Удар под дых иммунитету

medicfoto.ru

Бактерии наступают: заболевания, которые раньше эффективно лечились пенициллином, сейчас не может победить коктейль из 3—4 антибиотиков. Еще больше масла в огонь подливает ВОЗ. Оказывается, главную опасность для людей представляет не ВИЧ, не онкология, не вирус Зика и даже не Эбола. Невосприимчивость микроорганизмов к антибиотикам — вот что может поставить человечество на грань вымирания.

Так ли страшна устойчивость к антибиотикам, как про нее говорят? Насколько эта проблема актуальна для нашей страны? Об этом и многом другом мы поговорили с участниками круглого стола — главным внештатным аллергологом Минздрава Татьяной БАРАНОВСКОЙ, профессором кафедры клинической фармакологии БГМУ Михаилом КЕВРОЙ, педиатром медцентра «Лодэ» Татьяной ПИСКУН и кандидатом медицинских наук, ассистентом кафедры инфекционных болезней БГМУ Игорем СТОМОЙ. 

Михаил КЕВРА: 

Для Беларуси эта проблема так же актуальна, как и для других стран. С появлением антибиотиков в медицинском мире свершилась революция, которую было сложно представить. Но проходит время — и все меняется. Еще совсем недавно, в конце 1960-х годов, на конгрессе в США один из выступающих заметил: книгу инфекционных болезней мы, наверное, скоро закроем. Прошло 30 лет — и уже никто так не говорит.

Вернулись те инфекции, которых раньше не было. Туберкулез вернулся. В Беларуси, например, с ним очень серьезная ситуация. Вернулись венерические болезни. Когда я был студентом, не было «свежих» случаев сифилиса. Кролика заражали — и мы смотрели, что это такое. Эти заболевания возвращаются даже в благополучные страны. Почему? Потому что развилась резистентность микроорганизмов — нечувствительность к антибиотикам. Поэтому самая большая проблема не побочные действия антибиотиков, а именно резистентность. И виновны в этом не только медики, а прежде всего специалисты другой отрасли — ветеринарии. Например, я не ем рыбу, выращенную в рыбхозах, поскольку рыба часто болеет, а антибиотики добавляют прямо в корма. Вот и получаем резистентные штаммы возбудителей.

«Р»: Влияние антибиотиков, находящихся в мясе и рыбе, на наш организм доказано?

Михаил КЕВРА: 

Конечно. Иначе мы бы эти вопросы не обсуждали. Правда, концентрация антибиотиков в продуктах питания невысока и представляет опасность больше для людей с аллергией. 

Татьяна БАРАНОВСКАЯ: 

Никто не отрицает вредного влияния качества пищевых продуктов. Но оно — не ведущая причина возникновения аллергии.

  

Михаил КЕВРА:
 
В вопросах резистентности не снимается вина и с медиков. И с самих пациентов. Многие ли, к примеру, соблюдают назначенную врачом продолжительность приема антибиотиков? Когда преподавал на младших курсах медуниверситета, интересовался у студентов, на протяжении какого времени принимают антибиотик, скажем, при ангине. Они отвечали: перестает горло болеть — и бросаем. И это студенты-медики.

  

Игорь СТОМА: 

Эта проблема уже неуникальна. Первые штаммы бактерий, резистентных к антибиотикам, появились вскоре после открытия первых антимикробных препаратов — в начале 50-х годов. Появляется новый антибиотик, а уже через пять, семь, иногда десять лет регистрируется первый устойчивый к нему штамм бактерий. Но вопрос не в том, что они зарегистрированы, а насколько эти устойчивые штаммы распространены и клинически значимы. Не стоит сразу делать пессимистические выводы. Нужно еще различать инфекции внутрибольничного характера и внебольничного. Они имеют принципиальные отличия. Не надо думать, что все люди населены высокоустойчивыми возбудителями. В целом внебольничные инфекции в большинстве стран мира в основном остаются чувствительными к стандартному набору антибиотиков. Основная проблема же внутрибольничная инфекция. Там, к сожалению, стандартные антибиотики не работают. Специалисту необходимо приложить немало стараний, чтобы найти нужное лекарство для пациентов отделений реанимации, для пациентов с сахарным диабетом, для тех, кто длительное время находится в стационарах. Иногда даже сочетания антибиотиков широкого спектра на них не действуют. Есть категории людей, особо подверженных развитию инфекций. Это те, кто лечится от онкологических заболеваний, получает химиотерапию, кому трансплантируют органы и ткани. Это пациенты с различными аутоиммунными заболеваниями, с ВИЧ-инфекцией. К ним — особый подход в назначении и выборе антибиотиков.

