Коварный клещ!

Во время школьных каникул продолжается увлекательное путешествие талантливых учащихся Первомайского района города Минска в удивительный микромир. В июне кафедру микробиологии, вирусологии, иммунологии БГМУ посетили воспитанники летнего оздоровительного лагеря «Магистрик» отряда «Наукоград», организованного на базе средней школы № 225. Для Кирилла Клещука и Игоря Силича (учащихся 225-й школы) это уже четвертое занятие на кафедре, а для Вероники Борисевич (учащейся 121-й школы) – третье.

Клещи: опасное соседство

К сожалению, иногда микромир оказывается очень опасным, а отдых на природе может привести к серьезным заболеваниям. Занятие было посвящено инфекциям, которые могут передаваться иксодовыми клещами.

В текущем году в Беларуси уже зарегистрировано два случая клещевого энцефалита и 200 случаев Лайм-боррелиоза. Многие зоны отдыха являются местами обитания иксодовых клещей. В Минске это лесной массив Цнянского водохранилища, лесопарки «Степянка» и «Зеленый луг», экотропа «Серебряный лог» и «Город птиц», экотропа «Медвежино», парк Грековой и «Тиволи», фруктовый сад на улице Рафиева. Беловежская пуща и Березинский заповедник также являются природными очагами клещевых инфекций. Клещи могут быть занесены в жилище человека с букетами цветов, вениками, на шерсти животных, а затем перейти на человека.

Длительность полного цикла развития клеща (до взрослой особи) колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. В мае–июне самка клеща, насытившись кровью, падает на лесную подстилку, откладывает 1,5–2,5 тысячи яиц и погибает. Через 15–30 дней из яиц появляются личинки, которые наползают на мелких животных и птиц, редко – на человека, питаются на них 2–5 суток. Затем личинки переходят в лесную подстилку, линяют и превращаются в более крупные нимфы. Перезимовав в лесной подстилке, нимфы нападают на крупных животных, иногда – на людей, сосут кровь 3–5 суток. Нимфа через год превращается во взрослую особь (имаго). Из тысяч личинок выживает всего несколько десятков взрослых особей. Клещи могут быть инфицированы как в результате сосания инфицированной крови, так и в результате трансовариальной (через яйца следующему поколению клещей) и трансфазовой (по ходу метаморфоза: яйцо – личинка – нимфа – имаго) передачи инфекции потомству.

Клещи становятся активными при температуре почвы выше +3⁰С, поэтому для клещевых инфекций характерна сезонность. Микроорганизмы активно размножаются в клещах при температуре +6–25⁰С и влажности >85 %. Клещевые инфекции являются эндемическими для умеренной климатической зоны, при температуре выше 30⁰С клещи погибают. В Беларуси из-за климатических изменений активность клеща сейчас составляет 10 месяцев. В теплые годы укусы клещей начинают регистрировать в феврале.

Клещи не прыгают и не летают, они располагаются на траве и низкорослых кустарниках, обычно не выше полуметра, где поджидают теплокровных прокормителей. У клещей кусаются не только самки, но и самцы. Причем инфицировать человека могут не только взрослые клещи, но и стадии личинки (размером около 0,5 мм) и нимфы (размером около 1,5 мм). Личинки и нимфы могут паразитировать на детях с тонкими кожными покровами. Нимфы опаснее взрослых клещей, так как заметить и снять их гораздо труднее. Самцы клеща имеют размер 2,5–3,5 мм, они присасываются минут на 25, потом отпадают, этого времени им хватает для пополнения влаги, их укус может остаться незаметным. Самкам клеща нужен белок крови для развития яиц, им необходимо больше времени для кровососания – обычно 3–4 суток. Самки клеща до кровососания имеют размер 3,5–4,5 мм, а после кровососания достигают размера 10 мм.

Клещ может присосаться к любому месту, но обычно, прицепившись к коже или одежде, поднимается вверх в поисках места для присасывания. Это области, где близко расположены кровеносные сосуды (шея, волосистая часть головы, локтевые и коленные сгибы, подмышки, пах) или где одежда неплотно прилегает к телу (в области пупка, под лопатками, по ходу позвоночника). Перемещение клеща по телу человека может продолжаться несколько часов. Для кровососания клещ закрепляется коготками передних лапок перпендикулярно коже и проталкивает хоботок вглубь кожи. Зубчики хоботка направлены назад, поэтому клещ плотно удерживается на коже. Клещ выделяет слюну, которая обезболивает место укуса, предотвращает свертывание крови и застывает в виде цементного футляра вокруг хоботка. Пить кровь клещ может от 30 минут до 10 суток. Полностью напитавшиеся кровью клещи отпадают самостоятельно.

