Стратегия чистых рук

Беларусь стала полноправным участником BARN — Балтийской сети сотрудничества по проблемам антибиотикорезистентности. 16–17 ноября под эгидой этой организации в Минске впервые состоялся обучающий семинар «Профилактика и контроль инфекций, связанных с оказанием медпомощи (ИСМП): внедрение в практическое здравоохранение». Выступили зарубежные эксперты. 

Понятия антибиотикорезистентности и ИСМП тесно связаны. Современные протоколы антибактериальной терапии все чаще оказываются бессильными перед возбудителями; те, в свою очередь, становятся устойчивее из-за бесконтрольного приема препаратов. Участники семинара сошлись во мнении, что нужна четкая стратегия использования антибиотиков, налаженный инфекционный контроль (ИК) в стационарах и… гигиена рук.

Открывая мероприятие, начальник Главного управления организации медпомощи Минздрава Елена Богдан (на верхнем снимке — справа) отметила, что в Беларуси создана рабочая группа, формирующая концепцию снижения потребления антибиотиков. Эксперты анализируют назначение, аптечную реализацию, тактику применения, нюансы использования антибиотиков в производстве продуктов питания. Пересматривают клинические протоколы, профильные алгоритмы действий медперсонала. Рекомендации, озвученные на семинаре, будут использованы при разработке новых положений.

КАК В БЕЛАРУСИ?

Антибиотики — проблема общественная

Впечатлениями от дискуссии поделилась главный внештатный клинический фармаколог Минздрава Лариса Гавриленко:

— Антибактериальные препараты — жизненно важные и дорогостоящие. Необоснованное их применение способствует увеличению резистентности клинически значимых возбудителей, может привести к экологической катастрофе… Из сугубо медицинской проблема становится социально-экономической, поэтому должна решаться комплексно.

Необходимо общественноое обсуждение этих вопросов, информационно-просветительская работа: люди должны знать, чем чревато самолечение. В разное время среди населения были популярны бисептол, левомецитин, доксициклин, ципрофлоксацин… Их бесконтрольное применение вызвало серьезные побочные реакции и развитие резистентности. Сегодня в Беларуси антибиотики реализуются по рецептам — серьезный шаг на пути рационализации назначения.

Следует оптимизировать использование антибиотиков в многопрофильных стационарах, сохранить чувствительность к тем препаратам, которыми располагаем. Если применять даже самые совершенные нерационально, в итоге получим новый виток резистентности.

Иностранные коллеги уже имеют плодотворный опыт сотрудничества с BARN, их мнение для нас очень важно. 

Интересны аспекты работы амбулаторного звена: первичный выбор антибиотиков для лечения нетяжелых инфекций и соблюдение профильных протоколов. Впечатляют знания докладчиков по санитарно-гигиеническим мероприятиям для персонала «Чистые руки». Чтобы внедрить такое, нужны качественные антисептики, информирование, обучение, контроль.

Необходим анализ локальной структуры антибиотикорезистентности. Поможет эпидоценка применения антибиотиков на всех уровнях: как выбирать в амбулаторной и стационарной практике. Актуальны и организационные аспекты, в т. ч. внедрение ограничений при назначении. В Республиканском формуляре и формулярных перечнях лексредств (за исключением реанимации) все противомикробные препараты разделены на 2 класса: одни назначает врач лечебного профиля самостоятельно, другие (резервные) — только консилиум своим решением. Но не везде система работает.

Например, резервные — карбапенемы, цефалоспорины 4-го поколения, линезолид, ванкомицин. Это не стартовая терапия при неосложненном течении инфекционного процесса. Когда показаний к такого рода антибиотикам нет, выписывать их «на всякий случай» нельзя.

Зарубежный опыт поможет в дальнейшей разработке алгоритмов профилактического применения антибиотиков, в т. ч. в хирургии: профиль стационаров разный, каждому нужен локальный протокол.

Для принятия грамотных управленческих решений необходим анализ факторов, определяющих степень рациональности использования таких препаратов на амбулаторном и стационарном этапах с учетом всех особенностей. Также — организационные аспекты: ограничительные программы при назначении антибиотиков, разработка и внедрение национальных и локальных протоколов, стандартов и программ  периоперационной антибиотикопрофилактики.