Игорь СТОМА: 

Проблема антибиотикорезистентности есть во всех странах мира в той или иной степени. Однако термин «смерть от антибиотикорезистентности» нуждается в более четком определении. Однозначно воспринимать такие данные не стоит. Поскольку в этом случае надо точно доказать, что пациент умер не из-за основного заболевания, а именно из-за устойчивости микроорганизма к антибиотикам. А подтвердить это довольно непросто.

  

Татьяна ПИСКУН: 

Да, конечно, например при пиелонефрите. Мы назначаем препараты согласно протоколам, а ребенок продолжает лихорадить. В этой ситуации помогают результаты анализов мочи на бакпосев, когда мы можем ориентироваться на чувствительность к тем или иным антибиотикам. Правда, не всегда возбудители выявляются, многое зависит от времени и условий забора. 

Михаил КЕВРА: 
Не всегда и бактериологический посев возбудителей на питательные среды помогает в выборе тактики лечения. Замечаю это, когда консультирую больных в реанимации. Например, перед нами больной, которому дают определенный препарат. Мы видим, что положительная динамика есть, а бакпосев к этому препарату указывает на резистентность возбудителей. Но мы лечим — и получаем положительный результат. Почему? Посевы не совсем отражают адекватную картину. Антибиотик ведь работает внутри организма пациента, а это значит, здесь же работает и иммунитет. А когда делают посев на баксреду, иммунитет не работает, в питательной среде только два компонента — лекарство и возбудитель. Поэтому врачи руководствуются принципом: если динамика лечения положительная, продолжаем начатый курс. 

Игорь СТОМА: 

К сожалению, чрезмерное назначение антибиотиков встречается во всем мире. Есть индивидуальные особенности в тех случаях, когда специалист лечит крайне тяжелого пациента. Он беспокоится, как сделать, чтобы он выжил. И в этот момент мысли о возможном избыточном назначении антибиотиков и перспективах дальнейшего развития резистентности у него не на первом месте. Иногда в обществе проскальзывает мнение о недостаточных знаниях врачей в области антибактериальной терапии. В защиту нашего университетского образования скажу, что мы стараемся учить студентов современным правилам назначения антибиотиков. Уже более пяти лет кафедра инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета проводит бесплатные занятия на эту тему для всех желающих. Туда приходят как студенты, так и врачи-интерны, и клинические ординаторы, и практикующие специалисты.

Татьяна ПИСКУН: 

Есть заболевания, вызываемые вирусами, а есть — бактериями. Показанием для назначения антибактериальной терапии у детей являются только бактериальные инфекции. К ним относятся острый стрептококковый тонзиллит, острый синусит, пневмонии, инфекции мочевой системы, некоторые кишечные инфекции. Например, не каждый отит, а только гнойный и у ребенка до 6 месяцев, требует назначения антибиотиков. Педиатру, ведущему амбулаторный прием, нелегко. Ему приходится опираться часто только на клиническую картину и возрастные особенности малыша. Есть определенные показания к назначению антибиотиков, с которыми знакомы все педиатры. Если это заболевший ребенок с высокой температурой, то первые три дня лихорадки мы можем ждать и ориентироваться на внешние проявления — наличие или отсутствие одышки, клинические признаки той или иной инфекции (появление характерных высыпаний на коже, слизистых, увеличение лимфоузлов и так далее).

Да, большинство инфекций — вирусные, и они не требуют назначения антибиотиков. Но в некоторых случаях он действительно нужен уже в первый день. Пиелонефриты, инфекции мочевой системы любой локализации лечатся антибиотиками, однако без лабораторных данных диагноз поставить невозможно. Проще работать врачу стационара, когда можно ориентироваться не только на клинические, но и на лабораторные данные, которые позволяют подтвердить ту или иную этиологию заболевания. Кроме того, особенно во время сезонного подъема заболеваемости ОРИ нагрузка на педиатра очень высока, а время осмотра пациента достаточно ограниченное. 

