Неделя профилактики туберкулеза на кафедре эпидемиологии

Ежегодно 24 марта по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом.

24 марта 2022 года особенная дата – исполняется 140 лет со дня открытия немецким врачом Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. Несмотря на многие десятилетия, которые разделяют наше поколение с учеными- первооткрывателями в вопросах этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики туберкулеза, белая ромашка, как символ борьбы с туберкулезом, будет известна еще и нашим потомкам. Связано это с актуальностью борьбы с туберкулезом, которую нельзя преувеличить, и об этом нам говорит история….

Туберкулез (от лат. Tuberculum – бугорок) – широко распространенное в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое палочками Коха (различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis complex).

Туберкулез обычно поражает легкие, реже затрагивая другие органы и системы. Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (инфицированность туберкулезом), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции переходит в активную форму. Для человека заболевание является социально значимым.

Классическими симптомами туберкулеза легких являются длительный кашель с мокротой, иногда с кровохарканьем, возникающий на более поздних стадиях, длительная субфебрильная температура, лихорадка, слабость, ночная потливость, пониженный аппетит и, как следствие, значительное похудение.

Устаревшее название туберкулеза легких – чахотка (от слова чахнуть). В качестве названия туберкулеза почек и некоторых других внутренних паренхиматозных органов (печени, селезенки), а также желез (например, слюнных) ранее использовалось слово «бугорчатка». Наружный туберкулез (кожи, слизистых, лимфоузлов) назывался золотухой.

До XX века туберкулез был практически неизлечим. Ни одна болезнь не получила столь широкого отражения в художественной литературе, как туберкулез (Л.Н. Толстой, А.С. Пушкин, Ф.И. Достоевский, В.Г. Короленко, А.П. Чехов). От туберкулеза умерли известные в истории личности: литературный критик В.Г. Белинский (1811–1848), поэт, публицист, критик Н.А. Добролюбов (1836–1861), поэт А.В. Кольцов (1809–1842), композитор, певец А.Е. Варламов (1801–1848), поэт С.Я. Надсон (1862–1887), живописец-пейзажист Ф.А. Васильев (1850–1873), художница М.К. Башкирцева (1858–1884).

Предположительно туберкулез у животных существовал еще 245 миллионов лет назад. Многочисленные исторические документы и материалы медицинских исследований свидетельствуют о повсеместном распространении туберкулеза в далеком прошлом. Самая древняя находка, связанная с проявлением туберкулеза у человека, принадлежала Паулю Бартельсу. Им в 1907 году было описано туберкулезное поражение грудных позвонков с образованием горба у скелета, который был найден вблизи Гейдельберга и принадлежал человеку, жившему за 5000 лет до н. э.

Одно из ранних указаний на туберкулез встречается в вавилонских законах (начало II тысячелетия до н. э.), в которых давалось право на развод с женщиной, больной туберкулезом.

В древней Индии уже знали, что туберкулез передается от одного члена семьи к другому, о нем говорится в Ведах. В законах Ману (древняя Индия) запрещалось жениться на женщине из семей, где был туберкулез. У древних индусов находят довольно точные описания симптомов легочной чахотки.

В древнем Египте отмечали, что чахотка чаще наблюдается среди рабов и редко среди привилегированных слоёв населения.

Описание туберкулеза имеется в медицинских трудах древнего Китая (V– VI вв. до н. э.).

Клиническая картина туберкулеза легких была знакома и в Косской врачебной школе – главной медицинской школе древней Греции классического периода (VI–IV вв. до н. э.). Гиппократ называл туберкулез самой распространенной болезнью в его время, поражающей людей обычно в возрасте 18–35 лет. В своих научных трудах древнегреческий ученый подробно описал комплекс симптомов туберкулеза легких: лихорадку, озноб, пот, кашель, боли в груди, мокроту, исхудание, упадок сил, отсутствие аппетита и общий вид больного туберкулезом – habitus phtisicus. Древнегреческие врачи занимались лечением туберкулеза, назначали отхаркивающие средства, теплые ванны, рекомендовали соблюдать режим, усиленное питание.

В Древнем Риме в I веке н. э. Аретей из Каппадокии дает описание phthisis (др.-греч. Φθίσις – чахотка), сохранившее своё значение на все последующие тысячелетия. Во II веке н. э. известный римский врач рекомендовал опиум для облегчения страданий, кровопускания, диету из ячменной настойки, фруктов и рыбы.

