«У белорусских детских врачей есть что позаимствовать»

 Эта фраза рефреном звучала на прошедшем в Минске VI конгрессе педиатров стран СНГ

Мероприятие, собравшее более 500 участников, торжественно открыл министр здравоохранения Василий Жарко. Руководителю системы здравоохранения Беларуси и другим ее представителям гости из Казахстана, Молдовы, Таджикистана, Узбекистана, Украины вручили сувениры и подарки с национальной символикой, подчеркнув, что это не только дань традиции, но и знак признания заслуг в сфере охраны здоровья детей, в первую очередь — в снижении младенческой смертности, выхаживании недоношенных малышей, организации эффективной многоуровневой модели оказания медпомощи.

Федерация педиатров СНГ — инициатор и главный организатор проведения конгресса — отдельно отметила работу белорусского ученого и практического врача, профессора,  доктора мед. наук Игоря Василевского (на снимке). Игорь Вениаминович внес большой вклад в развитие белорусской детской пульмонологии, аллергологии и иммунологии. У него 50 лет профессионального стажа и 640 научных работ. Профессор активно делится наработками с коллегами из-за рубежа, регулярно участвует в подобных форумах.

 
 Борис Каганов, председатель Федерации  педиатров стран СНГ

Федерация педиатров СНГ создана в 2008 году, когда тесные связи специалистов «по детству», работающих на постсоветском пространстве, утратились. Возникла потребность восстановить регулярные контакты. Было решено организовывать конгрессы. Они прошли в России, Казахстане, Молдове, на Украине и показали, что врачам нравится профессиональное общение на русском языке.

Сегодня в странах СНГ разный уровень жизни, системы здравоохранения развиваются не одинаково. В европейской части Содружества медицина традиционно находится на более высоком уровне, чем в азиатских республиках, особенно в плане борьбы с инфекционными заболеваниями. Но тем не менее все двигаются вперед. Перед нами общие задачи — разрабатывать и внедрять эффективные методы предупреждения заболеваний и их терапии, катамнестического наблюдения и др.

В советские времена педиатрическая служба работала по участковому принципу. После распада СССР несколько государств перешли на западную модель семейной медицины, когда и взрослых, и детей лечит врач общей практики, а педиатр остается в структуре здравоохранения в качестве узкого специалиста.

Наша федерация, проводимые ею мероприятия дают возможность познакомиться с результатами исследований разных систем организации здравоохранения, механизмов оказания медпомощи, обменяться опытом. 

Болевые точки детства

Среди проблем, наиболее волнующих педиатров стран СНГ, — детские инфекции, устойчивость их возбудителей к антибиотикам, аллергическая патология. Несколько симпозиумов на VI конгрессе педиатров стран СНГ были посвящены актуальным вопросам пульмонологии, аллергологии и иммунологии.

Особое внимание участники форума уделили часто и длительно болеющим детям (ЧДБД). К этой группе относятся те, у кого симптомы инфекции проявляются 5 раз в году (или чаще) и продолжаются более 2 недель. По данным разных исследователей, среди малышей первых лет жизни таких от 25% до 75%. ЧДБД — медико-социальная проблема: как правило, родители вынуждены большую часть года сидеть дома, ухаживая за больными детьми, общество теряет трудовые ресурсы.

— У ЧДБД наблюдаются временные отклонения в иммунном ответе, что надо корригировать, — считает профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ, доктор мед. наук Игорь Василевский.

— Важно не только правильно подобрать антибиотик, противовирусный или иммуномодулирующий препарат, вовремя назначить реабилитационные мероприятия, но и проводить закаливающие и другие укрепляющие процедуры дома. Налицо необходимость усилить просветительскую работу и вакцинопрофилактику.

Профессор предложил варианты использования индукторов интерферона, которые физиологически укрепляют защитные силы организма.
Не обойтись без помощи оториноларингологов (ее, как было отмечено, следует сделать более действенной), поскольку у многих таких пациентов есть хроническая патология носоглотки, от чего страдает общий иммунитет. В рамках конгресса прошла конференция детских оториноларингологов стран СНГ.

Об организации медпомощи: национальные особенности — на советский фундамент?