Чувство жжения и зуд в месте присасывания клеща возникают через 6–12 часов. В месте укуса болезненный инфильтрат размером до 5 мм сохраняется до трех недель.

Клещевые инфекции

Следует заметить, что клещ может быть инфицирован сразу возбудителями нескольких инфекций. Их коварство заключается в возможности поражения нервной системы и развития инвалидности.

Традиционно среди бактериальных клещевых инфекций упоминается Лайм-боррелиоз. Заболевание распространено в странах Северного полушария. Природные очаги Лайм-боррелиоза зарегистрированы во всех регионах Беларуси. Возбудителями Лайм-боррелиоза являются боррелии, входящие в состав комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato (в Европе и Азии заболевание чаще вызывают B.garini и B.afzelii, в США – B. burgdorferi).

Микроскопический фиксированный препарат боррелий ребята могли наблюдать в микроскопе.

Лайм-боррелиоз – хроническая инфекция с поражением кожи, суставов, сердца и нервной системы. Инкубационный период Лайм-боррелиоза от 3 до 32 суток. Обычно выделяют три стадии заболевания, которые без лечения развиваются последовательно. У некоторых пациентов какая-то из стадий может отсутствовать. Поэтому Лайм-боррелиоз может впервые проявляться в любой стадии без наличия предшествующей.

Стадия 1 (от 2 до 40 суток) – локальная инфекция в месте внедрения боррелий. Примерно у 80 % пациентов в течение одного месяца после укуса клеща в месте проникновения боррелий развивается местная воспалительная реакция и появляется кольцевидная эритема. Она постепенно увеличивается в диаметре до 10–20 см (мигрирует), в центре виден след от укуса, затем участок просветления и ярко-красное кольцо вокруг (двухцветная кольцевая эритема, типичная конфигурация «бычий глаз»). Пациенты часто отмечают чувство жжения и небольшой зуд в области эритемы. Мигрирующая кольцевидная эритема является характерным (но не обязательным) симптомом Лайм-боррелиоза.

У части пациентов через несколько дней/недель появляются вторичные эритемы (множественные кольцевидные высыпания) на других участках кожи, не связанных с местом укуса клеща. Как правило, вторичные эритемы имеют меньшие размеры.

Редким кожным проявлением Лайм-боррелиоза (обычно на ранней стадии инфекции) является доброкачественная лимфоцитома кожи. Она представляет собой единичный отечный ярко-малиновый инфильтрат диаметром до нескольких сантиметров. Припухлость чаще всего локализуется на мочке уха у детей и возле соска у взрослых, слегка болезненна при пальпации. Она обычно возникает позже и длится дольше, чем мигрирующая эритема, но разрешается спонтанно.

Могут наблюдаться гриппоподобные неспецифические симптомы. Часто отмечается повышение температуры, головная боль, слабость, увеличение лимфоузлов, боли в мышцах.

Лечение на этой стадии болезни приводит к полному выздоровлению как минимум у 90 % пациентов.

Стадия 2 (через несколько недель/месяцев после укуса клеща) – ранняя диссеминация (распространение) боррелий. При отсутствии лечения боррелии разносятся из места их первичного внедрения с кровью и лимфой в органы и ткани, могут проникать через гематоэнцефалический барьер. При этом в организме человека вырабатываются иммуноглобулины к боррелиям и образуются иммунные комплексы, которые откладываются в органах и вызывают воспаление. Вторая стадия характеризуется поражениями:

• сердца (сердцебиение, одышка, сжимающие боли за грудиной, головокружение),
• суставов (у 60 % пациентов отмечаются мигрирующие боли и боли в мышцах и суставах), чаще поражаются коленные суставы, при ранних приступах поражаются несколько мелких суставов,
• нервной системы (паралич лицевого нерва, менингит, менингоэнцефалит).

Стадия 3 (через несколько месяцев/лет после начала инфекции) – поздняя диссеминация. Аутоиммунные реакции и внутриклеточная персистенция боррелий способствуют развитию органных поражений и хроническому течению инфекции. Симптомами поздней формы Лайм-боррелиоза являются:

• хронические поражения одного или нескольких крупных суставов, чаще коленных,
• хронические неврологические проявления (энцефалит, энцефалопатия, полиневропатия),
• хроническое атрофическое заболевание кожи.