Еще дальше продвинулись врачи средневекового Востока, подробно описав клинику туберкулеза (Авиценна, 980–1037 годах). В «Каноне врачебной науки» Авиценна (Абу-Али Ибн-Сина) говорит о чахотке как болезни, переходящей на других и передающейся по наследству, доказав заражение туберкулезом «испорченным воздухом», то есть заразным воздухом или воздушно-капельным путем. Авиценна признавал влияние внешней среды на течение заболевания, рекомендовал различные приёмы врачевания, в частности, правильное питание.

Свищевые формы туберкулезных лимфаденитов на Руси лечили прижиганием. Именно такому лечению подвергся великий князь Святослав Ярославич в 1071 году.

В 1540 году венецианский врач Джироламо Фракасторо указывал, что основным источником распространения чахотки является больной человек, выделяющий мокроту, частицами которой заражаются воздух, белье, посуда, жилище.

В XVI веке о болезнях лёгких у горняков сообщали немецкие медики Агрикола и Парацельс.

В XVII веке Франциск Сильвий впервые связал гранулемы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

В 1700 году вышла в свет книга итальянского врача Бернардино Рамадзини «О болезнях ремесленников», сообщающая о многочисленных вредных профессиях и связанных с ними болезнях органов дыхания, часть которых теперь известна как проявления запущенного туберкулеза легких или как отдельные нозологические формы туберкулеза, и утвердившая понимание туберкулеза как болезни рабочих.

В Испании в 1751 году, затем в Италии, Португалии были изданы законы об обязательной регистрации всех заболевших легочной чахоткой и их госпитализации, дезинфекции их жилищ, уничтожение одежды, предметов домашнего обихода. За невыполнение указанных постановлений врачей облагали штрафом или высылали из страны.

При лечении больных туберкулезом в XIX веке использовались в основном гигиенические мероприятия, диетотерапия, санаторно-курортные факторы.

В 1819 году французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации легких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулеза.

В 1839 году Иоганн Лукас Шёнлейн предложил термин «туберкулез».

Развитие научного учения о туберкулезе началось в России в XIX веке.

Н.И. Пирогов в 1852 году описал «гигантские клетки» в туберкулезном очаге. Больших успехов добился Сергей Петрович Боткин, в частности, успешно лечивший императрицу Марию Александровну, жену императора Александра II и мать императора Александра III. 

В 1882 году в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулеза, которого назвали бациллой Коха (БК). Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулез у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулеза).

В 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный диспансер (от фр. Dispenser – избавлять, освобождать). В этом новом учреждении оказывалась больным не только медицинская, но и социальная помощь. Затем диспансеры были созданы и в других европейских странах, в том числе, в России.

В 1890 году Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина.

В 1902 году в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулезу.

В 1904 году Алексей Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в легких на рентгенограмме при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).

В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза.

В 1910 году Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1919 году микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулеза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта–Герена» (Bacilles Calmette-Guerin, BCG). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорожденному ребенку в 1921 году.

В 1930 годы бразильский учёный Д. Абреу предложил массовую флюорографию для выявления туберкулеза.

В 1943 году Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем получилстрептомицин – первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза.

Эпидемическая характеристика. По данным ВОЗ ежегодно в мире туберкулезом заболевает 10 миллионов человек (диапазон значений 9,0–11,1 миллиона).

Количество умерших от туберкулеза ВИЧ-отрицательных пациентов ежегодно оценивается на уровне 1,2 миллиона человек (1,1–1,3 млн).

Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией умирает еще 251 000 человек (223 000–281 000).

Распространение туберкулеза неравномерно по всему миру, около 80 % населения во многих азиатских и африканских странах имеют положительный результат туберкулиновых проб, и только среди 5–10 % населения США такой тест положителен. В России скрытую форму туберкулеза (которая может ни разу в жизни не перейти в активную стадию) имеет до 80% россиян.

Заболеваемость. По заболеваемости туберкулезом в ХХI веке в мире лидируют такие страны как ЦАР, ЮАР, КНДР, Папуа-Новая Гвинея, Монголия, Демократическая Республика Конго, Индонезия, Либерия, Пакистан, Мадагаскар, Нигерия, Индия, Афганистан, Чад, Боливия.

Отмечено, что заболеваемость туберкулезом зависит от неблагоприятных условий (стрессовой нагрузки), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови и возраста). Из числа заболевших в целом доминирует возрастная группа 18–26 лет.

Наиболее значимыми факторами, вызывающими повышенную вероятность перехода туберкулеза в активную форму, являются ВИЧ, курение, диабет.

С помощью молекулярно-генетических методов установлено, что эндогенная активация микобактерий выявляется только в 17 % случаев заболевания туберкулезом (в эпидемиологии туберкулеза важнейшая роль принадлежит экзогенной инфекции). Источниками инфекции могут быть пациенты, в мазках мокроты которых микобактерии не обнаруживаются (они становятся источником инфекции в каждом пятом случае заболевания).