Во всех странах СНГ дети болеют примерно одними и теми же заболеваниями. А медпомощь организована по-разному. В СССР повсеместно педиатрия являлась отдельной службой, доктора работали по участковому принципу, в медвузах были педиатрические факультеты. К слову, в конце 1970-х ВОЗ признала советскую модель здравоохранения лучшей в мире.

После распада Союза ряд государств пошли по западному пути, развивая семейную медицину: всех членов семьи от рождения до старости лечит врач общей практики. 
Так, например, происходит в Казахстане, где сейчас идет реформирование здравоохранения. Сауле Диканбаева, вице-президент Федерации педиатров СНГ, отметила, что в связи с этим изменилась структура подготовки врачей. Педиатрические факультеты упразднены, а педиатрия стала разделом курса общей медицины.

— Плюс общей практики — более простое и доступное общение пациента и врача, — считает президент Федерации педиатров стран СНГ доктор мед. наук, профессор Борис Каганов. — Если что-то случилось — обращаются к своему доктору, которого и родители, и ребенок хорошо знают. У педиатра порой несколько тысяч детей на участке — быть близким каждому и в деталях отслеживать динамику состояния чрезвычайно тяжело…

Педиатры, разумеется, более квалифицированны в лечении и диагностике детских заболеваний, чем врачи общей практики. Тем не менее встает вопрос: сможет ли каждая страна обеспечить граждан необходимым количеством детских врачей, обучать их, платить им зарплату? Это серьезная нагрузка на бюджет. Однозначно, что выбор модели определяется экономическими возможностями страны и приоритетами в политике здравоохранения.+

В России сохранили педиатрические факультеты в медвузах, детские больницы…

— Врач-педиатр должен знать, помимо общей терапии заболеваний, возрастные особенности детей и темпы их развития, нюансы организации питания, тонкости трактовки лабораторных анализов и другие детали. Постижение всего этого немыслимо без глубокой подготовки, — уверен директор РНПЦ «Мать и дитя» Константин Вильчук.

— Любой педиатр сможет быть терапевтом, но не каждый терапевт способен переквалифицироваться в педиатра. Целая наука — отличить больного ребенка от здорового. Есть множество заболеваний, присущих исключительно детям (аномалии конституции, рахит, экссудативно-катаральный диатез и проч.); сильно варьируются дозировки препаратов в зависимости от возраста и массы тела ребенка... В конце концов, требуется призвание, ведь нужно понимать психологию малышей, а терапевты зачастую боятся, не умеют с ними общаться.

— Белорусская модель организации помощи детям, основанная на лучших советских традициях, доказала свою эффективность, — отмечает Людмила Лёгкая, начальник отдела медпомощи матерям и детям Минздрава. —  Наша республика на 24-м месте в мире по Индексу положения матерей и Индексу положения детей, на 29-м — по Индексу положения женщин. (Наиболее развитые страны занимают 1–44-е места.) По индексу смертности детей при рождении Беларусь в одной группе с Бельгией, Великобританией, Венгрией, Германией, Данией, Израилем, Ирландией, Испанией, Италией, Нидерландами, Норвегией, Португалией, Финляндией, Францией, Чехией, Японией.

Организация Save the Сhildren опубликовала Индекс материнства–2014 — проанализированы условия для рождения и воспитания детей в 178 странах мира. Беларусь заняла 26-е место (такая же позиция у Великобритании). По доступности медпомощи мы делим с Канадой и Брунеем 1-е место в мире.

В числе проблем белорусской педиатрии — высокий уровень заболеваемости беременных, что негативно отражается на здоровье детей; недостаточная мотивация вести здоровый образ жизни; 
невысокое качество профилактической работы; отсутствие системы оказания андрологической помощи мальчикам и юношам.

Практикам были полезны…

…доклады о врожденной патологии у малышей

Виктор Ковальчук, 
заведующий кафедрой детской хирургии 
ГрГМУ, доктор мед. наук

Детская хирургия находится на стыке взрослой хирургии и соматической педиатрии. Важно знать о новинках в этих областях. Интерес вызвал доклад о кистозно-аденоматозной трансформации — врожденной патологии легких. Она требует хирургического вмешательства, когда развиваются осложнения. Очень полезными оказались доклады коллег из ДХЦ. Жаль, что из России никто не выступал по хирургическим вопросам. 

