Школа главного акушера-гинеколога: опыт, оценки, работа над ошибками
75 беременных из 100 имеют экстрагенитальную патологию. А если учесть еще заболевания репродуктивной системы, акушерские осложнения, то станет ясно, что акушерам-гинекологам сегодня очень редко доводится встречать здоровых пациенток. Растут риски, с ними и ответственность. В этой специальности получили широкое распространение аудит интересных случаев и обсуждение проблемных вопросов.Данные особенности службы материнства и детства отметил первый заместитель министра здравоохранения Дмитрий Пиневич на открытии республиканского семинара «Школа главного акушера-гинеколога» в РНПЦ «Мать и дитя», собравшего около 300 специалистов.
Постигаем тонкости предабортного консультирования
Светлана Сорока,
главный акушер-гинеколог МинздраваЗа 12 лет количество абортов в стране снизилось почти в 10 раз. Однако остается актуальной проблема прерывания беременности у женщин до 20 лет. Акушеры-гинекологи должны усилить профилактическую работу, привлекая к сотрудничеству другие ведомства и организации.
В нашей стране женщине предоставлено право самой решать вопрос о материнстве. Но на выбор могут повлиять и мед-работники. В прошлом году сокращен до минимума перечень социальных показаний для прерывания беременности до 22 недель. Основанием для такого серьезного шага может быть только решение суда о лишении родительских прав или факт наступления беременности в результате изнасилования.
У акушеров-гинекологов немало интересных и эффективных форм работы. Например, хорошо зарекомендовал себя пилотный проект «Предабортное консультирование», который проходил в женских консультациях столицы № 11, 32, 33, 36 и центре планирования семьи городского роддома № 2 Минска. Медики побеседовали более чем с 400 женщинами, прочитали 76 лекций по профилактике абортов. Из 867 пациенток, которые пришли прервать беременность, 42,4% получили предабортное консультирование. В итоге 14 изменили первоначальное решение и сохранили ребенка.
Мы пришли к выводу, что такие беседы необходимо проводить и при обращении в женские консультации, и в процессе обследования, предшествующего прерыванию беременности.
В Брестской области с 2010 го-да организовано групповое предабортное консультирование.
В обеспечении информационно-психологического сопровождения женщин, решивших сделать аборт, активно помогают волонтеры религиозных конфессий. Высокой оценки заслуживает опыт акушеров-гинекологов Минской области, которые активно взаимодействуют с Белорусской православной церковью и общественными организациями по республиканской программе «Семья — Единение — Отечество». Проведены акции, вышли публикации в СМИ, направленные на формирование у молодежи ценности человеческой жизни, недопустимости абортов, важности сохранения целомудрия до брака и верности супругу. Опыт Минской области нужно распространить на остальные регионы.
Женщинам, обратившимся для прерывания беременности, следует предоставить возможность дополнительного обследования, чтобы пациентка могла услышать сердцебиение ребенка, увидеть его на УЗИ.
Психологическое консультирование перед прерыванием беременности рекомендуется проводить не менее чем за 48 часов до вмешательства. В запланированный день женщина уже настроена на аборт — эффективность рекомендаций врачей заметно снижена.
Нужна ли Беларуси иная классификация гестозов?
Валентина Сидоренко,
профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, доктор мед. наук. Гестоз — это синдром мультисистемной дисфункции, возникающей при беременности, в его основе — увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений. В Беларуси данная патология в прошлом году наблюдалась у 7,2% беременных.
В нашей стране единой клинической классификации гестоза нет. Сегодня можно встретить различную терминологию: ранний токсикоз (гестоз), поздний токсикоз, гестоз 2-й половины беременности, поздний гестоз, ЕРН-гестоз, ОПГ-гестоз, нефропатия, преэклампсия и др.
Для сравнения: США, Канада, Германия, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия выделяют умеренную и тяжелую преэклампсию, а также эклампсию (согласно рекомендациям ВОЗ за 2011 год). В России в 2013 году тоже обсуждалось использование такой классификации.
В МКБ 10-го пересмотра (2-й блок раздела «Акушерство») описаны «отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродового периода». Однако это статистическая классификация, а нам нужна клиническая. Рекомендуемая МКБ-10 терминологическая база по гестозам довольно сложна, излишне детализирована, статична и мало приемлема для оценки состояния женщины.
Ситуация у пациенток может меняться очень быстро. «Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии» (рубрика 013) через несколько часов превращается в «эклампсию» (рубрика 015), заканчиваясь острой почечной недостаточностью либо постэклампсической комой или другими осложнениями. Хотя в большинстве клинических случаев удается справиться с этой тяжелой патологией, сохранить жизнь матери и плода, исход гестоза остается непредсказуемым.
Путем случайной выборки проинтервьюированы 100 акушеров-гинекологов Беларуси. Все считают, что при постановке диагноза необходимо обязательно указывать степень тяжести гестоза. 66 опрошенных поддерживают термин «гестоз» с разделением на 3 степени тяжести (легкую, среднюю и тяжелую), 25 человек высказались за «ОПГ-гестоз», 6 — за термин «преэклампсия» 3 степеней тяжести. И только 3 врача поддержали определения, рекомендуемые МКБ-10.
Мы предлагаем разделять гестозы на ранние, поздние, редкие и атипичные.
Ранние (состояние беременных, возникающее в связи с развитием плодного яйца и его элементов, характеризующееся полиморфизмом симптомов, из которых постоянными и выраженными являются поражения ЦНС, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ) — это рвота, слюнотечение, дерматозы, нейропсихопатия беременных.
Поздние делятся на гестозы легкой, средней и тяжелой степени, преэклампсию и эклампсию.
Редкие возникают как в 1-й, так и во 2-й половине беременности. Это остеоартросимфизио-патия, острая жировая дистрофия печени (желтая атрофия печени, острый жировой гепатоз), холестатический гепатоз (внутрипеченочный холестаз).
К атипичным формам относится HELLP-синдром (может быть 3 степеней тяжести).
Необходимо обсудить предложенную классификацию на местах, а также создать рабочую группу для выяснения общих подходов в диагностике, профилактике и лечении гестозов, результаты представить на очередном съезде акушеров-гинекологов страны.
Елена Клещёнок
Фото автора
Медицинский вестник, 19 декабря 2013