Шаги — от диабетической стопы

 По данным ВОЗ, синдром диабетической стопы (СДС) встречается у 20–80% диабетиков в возрасте 20–75 лет. Частота ангиопатий нижних конечностей колеблется от 30% до 85%. Участники республиканской конференции «Гнойно-некротические поражения стопы при артериальной недостаточности нижних конечностей» обсудили пути совершенствования медпомощи таким пациентам 

Уходить от высоких ампутаций

Николай Чур, профессор кафедры хирургии БелМАПО, доктор медицинских наук:

— Главная задача в лечении таких пациентов — сократить количество высоких ампутаций (на бедре или голени), сохранив при этом опору конечностей.

Из всех форм синдрома  диабетической стопы (СДС) наиболее тяжелой является нейроишемическая, при которой приходится решать вопросы реваскуляризации конечностей на уровне берцовых артерий, что зачастую невозможно. Однако внедрение в практику реваскуляризации и закрытия раневых дефектов сложносоставными лоскутами на сосудистых связях существенно расширило диапазон хирургических возможностей. Эти передовые технологии с применением микрохирургической техники позволяют вдвое уменьшить число высоких ампутаций и, соответственно, летальность — почти в 4 раза; они используются сегодня в 10-й ГКБ столицы, Минской ОКБ, Республиканском клиническом медцентре Управления делами Президента Республики Беларусь, Главном военном клиническом госпитале. Например, в Минской ОКБ мы прооперировали 15 человек.

Абсолютно новым методом реваскуляризации конечностей при синдроме  диабетической стопы, относящимся к эндоваскулярной хирургии, является чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика — самостоятельная или с установкой стентов. Такие операции выполняют во многих крупных городах Беларуси (Минске, Витебске, Гродно); теперь подобные вмешательства делают и на нашей клинической базе — в Минской ОКБ. 

Наш подход — междисциплинарный

Геннадий Кондратенко, профессор, доктор медицинских наук;

Игорь Игнатович, кандидат медицинских наук, доцент, БГМУ:

— Научные исследования по этой теме более 10 лет проводят сотрудники 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ.

В Беларуси сегодня около 200 000 страдающих от сахарного диабета, и почти у каждого может развиться синдром  диабетической стопы. Из-за специфических нарушений в тканях нервных стволов, артерий, а также в костях при таком синдроме часто возникают гнойно-некротические поражения. Это резко ухудшает качество жизни и обычно приводит к высокой ампутации нижней конечности.

Хирургическое лечение десятилетиями было одно — ампутация. В некоторой степени это связано с ошибочным взглядом на ведущую роль поражения микроциркуляторного русла в патогенезе СДС. Высокие ампутации тяжелым бременем ложатся на экономику республики, инвалиды нуждаются в протезировании и социальной реабилитации.

В Центре диабетической стопы (10-я ГКБ Минска, главврач Виктор Исачкин) мы придерживаемся междисциплинарного подхода. Для успешного лечения  синдрома  диабетической стопы нужны: гнойно-септический и сосудистый хирурги, специалист по эндоваскулярным вмешательствам, эндокринолог, подотерапевт, ортопед. Стационар Центра оснащен ангиографом, есть возможность исследовать артерии и эндоваскулярно корректировать выявленную патологию. При поражении берцовых артерий из-за их малого диаметра открытые операции технически трудны и сопровождаются осложнениями. Эндоваскулярное вмешательство менее травматично, легче переносится пациентами, многие из которых имеют тяжелые сопутствующие заболевания.

Диагностическая, лечебная и научно-исследовательская работа в Центре осуществляется под руководством сотрудников названной кафедры. Гнойно-септический хирург, знающий все о лечении ран, делает ежедневные перевязки при наличии гнойного очага, выполняет некрэктомии и дренирующие операции. Мы тщательно отбираем пациентов для ангиографических исследований, затем эндоваскулярный хирург контрастирует артерии, при критических сужениях проводит эндоваскулярную баллонную дилятацию и/или стентирование сосудов. Если есть показания к сосудистой реконструкции, сотрудники кафедры и Центра вместе с врачом-ангиохирургом оперируют на сосудах. При многоуровневых поражениях артерий применяем гибридные технологии улучшения артериального притока, объединяющие открытые и эндоваскулярные вмешательства. Ежедневный контроль гликемии и коррекцию инсулинотерапии обеспечивает эндокринолог. Существует постоянная связь и преемственность в работе с подотерапевтами кабинета диабетической стопы Минского городского эндокринологического диспансера. При необходимости выполняется иммобилизация конечности и поддержание сводов стопы, используются кастовые повязки.

За 2 года в Центре пролечено более 1 300 пациентов. При нейроишемической форме СДС и наличии язвенно-некротических поражений выполнено 53 реваскулязирующие операции, из них 12 сосудистых и 41 эндоваскулярная. Мультидисциплинарный подход и новые разработки позволили на 10% снизить количество высоких ампутаций. В практику внедрен ряд рационализаторских предложений. Получена приоритетная справка на изобретение; разработанная нами Инструкция о методе лечения синдрома диабетической стопы утверждена Минздравом.