Татьяна ПИСКУН: 

Не без этого. Приведу пример. Врач понимает: если у ребенка энтеровирусная или аденовирусная инфекция, назначай или не назначай антибиотик, ребенок все равно может лихорадить 6—8 дней. Но если малыш находится дома, когда нет возможности постоянно отслеживать динамику, все-таки спокойнее выписать антибиотик. 

Татьяна БАРАНОВСКАЯ: 

У меня есть пациентка, внук которой живет во Франции. Так вот эта пациентка поделилась любопытной информацией: оказывается, в этой стране детям до 5 лет вообще не разрешается назначать антибиотик. И это не значит, что они не болеют. Как любые малыши, они иногда кашляют, чихают, но антибактериальную терапию им не назначают. Ребенку, скорее, порекомендуют пригласить массажиста, сделать дома ингаляции. Право назначения антибиотиков имеет только консилиум врачей. Нужны ли нам такие подходы? Не совсем уверена, но задуматься стоит. Кстати, в протоколах лечения у нас четко изложены показания к назначению антибиотиков на всех уровнях — амбулаторном, стационарном. Но вы поймите, что у врача ответственность очень высокая, поэтому необоснованное назначение объясняется желанием перестраховаться и неуверенностью в правильности диагноза.

Татьяна БАРАНОВСКАЯ: 

Прежде объясню: любая инфекция стимулирует иммунитет. Все те, кто заболел, уже под мощным стимулирующим воздействием. Болезнь пришла, и она — мощный стимулятор защитных сил. А за иммунитет не надо бояться — он борется. Дополнительные лекарства, которые еще его должны подтолкнуть, не оправданы. И если врач назначил антибиотик, не надо горевать об «убитом иммунитете». Антибиотик приходит на помощь. Если и существуют какие-то побочные эффекты (а они чаще всего существуют и касаются различных систем), все это временно, обратимо и никак не сказывается на «здоровье» иммунной системы.

Татьяна БАРАНОВСКАЯ: 

Поверьте, даже человеку с аллергией реально подобрать тот антибиотик, который подойдет. Сейчас столько видов и поколений антибиотиков — найдутся лекарства, и они не способны будут вызвать аллергию. Но важен и психологический настрой: не надо ждать эту аллергию. Или любое ощущение, скажем першение в горле, оценивать как аллергическую реакцию. Любую аллергию надо «заработать» длительным приемом лекарства.

Михаил КЕВРА: 

При 4-й городской клинической больнице имени Н.Е. Савченко функционирует Минский городской консультативный центр лекарственной патологии. Я являюсь руководителем этого центра. При консультации не раз замечал, что некоторые пациенты начинают «прятаться» за аллергию. Какой препарат ни предлагаешь, они говорят, что плохо его переносят. А при проверке оказывается, что это не так. А ведь такие заявления пациентов вводят докторов в заблуждение — они опасаются назначать необходимый антибиотик. 

Татьяна ПИСКУН: 

Часто родители говорят, что у ребенка аллергия на антибиотики, а на самом деле это реакция на компоненты суспензии, которые придают ей цвет и сладкий вкус. Еще многие родители боятся так называемых сильных антибиотиков. Это их выражение. Но не бывает сильных или слабых антибактериальных препаратов, особенно если мы говорим о таблетированных формах, суспензиях. Если препарат выпускается в таких формах, это значит, что их можно применять амбулаторно. Просто антибиотики каждой группы действуют на определенных возбудителей. Зная, чем болен ребенок, и зная, какими возбудителями наиболее часто эта патология вызывается, врач согласно протоколам назначает антибиотики. 

В ряде случаев важно оценить, насколько необходимы конкретному пациенту антибиотики. А уже потом оценить, что из них вызывало аллергию.

Может. Если человек некоторое время не получает антибактериальной терапии, то стандартные внебольничные антибиотики для него становятся эффективными. 

Михаил КЕВРА: 

Некоторые пациенты полагают, что устойчивость микроорганизмов к противомикробным средствам появилась только сейчас. Это неверно. Микробы живут на Земле уже много миллионов лет, и чтобы выжить в неблагоприятных условиях, они обладают способностью приспосабливаться. Известны даже микроорганизмы, которые могут расти в растворе антибиотиков. И даже при появлении новых антибиотиков нет гарантии в том, что резистентных к ним штаммов не будет. Микроорганизмы все равно приспособятся к ним и станут нечувствительными.

