Эндокринологический анамнез отягощен: у матери узловой зоб.

Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное по массе тела. Состояние средней тяжести. Отмечены повышенная возбудимость, нарушение концентрации внимания, мелкий тремор вытянутых рук. Глазные симптомы слабо выражены (усилен блеск глаз, умеренная гиперемия коньюнктивы). Менструальный цикл нерегулярный последние 4 месяца.

При пальпации ЩЖ 2-й степени, плотная, неоднородная. ЧСС 104 удара в минуту, систолический шум на верхушке. Систолическое АД повышено (145/65 мм рт. ст.). Другие органы без патологии. Физиологические отправления в норме.

При УЗИ ЩЖ отмечено увеличение ее объема — 27,1 см3 (возрастная норма — до 10,7), эхогенность снижена, эхоструктура диффузно-неоднородная с элементами фиброзной тяжистости. Функция ЩЖ повышена: тиреотропный гормон — 0,01 мкМЕ/мл (норма — 0,25–5,0); свободный тироксин — 54,7 пмоль/л (норма — 10,0–23,2); антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) — 58,9 Ед/мл (норма — до 30,0); антитела к рецепторам ТТГ — 21,1 Ед/мл (норма — до 2,0).

Осмотрена неврологом, офтальмологом — без патологии. 

Назначены лечение тиреостатиками по схеме «блокируй» (тирозол 30 мг/сутки), симптоматическая терапия (метопролол). Показатели тироксина нормализовались через 3 недели. 

Сейчас на фоне приема тиреостатиков в поддерживающей дозе (тирозол 5 мг/сутки) наблюдается стойкий клинико-лабораторный эутиреоз.

Основные клинические проявления тиреотоксикоза у детей

Материал адресован врачам: общей практики, педиатрам, эндокринологам, генетикам, неонатологам.