Известно, что через укусы клещей также могут передаваться другие бактериальные инфекции (моноцитарный эрлихоз, гранулоцитарный анаплазмоз) и протозойная инвазия – бабезиоз. Эти заболевания с трудом расшифровываются этиологически, так как не имеют строго специфических клинических симптомов. Средний инкубационный период составляет две недели.

Симптомами моноцитарного эрлихоза являются острое начало заболевания, лихорадка (до 38–40⁰С), слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах, позвоночнике, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, учащенное сердцебиение, папулезная сыпь на коже. Реже встречаются тошнота, рвота, боли в животе, симптомы поражения центральной нервной системы (светобоязнь, нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, параличи). Иногда наблюдается двухволновое течение заболевания, во втором периоде болезни тяжесть симптомов заболевания усиливается.

Симптомами гранулоцитарного анаплазмоза являются острое начало заболевания, длительная лихорадка, слабость, головная боль, боли в мышцах, суставах, кашель. Отмечаются тошнота, рвота, иногда – сыпь на коже (пятнистая, пятнисто-папулезная, петехиальная); редко – симптомы поражения центральной нервной системы.

Бабезиоз у человека развивается на фоне пониженного иммунного статуса и характеризуется лихорадкой, интоксикацией, прогрессирующей гемолитической анемией.

Клещевой энцефалит (КЭ) – природно-очаговая вирусная нейроинфекция с трансмиссивным и алиментарным путями передачи. Существует три генотипа вируса КЭ (европейский (западный), урало-сибирский, дальневосточный), два последних вызывают тяжелые заболевания. Природные очаги КЭ простираются от Дальнего Востока до Центральной Европы. В Республике Беларусь встречается европейский генотип и, в минорных количествах, дальневосточный генотип вируса КЭ. Природные очаги КЭ расположены в юго-западной и южной частях Беларуси, эндемичными по КЭ являются Гродненская и Брестская области.

При инфицировании человека доминирует трансмиссивный путь передачи КЭ через укусы инфицированных иксодовых клещей, которые являются основным резервуаром и переносчиком вируса КЭ. Дополнительными резервуарами вируса КЭ выступают прокормители клещей (грызуны, птицы, дикие и домашние животные). В период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке больного животного. Поэтому трансмиссивный путь передачи – не единственный для КЭ. Заболевание может передаваться алиментарным путем при употреблении сырого молока коз, коров или овец. Молочные вспышки носят групповой характер, развиваются у людей, употреблявших в пищу за 3–7 дней до заболевания термически не обработанное молоко, обычно от одного и того же животного. Такие случаи, к сожалению, имели место в Республике Беларусь. В эпидемический процесс в одном случае было вовлечено 9 человек, в другом – 16. В 2022 году сырое козье молоко стало фактором передачи КЭ в 19 случаях.

В беседе со школьниками была подчеркнута необходимость термической обработки (кипячения в течение трех минут) сырого молока для профилактики клещевого энцефалита.

При укусе клеща вирус КЭ попадает в кровь, что определяет относительно короткий инкубационный период заболевания – от 1 до 35 суток, в большинстве случаев 7–12 суток. В конце инкубационного периода возникает вторая волна вирусемии, совпадающая по времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Вирус клещевого энцефалита размножается в лимфоцитах и гепатоцитах, клетках селезенки и эндотелии сосудов, затем – распространяется гематогенно и лимфогенно. Вирус КЭ нейротропен, иногда проникает в мозг, поражает мягкую оболочку головного мозга, мозжечок и двигательные нейроны передних рогов спинного мозга.

Клещевой энцефалит может протекать в субклинической (в эндемичных регионах) и клинической формах. Заболевание может иметь острое, прогредиентное или хроническое течение. С генетическим разнообразием вирусов клещевого энцефалита связаны различия в клинической картине заболевания.

