Телемост через ишемический инсульт

 

В 2008 году в Беларуси зарегистрировано 62 117 новых случаев (2007 г. — 55 337) цереброваскулярных заболеваний и 28 566 (2007 г. — 27 123) — острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). На 5 927 неврологических приходилось 1 606 инсультных коек, из них 811 — в составе 17 специализированных отделений. Организовать самостоятельные инсультные отделения в районах проблематично. В Минске 100% больных с инсультом проходят лечение в таких отделениях, самый низкий показатель — в Брестской области (27,6%).

Для улучшения оказания помощи в Бресте неврологическое в БСМП преобразовано в отделение для лечения больных с мозговыми инсультами, расширен объем исследований УЗ-допплерографии сосудов головного мозга; с круглосуточным постом врача-реаниматолога организована палата интенсивной терапии в сосудистом отделении Барановичской горбольницы. В Витебской ГКБ № 1, ВОКБ и Полоцкой ЦГБ созданы отделения реабилитации. В Гомельском областном клиническом госпитале ИОВ увеличено число неврологических и коек для ранней реабилитации инсульта, в Жлобине и Мозыре открыты межрайонные отделения реабилитации.

В областных центрах есть возможности для тромболитической терапии (ТЛТ): визуализация (КТ, МРТ), допплерографические аппараты, оснащенные реанимационные отделения. Дело за созданием действенных коллективов. ТЛТ на сегодня проводится только в Минске и Гродно.

 

 

С февраля 2008 года по настоящее время в 9 ГКБ проведено 10 тромболизисов с применением актилизе при инфаркте мозга. Три оказались неудачными.

 

Больной, 72 года. Провели тромболизис (актилизе 72 мг в/в) через 1 ч. 30 мин. от начала заболевания. При поступлении по шкале инсульта — 19 баллов, в неврологическом статусе наблюдались оглушение, тотальная афазия, центральный парез 7 пары черепных нервов справа, правосторонний гемипарез: плегия руки, глубокий парез ноги.

Лабораторные данные в норме, лишь повышен уровень глюкозы (7,3 ммоль/л). По данным КТ (через 40 мин. от начала заболевания) очагов патологической сложности не выявили.

Определили кардиоэмболический инфаркт мозга в левом каротидном бассейне на фоне дисциркуляторной энцефалопатии II степени, тотальную афазию, правосторонний гемипарез: плегия руки, глубокий парез ноги, острый период. Сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия III ст., риск IV ст.; ИБС: кардиосклероз, фибрилляция предсердий (перманентная форма), атеросклероз аорты, хроническая сердечная недостаточность функционального класса IV (H II A ст.); застойные явления в легких, эмфизема, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность II ст.; узловой зоб I–II ст.

После тромболизиса вырос уровень глюкозы (11,3 ммоль/л). КТ (через 24 ч. после ТЛТ) показала массивный очаг ишемии.

Возможные причины неудачи: пожилой возраст, тяжесть состояния и грубый неврологический дефицит, сложная сопутствующая патология.

 

Больной, 54 года. Тромболизис (актилизе 90 мг в/в) провели через 1 ч. 30 мин. от начала болезни. При поступлении по шкале инсульта — 18 баллов, в неврологическом статусе наблюдались оглушение, умеренная дизартрия, центральный парез 7 пары черепно-мозговых нервов слева, левосторонний глубокий гемипарез.

По результатам лабораторных исследований повышен уровень тромбоцитов (503109/л). По данным КТ очаг ишемии (через 60 мин. от начала заболевания) уже сформировался; видимо, предоставленные родными данные о возникновении приступа были недостоверны.+

Клинический диагноз включал повторный (первый — в 2005 году) атеротромботический инфаркт мозга в правом каротидном бассейне на фоне дисциркуляторной энцефалопатии II степени, умеренную дизартрию, левосторонний глубокий гемипарез, острый период. В сопутствующем диагнозе: артериальная гипертензия III ст., риск IV ст.; ИБС: кардиосклероз, атеросклероз аорты, хроническая сердечная недостаточность функционального класса IV (Н II А ст.), застойные явления в легких, эмфизема, диффузный пневмосклероз; состояние после перенесенного туберкулеза легких, дыхательная недостаточность I степени; эрозивный эзофагит; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в анамнезе.

КТ (через сутки) показало, что очаг вырос. После тромболизиса по шкале инсульта — 14 баллов, снизилось число тромбоцитов (391109/л) и вырос уровень глюкозы (5,6 ммоль/л).

Возможные причины отрицательного результата: повторный инфаркт мозга, тяжесть состояния и грубый неврологический дефицит, сопутствующая патология, не соответствующие временному промежутку данные КТ.