Сегодня наиболее актуальны вопросы неонатологии (в частности, аспекты лечения энтероколитов и перитонитов у младенцев). 
Интересна продолжающаяся тактика внедрения малоинвазивной хирургии. В нашем регионе лапароскопически выполняем операции на грудной клетке, устраняем диафрагмальные грыжи. Гродненцы первыми в стране внедрили малоинвазивный видеоассистированный метод при некротизирующем энтероколите у новорожденных.

…междисциплинарные вопросы

Александр Махлин, 
заместитель главврача по детской хирургии 
1-й ГКБ Минска

Научно-практические мероприятия по детским болезням чаще посвящены проблемам терапевтического профиля. Отрадно, что конгресс объединил все узкие специальности педиатрии, включая хирургию.+

Наиболее интересными оказались доклады, касающиеся проблем на стыке специальностей: лечение рефлюксной болезни (недавно в ДХЦ стали выполнять соответствующие вмешательства); врожденная патология, в т. ч. некротические энтероколиты, развивающиеся у глубоко недоношенных детей и, как правило, приводящие к летальному исходу (делаем операции при перфорации кишечника и перитоните).+

Что нуждается в урегулировании

Исключить расхождения в терминах

Игорь Василевский, 
профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ, доктор мед. наук:

— В формате стран СНГ хотелось бы решить некоторые вопросы терминологии. Существует единая классификация болезней — МКБ-10, но педиатры разных государств до сих пор используют неодинаковые подходы при оценке состояний в неонатологии, нефрологии, кардиологии.

Например, несколько лет назад в России прекратили ставить диагноз «рецидивирующий обструктивный бронхит». Мы по примеру соседей тоже приняли и издали документ, регламентирующий новую классификацию, где есть только «рецидивирующий бронхит». Врачам-практикам удобно: они назначают спазмолитики, симптоматическую терапию при бронхоспазме всякий раз при повторном обращении. А у большинства детей под эту патологию маскируется начало бронхиальной астмы. Постановка истинного диагноза запаздывает на 4–5 лет, и, следовательно, все это время наши маленькие пациенты не получают терапию, рекомендованную.

Глобальной инициативой по борьбе с астмой

Унифицировать «допуски» к ЭКО

Константин Вильчук, 
директор РНПЦ «Мать и дитя», кандидат мед. наук:

— Одна из проблем, требующих решения в рамках СНГ, появилась после принятия Закона РБ «О вспомогательных репродуктивных технологиях». Документ определил критерии, когда разрешать женщинам делать ЭКО (возраст, состояние здоровья, социальный статус). В других странах постсоветского пространства либо вообще нет подобного закона, либо его требования менее жесткие. 
В результате белоруски, которым отказали в ЭКО из-за превышения допустимого возраста, противопоказаний по соматическим заболеваниям, едут в соседнее государство для проведения искусственного оплодотворения, а рожать возвращаются на родину. И нашим врачам приходится иметь дело с дополнительным риском для здоровья женщины и ее будущего ребенка, угрозой невынашивания, развитием отклонений у плода, тяжелыми последствиями многоплодной беременности…

Индивидуализировать схемы лечения аллергии

Владимир Жерносек, главный внештатный детский аллерголог Минздрава Беларуси, доктор мед. наук, профессор

Частота возникновения аллергии у детей Беларуси, как и во всем мире, увеличивается. Перед нашими врачами стоят 2 приоритетные задачи: 
• проводить первичную профилактику (в последнее время появились возможности для создания гипоаллергенной среды, отечественные производители предлагают специальные молочные смеси и другие продукты питания);
• внедрять новые протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний. 
Сегодня в мире определены подходы к терапии аллергических заболеваний по каждой нозологии. Общепринятые консенсусы затрагивают фундаментальные направления в лечении, его основополагающие принципы. За кадром, как правило, остаются особенности течения заболевания у конкретного пациента. При бронхиальной астме, например, есть различные клинические проявления, т. н. маски, или фенотипы. Общие клинические подходы не всегда дают желаемый результат, — нужно искать индивидуализированный вариант терапии, дополнив стандартную схему ее эффективными элементами. 
Каждая страна тяготеет к определенным традициям использования программных документов. В отношении бронхиальной астмы есть Глобальная инициатива по астме, Консенсус по детской астме. В России нет единой позиции, там много разных течений, представители которых придерживаются какого-то одного программного документа. Врачи стремятся выработать национальный консенсус по бронхиальной астме, но в то же время создаются клинические протоколы, основанные на других позициях. 
Система организации аллергологической помощи в Беларуси отличается от российской. У нас иные показания для госпитализации, система обеспечения лекпрепаратами (в т. ч. на льготной основе), другой принцип включения препарата в список основных лексредств.

