Висцеральный «удар» гиперпаратиреоза 

Приведенные клинические проявления могут быть обнаружены терапевтами, кардиологами, гастроэнтерологами, эндокринологами, неврологами, нефрологами, урологами, травматологами. Актуальность патологии определяется высокой распространенностью «мягких» олигосимптомных и висцеральных форм первичного гиперпаратиреоза, составляющих не более 2% в популяции старше 50 лет. 

Пациентка М., 1951 г. р., обратилась к эндокринологу с жалобами на слабость, утомляемость, боли в ногах, хруст в коленях, невозможность самостоятельно подняться со стула. В анамнезе — хирургическое лечение (более 10 лет назад) узлового зоба. Заместительную терапию левотироксином получала несколько лет, затем сама решила не принимать препарат. 

— При осмотре в проекции левой доли щитовидной железы пальпировалось образование округлой формы около 3х15 мм, безболезненное, подвижное, — рассказывает заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ доктор мед. наук, профессор  Татьяна Мохорт. — У женщины избыточная масса тела. Артериальное давление 140/85 мм рт. ст. Патологии сердца, легких, органов брюшной полости не выявлено. 

Обследование включало УЗИ шеи. Объем щитовидной железы в норме, есть однородные образования: эхонегативные 4х3х2 мм и 3х3х3 мм с ровными контурами и гипоэхогенное 6х5х4 мм. Слева по заднему контуру определено образование 31х16х15 мм неоднородной структуры с ровными контурами и признаками кровотока, расцененное как аденома левой паращитовидной железы. 

Результаты гормонального тестирования подтвердили отсутствие нарушений функции щитовидной железы и выраженное повышение уровня паратгормона (1 250,9 пг/мл), свидетельствующее о наличии гиперпаратиреоза… 

Биохимический анализ крови: уровень кальция общий 2,97 ммоль/л, кальция ионизированного — 1,6 ммоль/л, фосфора — 1,0 ммоль/л, калия — 4,8 ммоль/л, натрия — 143,0 ммоль/л, глюкозы крови — 5,8 ммоль/л, НвА1с — 5,8%, общего холестерина — 8,5 ммоль/л, триглицеридов — 2,6 ммоль/л, креатинина 128 ммоль/л. 

Сонография выявила кальцинаты в проекции обеих почек.

Двухабсорбционная костная денситометрия не показала отклонений минеральной плотности кости.

Сцинтиграфия подтвердила увеличение левой верхней паращитовидной железы.

В Минском городском клиническом онкодиспансере удалили аденому левой верхней паращитовидной железы, провели ревизию типичных мест их расположения. 

После вмешательства существенно уменьшились слабость, боли в ногах. Повышенный уровень креатинина и артериальная гипертензия, дислипидемия сохранялись — пациентке дали советы по питанию и рекомендовали прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов кальция, аторвастатина, хофитола, сапплементарных доз витамина D (400 МЕ в сутки). 

При динамическом наблюдении уровень ПТГ снизился до 120 пг/мл.  Спустя 6 месяцев отмечено повышение уровня кальция и ПТГ, что инициировало проведение сцинтиграфии паращитовидных желез — без патологии. 

Повторный осмотр назначили на следующий квартал. 

Через год после первого обращения у пациентки появились боли сжимающего характера в области сердца, резкая слабость, тошнота, рвота. С учетом превалирующей симптоматики женщину госпитализировали в отделение интенсивной терапии РНПЦ «Кардиология» с подозрением на инфаркт мио­карда. Выявлена выраженная гиперкальциемия: уровень кальция 4,33–4,95 ммоль/л, ионизированный кальций 2,4 ммоль/л; повышение уровня ПТГ 1 143 пг/мл. Инфаркт исключен, М. перевели в отделение эндокринологии, где назначили коррекцию гиперкальциемического криза (форсированный диурез, медрол) и симп­томатическую терапию. 

Состояние улучшилось, до 3,0 ммоль/л снижен уровень общего кальция. По данным био­химического анализа крови, креатинин 0,178 ммоль/л, креа­тинкиназа МВ 74 ед/л, общая креатинкиназа 83 ед/л, ПТГ 416 пг/мл. В период госпитализации гликемия 8,0–9,2 ммоль/л, однако уровень НbА1с составил 5,85%, что позволило исключить сахарный диабет. 

При дальнейшем обследовании и проведении сцинтиграфии обнаружено подозрительное образование за грудиной, накапливающее изотоп в паратиреоидную фазу. КТ грудной клетки подтвердила наличие в паратрахеальной области слева над правой легочной артерией справа от легочного ствола под дугой аорты неоднородного по плотности образования до 3,5 см в диаметре (предположительно опухоль паращитовидной железы слева).

Диагноз: «Гиперкальциемический криз купированный. Первичный гиперпаратиреоз, множественная форма. Аденома эктопированной паращитовидной железы в верхнее средостение. Гиперпаратиреоидная нефропатия, ХБП IV. Оперированная щитовидная железа, эутиреоз. Стрессовая гипергликемия. Экзогенно-конституциональное ожирение 2-й степени. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и коронарных артерий. Н I, артериальная гипертензия смешанного генеза 2, риск 4». 

Предложено хирургическое лечение. В течение 2 лет после торакотомического удаления аденомы эктопированной паращитовидной железы состояние остается стабильным. При динамическом наблюдении не отмечается нарушений уровней кальция, фосфора и ПТГ, уровень креатинина снизился до 98 ммоль/л. 

По словам Татьяны Мохорт, приведенный клинический случай — яркая демонстрация висцеральной формы первичного гиперпаратиреоза. Последний обычно сопровождается костной патологией (локальный или системный остеопороз) и рецидивирующей мочекаменной болезнью, чего не было у данной пациентки. Много­образие проявлений гиперпаратиреоза требует внимания врачей различных специальностей. 

Клинические маски недуга: 

• симптомы системного характера (общая слабость, дегидратация, кальцификация роговой оболочки, мягких и других тканей);
• нарушения деятельности ЦНС (снижение концентрации внимания, депрессия, психозы, изменения сознания — от сумеречного до комы);
• патология костно-мышечной системы (остеопороз, гиперпаратиреоидная остео­дистрофия, переломы, проксимальная мио­патия);
• расстройство ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, запор, боль в животе при панкреатите и пептической язве);
• болезни почек (поли­урия, полидипсия, изостен­урия, снижение клубочковой фильтрации, почечнокаменная болезнь, нефрокальциноз);
• сбои в работе сердечно-сосудистой системы (гипертензия, укорочение интервала QT, повышение чувствительности к препаратам дигиталиса). 
  
  Ольга Алиновская
  Медицинский вестник, 27 ноября 2015