КатасТРОФИЧЕСКАЯ язва

Авторы нового комплексного подхода к лечению трофических язв (слева направо) кандидат мед. наук Александр Буравский, доктор мед. наук, профессор Станислав Третьяк и кандидат мед. наук Евгений Баранов.

— Зайдите в любую поликлинику, — вводит меня в тему заведующий 2-й кафедрой хирургических болезней БГМУ, член-корреспондент НАН Беларуси, доктор мед. наук, профессор Станислав Третьяк, — и возле хирургического кабинета обязательно увидите сидящих в ожидании приема несчастных людей с перебинтованными ногами, страдающих от трофических язв. Эти раны постоянно гноятся, не заживают месяцами и годами. Они требуют тщательного ухода: промываний, использования мазей, заживляющих препаратов, приема антибиотиков, противовоспалительных и противоаллергических средств. Иногда дело доходит до хирургического вмешательства. Во многих случаях об излечении и речи нет, лишь о некотором улучшении ситуации.

Проблема острейшая. И если бы дело было только в постоянной боли, дискомфорте и ограничении подвижности, еще полбеды. Но глубокое проникновение инфекции может способствовать поражению мышц, сухожилий, надкостницы, костей и суставов.

Вспышки местной инфекции утяжеляют течение воспалительного процесса и приводят к необратимым изменениям лимфатического аппарата и как следствие — к развитию лимфедемы (слоновости). К грозному осложнению заболевания относится и злокачественное перерождение длительно незаживающей гнойной раны.

Трофические язвы ног не только долго не заживают, но и многократно рецидивируют, существенно ухудшая качество жизни, вплоть до получения инвалидности в 10–30% наблюдений. Из более чем 400 пациентов с такими ранами различной этиологии, проходивших стационарное лечение в последние 8 лет в гнойно-септическом отделении 9-й ГКБ Минска и хирургических отделениях столичной ГК БСМП, в 64% случаев язвенный анамнез составил 2 и более года, заболевание имело рецидивирующий характер и в 52% случаев — резистентность к проводимым терапевтическим мероприятиям.

Распространение незаживающих гнойных ран можно объяснить многообразием причин образования повреждений кожи и слизистой оболочки, при которых нарушается питание тканей. Чаще всего они связаны с заболеванием вен — варикозной болезнью и посттромбофлебитическим синдромом ног, когда возникают тромбы в глубокой венозной системе, а также с гипертонической болезнью и атеросклерозом. Причиной могут быть также пролежни, ожоги, обморожения, химические травмы, ожирение, болезни обмена веществ, например сахарный диабет. Поэтому не случайно ученые, взявшись за решение столь многоплановой проблемы еще в 2009 году, только сейчас получили удовлетворительные клинические результаты.

Работа по теме на 2-й кафедре хирургических болезней БГМУ велась в разные годы по трем государственным научно-техническим программам и программе Союзного государства «Стволовая клетка», совместно с учеными Института физики им. Б. И. Степанова НАН Беларуси, НПК «Люзар», РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Института биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси.

Предложенный метод лечения — комплексный. Он вобрал в себя такие разные технологии, что интересного материала для написания и защиты диссертаций хватило и доценту 2-й кафедры хирургических болезней БГМУ Евгению Баранову (подготовка докторской — на завершающем этапе), и ассистенту той же кафедры (уже кандидату мед. наук) Александру Буравскому. А новые подходы к лечению были изложены в трех инструкциях по клиническому применению, утвержденных Минздравом.

Поскольку трофические язвы всегда инфицированы, то технология предусматривает в первую очередь борьбу с этой бедой.

Исследователи пошли по пути «двойного удара», как они выражаются, то есть применили как физические факторы воздействия, так и биологические. Ученые Института физики им. Б. И. Степанова НАН Беларуси совместно с научными сотрудниками 2-й кафедры хирургических болезней БГМУ разработали и испытали в лабораторных опытах и клинике оригинальный фототерапевтический комплекс «Календула», рассчитали наиболее эффективные параметры и режимы воздействия на гнойную рану.