Чем новым поделились

Синдром дефицита внимания можно «усмирить» медикаментозно

Мануэль Кац, медицинский директор Департамента здоровья матери и ребенка Минздрава Израиля, Университет имени Бен-Гуриона

Я выступил перед педиатрическим сообществом с докладом, посвященным трудностям диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Есть страны, где этого диагноза не признают. В Израиле патология изучена, разработаны критерии и методы обнаружения, а также медикаментозное лечение. 
В основе этиологии — нарушение баланса 2 нейротрансмиттеров (дофамина и норадреналина), которые играют ведущую роль в способности фокусировки и сосредоточения внимания. Доказана наследственная предрасположенность. Влияют на возникновение СДВГ курение будущей матери и патология беременности, а также повреждения головного мозга у ребенка.
На мой взгляд, игнорировать СДВГ опасно, поскольку проблема выходит за рамки школьной. 
Соотношение больных среди мальчиков и девочек — 2,5:1. СДВГ встречается у 6–8% детей и у 4% взрослых. 
Среди взрослых с СДВГ в 3 раза больше безработных; такие люди в 2 раза чаще попадают в ДТП, имеют проблемы с сохранением дружбы и семьи, подвергаются арестам; в 4 раза чаще заражаются ИППП. 
Педиатры первичного звена должны уметь выявлять синдром. Как правило, в 60–65% случаев требуется направление к психиатру, т. к. есть сопутствующая патология.
Важно не поставить диагноз «СДВГ» обычному ребенку с особенностями характера (например, витающему в облаках). Перечислю несколько важных диагностических моментов:
А. Наличие не менее 6 критериев невнимательности или гиперактивности дольше 6 месяцев. 
В. Симптомы возникли до 12 лет. 
С. Проявление синдрома отмечается в 2 и более местах (в школе, дома и т. д.). 
D. Точные доказательства клинической значимости нарушений в социальной, образовательной или рабочей деятельности. 
Е. Синдром не является следствием или проявлением общего расстройства развития (F 84), шизофрении или психоза.+

Родители равнодушны к здоровью детей с ЭНМТ?

Михаил Стратулат, ассистент кафедры Департамента педиатрии Государственного университета медицины и фармации 
имени Николая Тестемицану (Молдова)

Я поделился с коллегами из стран СНГ опытом организации неонатального мониторинга и ведения новорожденных детей из группы риска. 
В последнее время во многих государствах ставят акцент на наблюдении малышей, перенесших критические состояния, в т. ч. родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Это дети, которые долго находились в реанимации, получали респираторную поддержку, маленькие пациенты с гемолитической болезнью и неврологической патологией. 
Мы начали работу по выявлению ранних и поздних нарушений развития у таких детей, чтобы предупредить негативные последствия. 

Наблюдали 230 малышей по группам в зависимости от массы тела при рождении. 50 появились на свет с ЭНМТ в сроке до 26 недель. Как показало обследование, у них наблюдаются наиболее тяжелые дефекты развития — как в раннем периоде (до 2 лет), так и в позднем (дошкольный и школьный возраст). Чаще всего встречаются ранние нарушения моторных функций. У 18% находившихся под наблюдением, тяжелая степень поздних последствий. 
В процессе постановки на учет мы столкнулись с серьезным препятствием: многие родители не осознают важность проблемы и не привозят больных детей на обследование. Из 1 800 пациентов, нуждавшихся в наблюдении, только 230 посещали доктора каждые полгода. Почти 500 мы так ни разу и не увидели. А когда нет заинтересованности родных, все наши усилия могут оказаться 
безуспешными.

Елена Клещёнок
Фото автора и Аркадия Николаева
Медицинский вестник, 23 октября 2014