Переносчиками европейского КЭ являются лесные клещи Ixodes ricinus. Вирус тропен к менингеальной оболочке, белому веществу спинного мозга, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Европейский клещевой энцефалит протекает легче, обычно в две фазы. Через 1–2 недели после присасывания клеща развивается первая гриппоподобная лихорадочная фаза, которая длится около недели и проявляется синдромом интоксикации. Температура достигает максимума на второй день заболевания, лихорадка часто носит двухволновой характер. Иногда выздоровление наступает без лечения. У некоторых пациентов через несколько суток наступает вторая фаза с поражением головного мозга и развитием серозного менингита. Пациенты жалуются на сильную головную боль, боли в глазах, шее, спине, мышцах. Отмечается тошнота, не приносящая облегчения рвота, заторможенность сознания, возможен бред, судороги, параличи. У некоторых пациентов после перенесенного клещевого энцефалита отмечается необратимое снижение мышечного тонуса конечностей.

Переносчиками урало-сибирского и дальневосточного клещевого энцефалита являются таежные клещи Ixodes persulcatus. Вирусы тропны к паренхиме головного и спинного мозга, серому веществу ЦНС, проникают через гематоэнцефалический барьер и вызывают тяжелую форму энцефаломиелита. Заболевание начинается остро с лихорадки, головной боли, кишечных расстройств. Затем появляются судороги, параличи, часто наступает смерть.

Хроническая форма клещевого энцефалита чаще развивается на фоне сниженного иммунитета. Происходит чередование ремиссии рецидивов заболевания, исход заболевания часто неблагоприятный – инвалидность или смерть.

Лабораторная диагностика клещевых инфекций

1. Определение инфицированности клещей

Лабораторное исследование проводится только для живых клещей без следов масла. При транспортировке в лабораторию клещ должен быть помещен в закрытый контейнер на кусочек влажной ткани.

Для определения инфицированности клещей боррелиями могут быть использованы:

• микроскопия гемолимфы клещей;
• реакция иммунофлюоресценции;
• ПЦР.

Исследование клещей, снятых с человека, на инфицированность Лайм-боррелиозом сегодня не имеет большого практического значения ввиду большого количества бактериальных клещевых инфекций и единых подходов к их экстренной антибиотикопрофилактике и лечению.

Определение инфицированности клещей вирусом клещевого энцефалита проводится в реакции иммунофлюоресценции или методом ПЦР.

2. Лабораторная диагностика клещевых инфекций у человека

Этиологическая диагностика Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита у человека чаще проводится методом ИФА (обнаружение специфических IgM после укуса подтверждает недавнее инфицирование).

Возможно использование метода ПЦР (не ранее, чем через 7 дней после укуса клеща).

Профилактика клещевых инфекций

Особое внимание школьников было обращено на предэкспозиционную (до укуса клеща) и постэкспозиционную (после укуса клеща) профилактику клещевых инфекций.

Предэкспозиционная профилактика клещевых инфекций включает:

1. Ликвидацию природных очагов клещевых инфекций.

С этой целью проводится:

• благоустройство лесопарковых зон (очистка от сухостоя, валежника, скашивание травы);
• дезинсекция территорий зон отдыха и загородных оздоровительных лагерей (не позднее чем за 35 дней до начала заезда) от иксодовых клещей с использованием акарицидов, содержащих перметрин.

2. Соблюдение правил посещения лесопарковых зон.

Необходимо:

при посещении лесопарковых зон использовать защитную одежду светлых оттенков (на ней легче заметить клеща), максимально закрывающую открытые участки тела:

• брюки – длинные, с плотными манжетами или заправлены в носки,
• рубашка – на молнии или без застежки, манжеты плотно прилегают к запястьям,
• головной убор обязателен, а длинные волосы должны быть заплетены,

охотникам и грибникам в лесу рекомендуется использовать защитный (противоэнцефалитный) костюм (состоит из куртки, брюк, капюшона с москитной сеткой) и сапоги;

использовать репеллентно-акарицидные препараты, содержащие от 20 % диэтилтолуамида перед посещением лесопарковых зон, наносить средство нужно на одежду перед выходом из дома;

правильно выбирать место прогулки:

• прогуливаться по широким дорожкам,
• не заходить в заросли кустарников, высокую траву,
• для выбора места отдыха, стоянки или ночевки в лесу предпочтительны сухие сосновые леса с песчаной почвой или участки, лишенные травы;

после похода в лес:

• осмотреть все тело,
• расчесать волосы мелкой расческой,
• проверить всю одежду и белье на предмет наличия клещей,
• одежду постирать при температуре не ниже 60⁰С;

осмотрам также должны быть подвергнуты:

• животные после выгула на природе,
• букеты лесных и полевых цветов.