Уникальные свойства лазерного излучения, способного оказывать влияние на течение раневого процесса, в т. ч. при наличии инфицирования, у всех на слуху. И этот вариант партнерами тоже прорабатывался. Но выбор был сделан в пользу монохроматических светодиодов высокой мощности, обеспечивающих достаточно широкий диапазон плотностей энергии облучения. Их свет не так губительно действует на окружающие рану ткани, как лазерный пучок, но, в отличие от оптического квантового генератора, светодиодное излучение не сфокусировано и может покрывать большую площадь. Таким образом, пожертвовав качеством, ученые выиграли в количестве — смогли с помощью «Календулы» эффективно обрабатывать гнойные раны площадью в несколько десятков и даже сотен квадратных сантиметров.

Монохроматические светодиоды высокой мощности покрывают большую площадь, но не оказывают губительного действия на окружающие рану ткани.

Светодиодная аппаратура оказалась востребованной сразу в двух качествах. В одном диапазоне частот «Календула», применяемая вместе с отечественным фотосенсибилизатором «Фотолон», оказывает эффект локальной антибактериальной фотодинамической терапии (АФДТ), а в другом — фоторегуляторной терапии (ФРТ). Причем при трофических язвах в обоих случаях методика может применяться как в качестве самостоятельной процедуры для ускорения процессов очищения раневого дефекта и регенерации (и являться окончательным методом лечения), так и в сочетании с операциями по коррекции факторов, вызывающих возникновение заболевания, и применением различных видов аутодермопластики и клеточных технологий.

— В основу метода АФДТ положена универсальная способность неполяризованного светодиодного излучения с определенной длиной волны вызывать активацию фотосенсибилизатора, накопленного микробными клетками, что приводит к их гибели, — поясняет Евгений Баранов. — В основе метода ФРТ — способность поляризованного светодиодного излучения (уже с другой длиной волны) стимулировать восстановительные процессы в ранах за счет активации клеточных и тканевых механизмов регенерации. Курс лечения при АФДТ составляет 3–5 дней (одна процедура в день). Критерием эффективности служит очищение гнойной раны от патогенных микроорганизмов и исчезновение признаков воспаления. Процедура ФРТ, используемая для увеличения скорости роста и созревания грануляционной ткани либо в фазе ремоделирования и эпителизации, проводится один раз в день. Курс лечения — чуть больше 5–7 дней, в зависимости от размеров и длительности существования раны, характера ее поверхности.

Главное достоинство метода состоит в том, что микрофлора (грамположительная, грамотрицательная, грибы), в отличие от традиционных способов лечения, например, антибиотиками, не вырабатывает устойчивость к терапевтическому воздействию, и процедуру со стабильно высоким эффектом можно повторять многократно. Важно и то, что бактерицидный эффект не имеет системного действия на нормальную микрофлору организма. Кроме того, облучение оказывает местное стимулирующее действие на раневые восстановительные процессы, так как активирует клеточные и тканевые механизмы регенерации.

Разрабатывая метод «Локальная фототерапия в комплексном лечении пациентов с раневыми дефектами кожи и мягких тканей», который в 2014 году принес авторам звание лауреатов республиканского конкурса инновационных проектов, ученые понимали, что в некоторых случаях светодиодным воздействием лечение не будет ограничиваться. При тяжелых поражениях оно является компонентом комплексного лечения и одним из важных методов подготовки ко второму этапу — локальной трансплантации аутологичных мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК), выделенных из собственной жировой ткани пациента. Как вариант рассматривалось и родственное донорство. Но когда работа над темой только начиналась, технологии, в т. ч. и аллогенного донорства, еще не были в достаточной мере проработаны, и исследователи нацелились на использование аутологичных ММСК. С тех пор развивают это направление.

Инъекция аутологичных мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из жировой ткани пациента.