Стационарные штаммы нужно отслеживать

Декан медико-профилактического факультета БГМУ Юрий Горбич отметил, что к сегодняшней ситуации привели многие факторы. Это и нерациональное использование антибактериальных препаратов, и широкое распространение их в животноводстве (в качестве фактора роста, причем в субтерапевтических дозах), и низкое качество ряда дженериков.

На первый план выходит инфекционный контроль. Большинство нозокомиальных патогенов циркулирует в системе «пациент — медработник — медоборудование». Главенствующую роль играет гигиена рук. Согласно британским исследованиям, лишь 32% персонала моют руки при контакте с пациентом: чаще всего — санитарки, затем — медсестры, на 3-м месте — врачи.

Рассуждая о рациональном применении антибиотиков, Юрий Леонидович заострил внимание на том, что, к примеру, карбапенемы — очень неоднородная группа. Не стоит назначать эртапенем для лечения инфекций, вызванных неферментирующими грамотрицательными микроорганизмами: в этом случае он не работает.

Колистин привыкли называть «кремлевской таблеткой». Он действенен против ряда нозокомиальных бактериальных компонентов, но лишь в отношении грамотрицательных аэробов. В Италии этот препарат в ходу уже около 7 лет, сейчас резистентность к нему 43%… 

Сульбактам требует дозы в 2 раза выше средней терапевтической. Тигециклин не создает адекватной концентрации в крови, поэтому также нужна бо́льшая доза. Если говорить о фосфомицине, то в Беларуси зарегистрирована только одна его форма — фосфомицина трометамол, который применим исключительно для лечения инфекций мочевыводящих путей.

Что касается грамотрицательных микроорганизмов, перечень препаратов ограниченный, надо обсуждать возможности использования комбинированной терапии или даже нестандартных сочетаний — на основании научных исследований. «Грамположительные» проблемы — прежде всего метициллин-резистентный золотистый стафилококк (43% в нашей стране) и энтерококки. В отношении этой группы микроорганизмов принципиальным является правильный выбор лексредства в конкретной клинической ситуации из достаточно широкого перечня активных против данных бактерий.

Наша тактика: сегодня и завтра 

Заведующая отделением эпиднадзора за организациями здравоохранения РЦГЭиОЗ Екатерина Варивода обозначила состояние и перспективы профилактики ИСМП в нашей стране:

— Об изменении тактики в отношении ИСМП в республике задумались еще в 2005 году, когда решили внедрить в Минске систему ИК — комплекс мероприятий, базирующихся на результатах эпидемиологической диагностики. Первостепенное значение имеет выполнение персоналом конкретных задач (стандартов) внутри организации здравоохранения.

Апробировали подход специалисты санэпидемслужбы, комитета по здравоохранению Мингорисполкома, лечебной сети города совместно с сотрудниками кафедры эпидемиологии и микробиологии БелМАПО на базе Городского клинического роддома № 2 и 6-й ГКБ Минска.

Были сформулированы конкретные цели и задачи эпидемической диагностики; разработана процедура сбора информации о заболеваниях; утвержден перечень инфекций, подлежащих учету и внутренней регистрации; созданы формы учета гнойно-септических инфекций в отделениях; пересмотрена политика применения антибактериальных препаратов для профилактики и лечения; освоена компьютерная аналитическая программа WHONET. Подготовлено руководство «Внедрение и функционирование инфекционного контроля в отделениях хирургического и родовспомогательного профиля организаций здравоохранения стационарного типа» для руководителей медучреждений и структурных подразделений, врачей, медсестер хирургического и акушерско-гинекологического профилей, эпидемиологов.

Все эти положительные результаты взаимодействия специалистов санитарно-эпидемиологической службы и лечебной сети доказали эффективность системы ИК и необходимость ее дальнейшего продвижения. С 2008 года столичный опыт начали внедрять и в других стационарах республики. 

Большая работа по ИК ведется фтизиатрической службой. В РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии в 2010 году разработали методическое руководство «Мероприятия по инфекционному контролю в противотуберкулезных организациях здравоохранения». 