Туберкулез и ВИЧ инфекция в мире. Туберкулез является основной причиной смерти ВИЧ+ пациентов во всем мире (от него умирает почти каждый четвертый ВИЧ-инфицированный). Около 1/3 из 34 млн ВИЧ+ пациентов в мире инфицированы туберкулезом. ВИЧ-инфекция – самый мощный фактор прогрессии латентных форм туберкулезной инфекции в активное заболевание. Частота развития активного туберкулеза у ВИЧ+ выше в 20–30 раз. Среди лиц, инфицированных МБТ, риск развития заболевания ТБ составляет 10 % в течение всей жизни, а у больных с ВИЧ-инфекцией он повышается до 5–10 % в течение одного года. У больных, инфицировавшихся сначала M.tuberculosis, а затем ВИЧ, риск развития туберкулеза составляет 5–10 %. Если эти инфекции развиваются в обратном порядке (ВИЧ – туберкулез), то более чем у 50 % ВИЧ-инфицированных туберкулез возникает в течение нескольких месяцев после первичного инфицирования.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). По данным ВОЗ, ежегодно в мире до 580 000 человек заболевает туберкулезом с МЛУ. Для туберкулеза с МЛУ характерна высокая смертность: риск умереть от туберкулеза у больного с МЛУ составляет около 40 %. Среди больных туберкулезом с МЛУ выявлено около 10 % пациентов с ШЛУ микобактерий, что особо неблагоприятно сказывается на исходах лечения.

Почти половина всех случаев туберкулеза с МЛУ в мире регистрируется в трех странах – Индии (24 %), Китае (13 %) и Российской Федерации (10 %). В России сохраняется рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по-прежнему высока доля больных с хроническими формами туберкулеза.

Согласно планам ВОЗ, туберкулез в России должен быть окончательно побежден к 2050 году. Разработанная стратегия предусматривает быструю диагностику туберкулеза, основанную на молекулярно-генетическом методе. Также российские фтизиатры планируют в ближайшем будущем получить вакцину, которая будет способствовать выработке пожизненного иммунитета.

Туберкулез в Республике Беларусь. В Беларуси ежегодно туберкулез поражает около 2–3 тысячи человек. Противотуберкулезная вакцина в свое время серьезно снизила детскую заболеваемость, которая продолжает оставаться одной из самых низких на постсоветском пространстве. Показатель заболеваемости открытой формой туберкулеза на 100 тыс. населения в 2021 году составил 10,87 случая.

Диагностика и лечение. Диагностика туберкулеза на современном этапе основана на флюорографии, рентгенографии и компьютерной томографии поражённых органов и систем, микробиологическом исследовании различного биологического материала, кожной туберкулиновой пробе (реакции Манту), внутрикожном диагностическом тесте (Диаскинтест), а также методе молекулярно-генетического анализа (полимеразная цепная реакция). Лечение сложное, включает поликомпонентную противотуберкулезную химиотерапию, и длительное, требующее приема препаратов в течение минимум шести месяцев. Лиц, контактировавших с больным, обследуют рентгенологически или с помощью иммунологических тестов, с возможностью назначения профилактического лечения противотуберкулезными препаратами.

Профилактика. Профилактика туберкулёза основана на скрининговых программах, профосмотрах, а также на вакцинации детей вакциной БЦЖ или БЦЖ-М.

БЦЖ (БЦЖ-М), единственная существующая в настоящее время вакцина против туберкулеза, обеспечивает защиту от самых опасных форм – туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста. Вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5 % растворе глутамината натрия. За прошедшие годы вакцинация БЦЖ позволила спасти тысячи человеческих жизней.

Иммунологическая эффективность по данным различных исследований достигает 60–80 %. Продолжительность действия защиты после вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных различна, по прошествии 10–20 лет она постепенно снижается.

Эта вакцина относительно безопасна, недорогая и требует лишь одной инъекции. Осложнения после вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) наблюдаются редко: частота диссеминации БЦЖ оценивается в 0,19–1,56 на миллион вакцинированных лиц, и ее жертвами почти исключительно становятся непреднамеренно иммунизированные лица с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета. Однако она не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного ТБ.

В соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении Национального календаря профилактических прививок, в нашей стране прививку делают в роддоме при отсутствии противопоказаний на 3–5 день жизни ребенка.

В развитых странах вакцинация БЦЖ против туберкулеза предоставляется только тем, кто проживает или выезжает в эпидемически неблагополучные регионы, а в большинстве эндемичных стран рассматривается в качестве жизнесберегающего и важного элемента стандартных мер по борьбе с туберкулезом.