3. Энтомологические исследования – отлов клещей, изучение их инфицированности и составление географических карт природных очагов клещевых инфекций.

4. Быстрое и правильное извлечение присосавшегося клеща.

Заражение человека возможно через поврежденную кожу при раздавливании клещей, поэтому извлекать клеща нужно в перчатках. Это можно сделать:

• с помощью нитки: нитку завязать вокруг клеща и затянуть в узел максимально близко к коже, плавно и медленно потянуть вверх;
• с помощью иголки или пинцета – стерильных или прокаленных, но не горячих;
• с помощью специального приспособления (ручки-лассо) для извлечения клеща, которое можно приобрести в аптеке;
• обратиться за медицинской помощью к хирургу, особенно в случае присасывания нимф.

Для извлечения клеща не следует намазывать место укуса маслом или кремом, так как:

• потребуется много времени;
• намазывание места укуса может спровоцировать инфицирование;
• такой клещ непригоден для лабораторного исследования.

После удаления клеща рану нужно обработать раствором антисептика.

Снятого клеща сжечь или залить кипятком.

5. Использование инактивированных вакцин для специфической активной профилактики КЭ.

Вакцинация проводится по эпидемическим показаниям группам профессионального риска (работники лесхозов) или на коммерческой основе. Лица, путешествующие из неэндемичных территорий в эндемичные, должны быть вакцинированы, если их посещения включают интенсивную деятельность на открытом воздухе.

В настоящее время в Республике Беларусь доступны инактивированные вакцины:

• «Клещ-Э-Вак» (Россия, с 1 года),
• «Энцевир» (Россия, с 18 лет),
• «ТикоВак» (Бельгия, с 16 лет),
• «ТикоВак Джуниор» (Бельгия, с 1 года до 15 лет).

Основная схема вакцинации: 0 – 1(7) месяца – 12 месяцев, с последующей ревакцинацией каждые 3 года. Для того, чтобы иммунитет сформировался к началу эпидсезона, первую дозу вакцины необходимо вводить осенью, вторую – зимой.

Для тех, кто не успел вакцинироваться и планирует посещение эндемического очага весной–летом, существует экстренная схема вакцинации против КЭ: 0 – 2 недели – 12 месяцев, с последующей ревакцинацией каждые 3 года.

Посещение очага КЭ допускается не раньше, чем через две недели после введения второй дозы. Защитный титр IgG к вирусу КЭ методом ИФА составляет 1:100 и должен быть достигнут через четыре недели после введения второй дозы вакцины.

Специфическая профилактика бактериальных клещевых инфекций в Республике Беларусь не проводится. В некоторых странах используются рекомбинантные вакцины против Лайм-боррелиоза.

6. Использование противоклещевого иммуноглобулина для специфической пассивной профилактики КЭ в случаях:

• предполагаемого инфицирования КЭ: препарат вводят в возможно более ранние сроки с момента инфицирования, не позднее четвертого дня после укуса клеща;
• необходимости срочной поездки в эндемичную по КЭ зону: пассивный иммунитет будет сформирован через 24–48 часов и будет сохраняться около четырех недель; при необходимости дальнейшего пребывания в очаге КЭ введение специфического противоклещевого иммуноглобулина можно повторить через четыре недели.

Постэкспозиционная профилактика клещевых инфекций включает:

1. Обязательный пятидневный курс доксициклина для экстренной профилактики бактериальных инфекций следует начать не позднее 72 часов от момента присасывания клеща. Детям до 8 лет и беременным женщинам данный препарат не назначается, поэтому должен быть применен пятидневный курс амоксициллина.

2. Использование специфического иммуноглобулина против клещевого энцефалита в случаях, если:

• при исследовании клеща, снятого с человека, получен положительный результат;
• человек укушен клещом в природном очаге КЭ, а исследование клеща невозможно или не проводилось;
• при подозрении на лабораторное заражение КЭ.

В конце занятия школьники убедительно продемонстрировали полученные знания о необходимости заблаговременной вакцинации против клещевого энцефалита, а также пятидневном приеме антибиотиков, если укуса клеща не удалось избежать. Профилактика всегда дешевле лечения, поэтому чтобы остаться здоровым, укусов клещей следует избегать, а сырое молоко подвергать термической обработке.

Жанна Шабан, кандидат медицинских наук, доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии БГМУ, фотографии предоставлены автором