С легким шагом!

Если бы пациенты с ревматоидным артритом не страдали от нарушения подвижности тазобедренных и коленных суставов, главным источником неприятностей для них были бы стопы. Но пока пальцы ног, деформированные болезнью, считаются проблемой номер три, и решается она в третью очередь.


Заменив проблемные крупные суставы эндопротезами, многие согласны смириться с таким «пустяком», как вывернутый большой палец, скрюченные (молоткообразные) пальцы поменьше, а также с тем, что костные разрастания затрудняют перекатывание стопы при ходьбе. Да, ступать больно, да, обувь не подобрать в магазине — только ортопедическую или на заказ, но ходить, пусть даже едва переставляя ноги, можно.

— Примечательно, что у нас в стране, особенно в небольших городах, не только пациенты, но и некоторые ревматологи не знают, что сегодня так называемую ревматоидную стопу можно с успехом исправлять, — говорит доцент кафедры травматологии и ортопедии БГМУ кандидат мед. наук Евгений Михнович. — темой мы начали заниматься около 20 лет назад, последние 5 лет в рамках Государственной научно-технической программы «Новые технологии диагностики и лечения» (подпрограмма «Хирургия»).

Целью исследования было разработать и внедрить эффективную систему диагностики, а также новые методы хирургического лечения деформации переднего отдела стопы у больных ревматоидным артритом. С поставленной задачей справились: на сегодняшний день прооперировано 120 пациентов, причем многим исправили обе стопы (проведено 155 вмешательств). С послеоперационными осложнениями столкнулись в 19 случаях: сроки лечения удлинились, но это не повлияло на окончательный результат, и только нескольким пациентам вмешательство пришлось проводить повторно. 

Конечно, внешняя анатомическая «идеальность» стопы после хирургической коррекции не должна обманывать. Ведь пораженный сустав попросту удален, а на его месте спустя примерно месяц образовалась прокладка из рубцово-соединительной ткани. Однако воссозданный таким образом «сустав», лишенный капсулы и синовиальной жидкости, вполне нормально работает. И после курса реабилитации, включающего ЛФК для пальцев стопы и голеностопа и полноценную физиотерапию, пациент чувствует себя превосходно. Конечно, заниматься легкой атлетикой  уже не получится, но свободно ходить, не испытывая боли, можно.



Данная операция, известная как резекционная артропластика плюснефаланговых суставов, хорошо отработана и выполняется во многих странах. Но белорусские ученые усовершенствовали и диагностику болезни,  и технологию хирургического вмешательства, что позволило улучшить результаты оперативного лечения на 15–20 %, сократить сроки пребывания пациента в стационаре на 15 % и примерно на столько же снизить количество осложнений. При этом улучшилось качество жизни пациентов. 

Одной из главных находок стали специальные сферические фрезы, которыми обрабатываются торцы плюсневых костей после резекции их головок, чтобы обеспечить безболезненное скольжение в зоне контакта фаланг. До того как появилось это изобретение (патент РБ, авторы Евгений Михнович и хирург 4-го травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ Минска Сергей Алексейчик), врачи во всем мире использовали напильники-рашпили или так называемые кусачки Люэра, с помощью которых опорной поверхности плюсневых костей придавали овальную форму. 

К главным недостаткам кусачек и напильников, помимо кропотливого и долгого труда хирурга, специалисты относили невозможность формирования геометрически правильной сферической формы резецированной части кости. Кроме того, подобные инструменты не позволяли полностью удалить остатки надкостницы, которые порой становились источником развития остеофитов в послеоперационном периоде. Известно было и устройство для резекции головок плюсневых костей, содержащее гильотинный нож, которое также не позволяло формировать торец правильной формы и не при всякой операции могло применяться. 

Всех этих недостатков лишены отечественные фрезы. Они дают возможность проводить обработку качественно и  быстро, всего за 1–2 минуты, причем в ручном режиме, поэтому авторы посчитали лишним использовать, например, электропривод. 



Конечно, хирургический инструмент помогает. Но в первую очередь  поднять оказание помощи на новый уровень позволил диагностический алгоритм. 

— Ранее такие операции выполнялись спорадически в отдельных клиниках, и каждый доктор действовал  по методике, которая, как ему казалось, больше подходила в конкретном случае, — поясняет Евгений Михнович. — А мы в подготовленной и утвержденной Минздравом инструкции по применению метода оперативного лечения метатарзалгии переднего отдела стопы, во-первых, описали различные деформации при ревматоидном артрите (для простоты выделили три типа, хотя на самом деле их больше), а во-вторых, создали алгоритм выбора вариантов действий. Иными словами, на основе наработанного опыта рекомендовали, на какой стадии активности ревматоидного процесса следует проводить хирургическое вмешательство, описали этапы операции при различных видах деформации. Взяв в руки рентгенограмму и заглянув в такую шпаргалку, даже начинающий хирург примет оптимальное решение. 

Сегодня кроме 6-й ГКБ Минска, где находится клиническая база кафедры травматологии и ортопедии БГМУ, новые методики внедрены только в РНПЦ травматологии и ортопедии. Но уже в текущем году их станут использовать в Минской ОКБ, больницах Гомеля и Гродно. Ученые надеются, информация о том, что стопы при ревматоидном артрите можно с успехом оперировать, дойдет до всех ревматологов-терапевтов. И гораздо большему числу пациентов будет оказана квалифицированная помощь.

Дмитрий Патыко
Медицинский вестник, 10 августа 2017