Совершенствование системы профилактики ИСМП возможно лишь на основе современного микробиологического мониторинга. Его общегородская система создавалась с 2005 года в ЦГЭ и ЛПО Минска — с использованием программы WHONET, рекомендованной ВОЗ. На начало 2015 года эту программу применяют в работе специалисты микробиологических лабораторий областных ЦГЭ, большинства территориальных ЦГЭ, в ЦРБ, благодаря чему беспрерывно формируется база данных фенотипов микроорганизмов, выделенных в стационарах. Создание такой базы по каждому стационару позволяет своевременно изучать динамику этиологической структуры и профилей антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных от пациентов; анализировать материал и менять тактику и стратегию антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.  

Минздрав Беларуси утвердил инструкцию «О порядке проведения мониторинга резистентности клинически значимых микроорганизмов к антибактериальным лекарственным средствам в организациях здравоохранения» (приказ от 16.03.2012 № 292).

Чтобы успешно внедрить систему ИК в больницах, нужна поддержка администрации, заинтересованность специалистов и наличие в штате госпитального врача-эпидемиолога. 

КАК ЗА РУБЕЖОМ?

Сетевой подход к инфекционному маркетингу

ИК и борьба с лекарственной устойчивостью в Швеции включены в модель Strama. Сообща действуют муниципальные органы власти, 10 университетских клиник и 80 региональных больниц.

Strama подразумевает налаживание общеотраслевого сотрудничества для обмена данными, разработку единой национальной стратегии, взаимодействие со СМИ. Общественное агентство здравоохранения занимается сбором информации, продвижением программ контроля за антибиотиками и организацией ИК. Ассоциация местных органов управления и регионов помогает претворить в жизнь профильные нормативные акты.

— О проблемах, связанных с антибиотиками, должны знать все, — подчеркнул Олов Аспевелл, старший консультант отдела антибиотикотерапии и инфекционного контроля Общественного агентства здравоохранения. — Мы объясняем, что при простуде они не нужны: 90% подобных недомоганий вызваны вирусами. Рецепт на антибиотик в этом случае дается, если развиваются осложнения. Но определить, есть ли они, пациент сам не может.

Организуем тематические информационные кампании: выкладываем в интернете ролики, показываем их в кинотеатрах перед фильмом, специалисты выступают в прессе. Распространяем материалы для пациентов в центрах первичной медико-санитарной помощи.

Strama-филиалы есть в каждом округе. В местную группу входят терапевт, микробиолог, инфекционист, специалист по ИК (или больничной гигиене), фармацевт и др. Они постоянно ведут «мозговой штурм», координируют мероприятия по ИК. Модель Strama успешна, т. к. применима не только теоретически, но и практически — в любой клинике.

ИСМП можно предотвратить 

Проблема всех европейских стран — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) среди животных. Он «переходит» к людям главным образом с употребляемым в пищу мясом (приблизительно в 90% случаев). Поэтому в шведском национальном докладе Swedres-Svarm об антибиотиках и лекарственной устойчивости одинаковое внимание уделяется медицинским и ветеринарным аспектам.

— Усугубляет ситуацию и фармпромышленность, — констатировал Олов Аспевелл. — В сточных водах предприятий зачастую можно обнаружить антибиотикосодержащие технические жидкости. Особенно актуально это для Индии — одного из крупнейших производителей субстанций: кое-где концентрация ципрофлоксацина превышает терапевтическую для людей. Микроорганизмы, выживающие в подобной среде, точно приобретают резистентность.

— В Европе хотя бы одной ИСМП ежегодно страдают до 7,1% госпитальных пациентов, — отметила руководитель ИК Департамента клинической микробиологии и ИК Уппсальского университета Биргитта Литси. — В Швеции — около 10%. Все это сопряжено с расходами: как больничными (пребывание, дорогостоящая терапия), так и общественными (отпуск по болезни).

Доказано, что развитие ИСМП можно предотвратить. До 100% — кровотока, до 70% — катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей, до 55% — вентилятор-ассоциированных пневмоний, до 55% — инфекций в области хирургического вмешательства. В США за 5 лет снизили частоту ИСМП на 32%, используя только 2 фактора: наблюдение и ИК.