 

Больной, 77 лет. Провели тромболизис (актилизе 82 мг в/в) через 2 ч. от начала болезни. При поступлении по шкале инсульта — 24 балла, в неврологическом статусе наблюдались сопор, тотальная афазия, центральный парез 7 пары черепно-мозговых нервов справа, правосторонний глубокий гемипарез. Высокое артериальное давление (220/100 мм Hg) является противопоказанием для тромболизиса; отмечен повышенный уровень глюкозы (8,6 ммоль/л).

Данные КТ (через 90 мин. от начала болезни) очагов ишемии не выявили.

В клиническом диагнозе: повторный (первый — в 2006 году) кардиоэмболический инфаркт мозга в левом каротидном бассейне на фоне дисциркуляторной энцефалопатии II, тотальная афазия, правосторонний глубокий гемипарез, острый период. В сопутствующем диагнозе: артериальная гипертензия III ст., риск IV ст.; ИБС: стенокардия напряжения функционального класса II, постинфарктный (2006 г.) кардиосклероз, фибрилляция предсердий (перманентная форма), атеросклероз аорты; хроническая сердечная недостаточность функционального класса IV (Н II Б ст.); застойные явления в легких, эмфизема, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность II ст.; эндартериит II ст.; нефроангиосклероз, хроническая почечная недостаточность II ст. Данные выявлены после ТЛТ.

По шкале инсульта — 18 баллов. По данным КТ (через сутки) сформировался обширный полушарный инсульт.

Возможные причины отрицательного результата: пожилой возраст, высокие цифры АД, повторный инфаркт мозга, тяжесть состояния и грубый неврологический дефицит, сопутствующая патология.

 

 

Помощь больным с мозговыми инсультами включает 5 этапов: догоспитальный, стационарные лечебно-реабилитационный и реабилитационный, амбулаторно-поликлинический, домашний. Такая система в России только внедряется, а в нашей республике действует уже 9 лет. В инсультных отделениях не хватает реанимационных коек.

ССМП действует по алгоритму: есть больной с диагнозом ОНМК и предполагаемым инфарктом мозга — по таблице проводится скрининг, в качестве метаболической неотложной терапии вводится глицин как нейропротектор первых часов заболевания. Далее бригада сообщает о больном в оперативный отдел станции скорой медпомощи, оттуда передают информацию в клинику. На догоспитальном этапе транспортировку больного для ТЛТ может проводить любая бригада, не обязательно специализированная. В приемном отделении пациента уже ждут врач-невролог (жалобы, анамнез, общесоматический и неврологический осмотры), медсестра (давление, частота сердечных сокращений), лаборант (забор анализа крови на содержание глюкозы, количество тромбоцитов, АЧТВ, МНО); наготове кабинет КТ. В отделении реанимации общепринятая методика: оценка динамики, мониторирование, установка периферического венозного катетера, протокол проведения ТЛТ по общим показаниям. Отступать от протокола не следует, даже если кажется, что в каком-то случае это возможно. В настоящий момент ТЛТ в Минске практикуют 9 ГКБ и БСМП.

Пока идет накопление опыта, в БСМП проводим ТЛТ только в рабочее время (с 8.00 до 16.00). Но многие больные, как показала практика, обращаются за помощью в выходные, праздничные дни, ночное время. Поэтому рассматриваем вопрос перехода на круглосуточный режим. Тромболизис — эффективный метод, признанный в мире как часть обычной медпомощи при остром ишемическом инсульте. Задержки с внедрением в республике — организационного характера.

 

 

Важно взаимодействие врачей скорой помощи, приемного отделения, реаниматологов, специалистов по нейровизуализации, неврологов и др. Только так можно организовать высокотехнологичную помощь.

Проблема лечения ишемического инсульта по-прежнему актуальна. Эффективность большинства применяемых лексредств не подтверждена достоверными клиническими испытаниями. Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазмогена остается наиболее обоснованным вмешательством при неотложной терапии.

В ГрОКБ тромболизис проводим с января 2007 г. при поддержке РНПЦ неврологии и нейрохирургии. До внедрения проведена большая организационная работа. Важный момент — в приемном покое врачи ждут пациента, а не наоборот. На сегодня пролечены 14 больных. Проблем с нейровизуализацией не возникало (под рукой необходимая техника). В лечении не отступаем от протокола, но видим, что его можно совершенствовать.

При внедрении ТЛТ нужно разрабатывать нейровизуализационные критерии отбора пациентов — в медучреждениях должны быть высокопольные МРТ или мультисрезовые РКТ, позволяющие комплексно оценить наличие ишемии.

Мы уже готовы проводить ТЛТ в Лиде.