  

Михаил КЕВРА: 

Поскольку резистентность встречается часто, если невозможно вылечить заболевания одним антибиотиком, с ними можно справиться комбинацией антибиотиков с разным механизмом действий.

Татьяна ПИСКУН: 

Хронический гастрит, вызванный хеликобактером, например, требует поликомпонентной терапии. Сначала пациенту назначают первую схему, содержащую два антибиотика. Если не помогает — применяют другие комбинации. Но все равно они содержат два антибиотика. 

Антибиотики первого и второго поколения не теряют своей силы и помогают большей части населения страны.

Игорь СТОМА: 

Врачи не ограничены в возможности выбора антибиотика.  Сегодня  наша фармацевтическая промышленность имеет практически все возможности терапии как внутрибольничных, так и внебольничных инфекций. 

Игорь СТОМА: 

Основная масса антибактериальных лекарственных средств в Беларуси отпускается по рецепту. И это правильно. Мне довелось общаться с коллегами — специалистами по антимикробной терапии из разных стран мира. Там ситуация в отношении назначения антибиотиков различная. На юге Европы, например в Греции, странах Средиземноморья, отмечаются большие проблемы с антибиотикорезистентностью. В то же время представители Скандинавских стран с их обстоятельным подходом до сих пор лечат пневмонию, например, пенициллинами, потому что у них уровни резистентности бактерий к антибиотикам невысоки, а контроль за необоснованным назначением носит системный характер. Что касается наших пациентов, очень важно, чтобы они не проявляли излишнюю самостоятельность в вопросе применения антибиотиков. 

«Р»: Вы говорите, что основная часть отпускается по рецепту. Получается, что некоторые антибиотики можно купить без него. Наверняка есть жертвы самолечения?

Игорь СТОМА: 

Это не жертвы, а люди, которые не всегда имеют адекватные знания для назначения антибиотиков. Подчеркну: если вы считаете, что серьезно заболели, идите к врачу, и тот решит, нужен вам антибиотик в данный момент или нет.

Здесь главное словосочетание — в данный момент. Потому что ситуация может меняться. Заболел человек вирусной инфекцией, но, к сожалению, к ней присоединилась бактериальная. Поэтому и требуется динамическое наблюдение.

Игорь СТОМА: 

Кстати, в преддверии эпидемического сезона важно вовремя сделать прививку от гриппа. До сих пор это заболевание остается опасным и может осложняться, в том числе бактериальными синуситами, пневмониями, когда как раз и будут нужны антибиотики.

Михаил КЕВРА:

Бактериофаги — это вирусы, которые живут в бактериях и их убивают. Бактериофаги — вещь хорошая, поскольку действуют избирательно на определенных возбудителей. Но их применение не решает проблемы антибиотикорезистентности. Дело в том, что микроорганизмы быстро становятся к ним нечувствительными, даже скорее, чем к антибиотикам. К тому же в нашей стране бактериофаги не производятся. 

Игорь СТОМА: 

Как врач я хотел бы расширить ассортимент терапевтических возможностей в тяжелых ситуациях, был бы рад любым появившимся новым средствам против инфекционных заболеваний. Но бактериофаги пока широко не применяются в большинстве стран мира. Они не входят в современные международные протоколы лечения бактериальных инфекций. Пока это тема для научных исследований, но не для применения в клинической практике.

Татьяна БАРАНОВСКАЯ: 

Мы не в самой плачевной ситуации. На фоне стран с высоким уровнем резистентности мы выглядим довольно скромно. 

Нужно продолжать образование врачей, студентов медицинских вузов, грамотно информировать пациентов об особенностях применения антибиотиков. Важно ограничить свободную продажу антибиотиков, контролировать их чрезмерное назначение в стационарах.

В Беларуси вопрос регламентации назначения антибиотиков активно решается. В декабре 2015 года Минздрав утвердил приказ «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов». И этим приказом должны руководствоваться все врачи страны при назначении антибиотиков.

Елена Мисник
Таисия Азанович
Советская Белоруссия, 12 декабря 2016