Результаты лечения могут быть лучше при ранних диагностике и коррекции пораженного артериального русла. У пациентов с минимальными изменениями на стопе с наличием болей в покое реваскуляризация более эффективна, а лечение менее затратно. Без реконструктивных вмешательств в артерии, несмотря на продолжительное активное медикаментозное лечение, ситуация почти всегда заканчивается высокой ампутацией конечности. Хирурги амбулаторного звена должны иметь современные представления о диагностике поражений магистральных артерий ног при сахарном диабете. Ведь им приходится первыми осматривать таких пациентов, и при правильном обследовании они обязаны направить их в специализированные центры еще до развития массивного гнойно-некротического поражения на стопе. Следует расширить сеть подиатрических кабинетов, где диабетики могли бы получать квалифицированные консультации по уходу за стопами. К сожалению, в столице он только один.

Нарастающий поток пациентов в Центр диабетической стопы выявил ряд новых организационных и исследовательских задач, без решения которых многое становится проблематичным. Следует создать новую систему мер по выявлению окклюзионно-стенотического поражения артериального русла на ранних стадиях. Разработать и внедрить в практику комплекс мероприятий по рациональному использованию новых медицинских технологий, позволяющих сохранить пациентам опорную функцию нижних конечностей и адаптироваться в обществе. Для определения способов хирургического лечения надо исследовать не только макрогемодинамику, но и состояние микроциркуляции в тканях стопы. А сведения о степени оксигенации тканей даст современный транскутанный оксиметр, которого в Центре пока нет. Испытываем проблему с обеспечением хирурга, работающего на тонких сосудистых структурах, специальными линзами.

В коллективе накоплен большой клинический опыт, и специальное оборудование позволило бы обеспечить высокий уровень помощи пациентам с СДС. 

Соотношение не в пользу больного. Пока?

Сергей Смотрин, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом урологии ГрГМУ, доктор медицинских наук:

— В Гродненской области сегодня около 22 000 больных сахарным диабетом, а страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, по расчетным данным, порядка 25 000. Ежегодно прогнозируется до 500 случаев гангрены конечности у лиц с хронической артериальной недостаточностью ног.

В 2009 г. с заболеваниями артерий нижних конечностей госпитализированы в хирургические стационары области 2 528 больных. Оперированы 418 (16,5%). Выполнено 16 ангиопластик, 162 реконструктивные операции на периферических артериях, 240 ампутаций конечности.

Больным сахарным диабетом реконструктивные вмешательства на артериях ног не проводились. Им выполнено 383 ампутации. Из них пальцев стопы — 176 случаев, сегментов стопы — 22, голени — 51, конечности — 134 случая.

Всего за 2009 г. при хронической артериальной ишемии ног выполнено 374 ампутации конечности и 51 — голени. Больным с нейроишемической формой диабетической стопы не проводится реваскуляризация. Преобладание ампутаций конечности над количеством ангиопластик и реконструктивных операций на артериях голени требует пересмотра подходов к оказанию ангиохирургической помощи данной категории больных. Ведь при широком внедрении современных малоинвазивных технологий отношение ангиопластик к реконструктивным операциям на артериях и к ампутациям конечности имеет совершенно иную пропорцию, например в США — 1:2,2:1,4.

Исследования, проведенные на кафедре хирургических болезней № 2 ГрГМУ, показали, что при дистальных ампутациях стопы нужно отказаться от классических методов. Оптимальная техника, включающая рациональные хирургические доступы, специально разработанный инструментарий для защиты плюсневых и пальцевых артерий от повреждения, ушивание кожных ран с применением внутрикожного узлового шва — все это позволяет уменьшить с 82,5% до 46% местные гнойно-некротические послеоперационные осложнения, а количество высоких ампутаций нижних конечностей — с 30% до 10,5%. 

Нужны подиатрические кабинеты

Инесса Пукита, заведующая кабинетом диабетической стопы Минского городского эндокринологического диспансера:

— Наш кабинет работает на базе диспансера более 14 лет. Ведение больных с СДС включает медикаментозное лечение и хирургическую помощь при трофических язвах и ранах, иммобилизацию деструктивных поражений суставов и костей при остеоартропатии Шарко методом наложения индивидуальной разгрузочной повязки (TCC — total contact cast) с использованием синтетических полимерных бинтов.

Огромное значение придаем методам подиатрической помощи пациентам с СД в уходе за стопами. Опыт показывает, что большинство проблем, приводящих к ампутации, начинаются с малого — неправильно срезанных ногтей, удаленной мозоли, недолеченных трещин на пальцах и пятках. Предотвратить осложнения, связанные с недостаточным уходом, можно, организовав сеть подиатрических кабинетов по уходу за стопами у пациентов с СД. Для успешной работы таких кабинетов достаточно среднего медперсонала, получившего навыки работы на специальном оборудовании. 

Материал рассчитан на врачей: хирургов, эндокринологов, терапевтов.

Татьяна Скибицкая
Медицинский вестник, 11 ноября 2010