Самые распространенные ИСМП — катетер-ассоциированные инфекции. Катетер установлен у 25% госпитализированных, 5% пациентов домов престарелых. Но до 58% этих приспособлений не нужны!

Время становится главным фактором риска: каждый последующий день с катетером увеличивает возможность развития бактериурии на 5%. Через месяц использования инфекция есть у всех.

Какие альтернативы? Надлобковые катетеры, периодическая катетеризация, подгузники, наружные катетеры для мужчин. Важно соблюдать стерильность, доверять соответствующие процедуры обученному персоналу.

Роль играет и система сбора мочи: при открытой бактериурия развивается в течение суток, при полузакрытой — через 4 дня. Нужна закрытая: тогда вероятность ИСМП снижается до 8% (достаточно стандартной ежедневной гигиены).

Цветы для аккуратного доктора

Шведская модель Strama нашла применение в Клайпедском регионе Литвы — там пилотный проект носит название ImPrim. Вовлечены медучреждения, медвузы, муниципальные органы. В местную группу вошли 11 специалистов — эпидемиолог, муниципальный врач, представители фонда медстрахования и др.

За 4 года антибиотиков стали выписывать меньше. Мониторинг показал низкий уровень назначения противомикробных препаратов узкого спектра (4,4%). В итоге Институт гигиены представил опыт на рассмотрение в Минздрав. Решено внедрить эту систему по всей Литве…

— В Молдове лечучреждения проходят госаккредитацию, и отдельным пунктом стоит регистрация ИСМП, — рассказала Екатерина Бусуио, руководитель профильного отдела Национального центра общественного здоровья. — Если статистика не ведется, итоговая сумма баллов уменьшается.

Регулярно проводим курсы по гигиене рук. Есть больница, где перед началом рабочего дня оценивается внешний вид сотрудника на предмет соответствия гигиеническим стандартам (маникюр, украшения и др.). Все хорошо — дарят цветок.

Российский опыт внедрения рекомендаций по ИК озвучил Батырбек Асланов, доцент Северо-Западного госмедуниверситета им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург). По его словам, нововведениям мешают в первую очередь недостаточное финансирование и непонимание сути ИК.

На все мероприятия у госпитального эпидемиолога зачастую не хватает времени, а медсестер, работающих по направлению ИСМП, нет…

О необходимости дезинфекции рук напоминают постеры. Сейчас антисептик доступен непосредственно в месте ухода за пациентом; уровень расхода постоянно измеряется. Принципиальным является использование только качественных и эффективных дезинфектантов.

Мониторинг показал: первоначальное соблюдение гигиены рук было выше в неонатальных отделениях, где образцово выполняют все правила медсестры.

Самые чистые руки — сестринские

— В Швеции в 2007 году вышел Свод правил по базовой гигиене, — прокомментировала Биргитта Литси, руководитель ИК Департамента клинической микробиологии и ИК больницы Уппсальского университета. — Персонал обязали мыть руки перед контактом с пациентом. Под запретом часы, кольца, браслеты, длинные рукава. Обязателен фартук. Обеспечен повсеместный доступ к дезсредствам.

Специалистам по ИК недостаточно приходить в больницу и рассказывать о гигиене рук. Необходимо заинтересовать аудиторию. Параллельно нужно говорить об антимикробной терапии, резистентности. Обучение проводим одинаковое для всех. Но традиционно медсестры тщательнее врачей выполняют обязанности по ИК. Вероятно, это связано с тем, что старший персонал более самостоятельный, а средний — самый исполнительный.

Даже если в стационаре произошло ЧП, для контролера (каковым я являюсь) важно оставаться дипломатом. 

Уважительность и такт помогут завоевать расположение коллектива, и к рекомендациям прислушаются.

Многие зарубежные коллеги — сторонники видеоконтроля за гигиеной рук (камеры над умывальниками и дозаторами). Шведские медики — нет: тяжелее будет психологический климат.

Виктория Лебедева
Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 26 ноября 2015