— Чтобы окончательно достичь закрытия язвенного дефекта с помощью собственных стволовых клеток пациента, мы предварительно проводим полное комплексное обследование, позволяющее понять природу появления трофической язвы, — говорит Евгений Баранов. — Только после коррекции (иногда хирургической) основного заболевания (надо еще выделить это основное из «букета» болезней у наших пациентов, что тоже бывает проблемой) возможен переход к лечению стволовыми клетками. При этом знание причины изъязвления, поправка на возраст больного, учет площади язвы и ее глубины помогают рассчитать, сколько ММСК потребуется для достижения лечебного эффекта. Это важно хотя бы потому, что процедура выращивания клеток достаточно дорогостоящая — 1 млн ММСК стоит несколько тысяч белорусских рублей, а требуется их не менее 2–4 млн, и без необходимости увеличивать расходы никому не интересно. Кстати, всем нашим пациентам лечение оказывалось бесплатно.

Первые клинические испытания с использованием локальной трансплантации стволовых клеток при лечении трофических язв начались в 9-й ГКБ Минска, где было выполнено 5 пересадок биомедицинского клеточного продукта (ММСК). С 2012 года клинические исследования проводились уже на базе ГКБСМП. Всего за время работы над программой было пролечено 26 пациентов, причем половина из них имели по 2–3 язвенных дефекта (на одной либо на двух ногах). Минимальный срок лечения составил 2 месяца, максимальный — вдвое больше. Это не так много, если учесть, что за время лечения части пациентов предварительно проводилась дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика, а параллельно — этиопатогенетическая терапия основного заболевания (включая хирургические вмешательства по показаниям), которое провоцировало появление ран, и коррекция сопутствующей патологии.

Кроме того, пациентов, у которых эксплантировали (выполняли забор) жировую ткань (обычно до 5 мл), выписывали на амбулаторное лечение на несколько недель, пока в Институте биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси выделялись и накапливались в необходимом количестве ММСК. Пересадку клеточного биоматериала, как правило, проводили в несколько этапов.

Результаты лечения, на которые уже обратили внимание специалисты зарубежных клиник, говорят сами за себя — подобного успеха еще никто не демонстрировал. Из 26 человек у 21 отмечено полное закрытие раневых дефектов и восстановление кожных покровов. У остальных наблюдалось значительное улучшение (язвы уменьшились на 70%), и только у троих из этой группы прогноз пока менее благоприятный, так как речь идет об очень тяжелых случаях, включая заболевание, при котором венозная и артериальная кровь смешиваются, что фатально снижает шансы на полное исцеление. Но ученые работают с ними и не теряют веру в лучшее. Ведь, как было показано в экспериментальных исследованиях и при клиническом применении, стволовые клетки — это не просто строительный материал, но и инструмент для создания новой капиллярной системы и улучшения локальной микроциркуляции. Благодаря этому эффекту трофическая язва не только быстрее заживает, но и не образуется вновь.

— В наших планах — развитие исследований, — говорит заведующий 2-й кафедрой хирургических болезней БГМУ Станислав Третьяк. — Например, мы уже пошли по пути применения биомедицинских клеточных продуктов (ММСК и фибробласты кожи), которые расположены в или на синтетических матрицах, то есть в составе комплексных биотрансплантатов. Это позволит еще более улучшить результаты лечения. Планируем также работать и с аллогенными (от другого донора) клетками, совместно с партнерами из институтов НАН Беларуси участвовать в создании банка клеток.

Плодотворные исследования по лечению трофических язв ног подтолкнули нас и к развитию такого важного направления, как лечение спаечной болезни, которая достаточно часто возникает после операций на органах брюшной полости. Спайки между петлями кишечника приводят к нарушению пассажа по кишечной трубке, ухудшению переваривающей функции кишечника, развитию спаечной кишечной непроходимости. Это колоссальная проблема в хирургии, и, как показывают наши лабораторные опыты, ее вполне можно решить.

.

Дмитрий Патыко
Фото: Анна Бергман
Медицинский вестник, 30 марта 2017