В последние годы произошло резкое увеличение числа противотуберкулезных вакцин-кандидатов, проходящих оценку в научных лабораториях. Лучшее понимание иммунологических недостатков БЦЖ и впечатляющий прогресс в знаниях генома микобактерий открывают возможности для появления перспективных новых препаратов. Основными направлениями в разработке вакцин являются предотвращение первичного инфицирования и реактивации латентной инфекции и терапевтические вакцины для предотвращения рецидивов у больных туберкулезом. К числу наиболее предпочтительных научных исследований в настоящее время относятся рекомбинантные модифицированные вакцины БЦЖ, аттенуированные штаммы Mtb, субъединичные вакцины и ДНК-вакцины.

С целью выявления туберкулеза на ранних стадиях всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска).

Поиск новых методов лечения. В 2016 году были опубликованы результаты исследований, в которых предлагаются новые потенциальные лекарства для лечения туберкулеза, механизм действия которых основан на селективной деактивации фермента лейцил-тРНК-синтетазы (ЛРСазы) возбудителя туберкулеза.

В 2017 году объединение TB Alliance сообщило об успешных испытаниях двух лекарственных схем лечения туберкулеза. Схема BPaMZ состоит из бедаквилина, претоманида, моксифлоксацина и пиразинамида. BpaLсостоит из бедаквилина, претоманида (PA-824) и линезолида.

В 2018 появилось независимое подтверждение тому, что открытие команды Университета Манчестера оказалось эффективным для морских свинок в Университете Рутгерса. Суть открытия состоит в модификации фактора вирулентности – MptpB, что делает микобактерии «видимыми» для иммунной системы. Это первый открытый метод лечения, не базирующийся на антибиотиках. Клетки человека не содержат подобных молекул, поэтому вещество полностью безопасно для пациентов. Планировались клинические испытаниям на людях.

В 2019 СМИ объявили, что открытые искусственным интеллектом свойства халицина могут подавлять активность бактерий, вызывающих заболевание. Что потенциально может означать излечение больных туберкулезом.

В 2022 году точка в лечении туберкулеза не поставлена. Заболевание все также характеризуется высоким социальным бременем. Поэтому преподаватели кафедры эпидемиологии активно присоединились ко Всемирному дню борьбы с туберкулезом, который проводится под девизом «Мобилизуем ресурсы для борьбы с туберкулезом. Спасем жизни!»

Во главе с профессором кафедры Григорием Николаевичем Чистенко преподаватели провели серию мероприятий в рамках акции «Неделя профилактики туберкулезной инфекции на кафедре эпидемиологии». В мероприятиях приняли участие студенты медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов.

Профессор Чистенко провел встречу с преподавателями кафедры и студентами медико-профилактического факультета групп 3501, 3408. Материал по проблеме туберкулеза, представленный слушателям, охватывал различные аспекты этого заболевания, вызвал неподдельный интерес и отклик.

Юрий Николаевич Кузьменков, старший преподаватель кафедры, организовал и провел круглый стол «10 фактов о туберкулезе» со студентами
3-го курса медико-профилактического факультета. Студенты ознакомились с эпидситуацией по туберкулезу в странах Европейского региона, Глобальным планом по борьбе с туберкулезом на 2018–2022 годы, выступили экспертами в области наиболее эффективных мер профилактики.

Людмила Владимировна Комарчук совместно со студентами медико-профилактического факультета группы 3309 в канун Всемирного дня борьбы с туберкулезом ознакомилась с современными информационными ресурсами по данной тематике, стратегией и материалами ВОЗ, партнерства «Остановить туберкулез», приняли участие в онлайн-викторине, организовали «Арт-минутку».

Инесса Александровна Раевская, старший преподаватель кафедры, раскрыла для студентов медико-профилактического факультета группы 3306 вопросы открытия туберкулезной инфекции, социальной значимости заболевания, эпидемиологии и профилактики.

Татьяна Евгеньевна Дороженкова, доцент кафедры эпидемиологии, провела акцию со студентами 6-го курса лечебного факультета группы 1646, которые уже почти врачи общей практики и встанут в первую линию фронта по выявлению туберкулеза.

Тарасевич Людмила Александровна, ассистент кафедры совместно со студентами педиатрического факультета группы 2406 провела информационный час по профилактике туберкулеза.

Дмитрий Викторович, старший преподаватель кафедры эпидемиологии, Людмила Комарчук, заместитель заведующего кафедрой эпидемиологии по воспитательной работе, фото авторов