Проктология без стриктуры

 

 

Удельный вес колопроктологических заболеваний составляет 25% в общей заболеваемости населения, около 40% пациентов нуждаются в хирургическом лечении. Во всем мире отмечается рост колоректального рака, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, диффузного семейного полипоза, полипов и др. Около 70% данной категории больных — лица трудоспособного возраста, а после хирургических вмешательств инвалидизация превышает 50%. Столь тяжелые последствия требуют изучения патологии. Конференция позволила обменяться опытом и достижениями специалистам Беларуси и зарубежья — США, Австрии, Германии, Молдовы, России, Латвии, Литвы, Украины, Польши.

 

 

 

Остановлюсь на преемственности и содружественности действий онкологов и общих проктологов. В Беларуси работаем вместе: «непонятных» пациентов с доброкачественными опухолями берем на себя, больных колоректальным раком лечим совместно или под руководством РНПЦ онкологии и медрадиологии. Центр располагает техникой для 2-баллонной энтероскопии, направляем туда на обследование нуждающихся в такой диагностике из рес-публиканского центра хирургической гастроэнтерологии и проктологии на базе МОКБ. Словом, у онкологов и проктологов полная «кооперация» — лечебная, диагностическая, организационная.+

Во врачебной практике пациенты с осложненным колоректальным раком чаще попадают к общим хирургам. Их задача в регионах — оперативно диагностировать колоректальный рак (чаще проявляется кишечной непроходимостью) и переводить в специализированное отделение. Теперь университетским клиникам дано право выполнять плановые онкооперации, соблюдая протоколы лечения.

С интересом ознакомились с достижениями профессора Петра Царькова из Москвы. Он одним из первых воспринял японский опыт по латеральной лимфаденэктомии в максимально возможных объемах в тазу. Эти технически сложные операции увеличивают выживаемость на 5–8%.

У детских хирургов другие проблемы — доброкачественные опухоли. Но много «переходных» больных. Например, 5–10% пациентов с болезнью Гиршспрунга (более легкие формы) живут до 20–40 лет. Мы изучили эту проблему и лечим их.

Сегодня на качественно иной уровень вышла хирургия заболеваний толстой кишки: важно добиться функциональных результатов. Например, лечение ректоцеле (выпячивание ректовагинальной перегородки) не может быть эффективным без понимания физиологии малого таза. А без хорошего электрофизиологического оборудования это невозможно. В Беларуси аппаратуры пока нет. Надеемся, что благодаря стремлению Минздрава к новым направлениям в хирургии, мы его получим.

У нас есть наработки сотрудничества с бывшим НИИ физиологии НАНБ. Например, по нейроклеткам Кахаля, играющим большую роль в физиологии таза (возникновение запоров, болей). Дисфункция тазового дна, вероятно, значительно связана с дискоординацией работы этих клеток. Продолжение исследований поможет многое понять в функциональных болезнях и добиться результатов.

Одна из целей конференции — приблизить европейский опыт. Были представлены интересные доклады по эндоскопической микрохирургии прямой кишки сотрудниками Государственного научного центра колопроктологии (Москва) и центра абдоминальной хирургии Вильнюсского университета. В последнем, например, за 5 лет проведено уже 150 таких операций. В Беларуси — в 3 ГКБ — приобретено оборудование для подобных вмешательств. К концу года в клинике начнут трансанальную эндоскопическую микрохирургию. Это позволит оперировать начальные формы рака и сложные формы полипов через анальный канал. Рассчитываем на поставку оборудования в Минскую ОКБ в следующем году.

К конференции издали 2 монографии. «Неязвенные гастроинтестинальные кровотечения» — итог 4-летних исследований сотрудников кафедры. Вторая работа — «Хирургические аспекты долихоколон» освещает новые подходы в лечении запоров у женщин при отсутствии болезни Гиршспрунга (роль клеток Кахаля, псевдообструкция толстой кишки, впервые приведена классификация функциональных болезней).

На 2 секциях обсуждали проблему гнойных осложнений в колоректальной хирургии и межкишечные анастомозы. Многие банальные для проктологов вопросы остаются сложными для общих хирургов, как, например, формирование анастомозов на толстой кишке. Если научимся их лучше оперировать, будет меньше кишечных стом. Не придется тратить деньги на реабилитацию стомированных больных (в регистре РБ их около 5000 чел., в большинстве трудоспособного возраста). Сегодня в мире в основном уже используют 1-рядный шов, а у нас порой боятся прибегнуть к 2-рядному, делают по старинке 3-рядный. В Беларуси, между тем, есть неплохой опыт применения 1-рядного шва в Могилевской, Гродненской, Минской ОКБ.

 

 

 

В республике рак толстой кишки выходит на первые позиции в структуре онкопатологии. При этом начальные формы колоректального рака (1, 2 стадии) диагностируются лишь в 10–20% случаев, в 80–90% больные поступают с 3–4 стадиями, когда нередко возможна только паллиативная помощь, в т. ч. хирургическая. Я убежденный сторонник профилактического направления в медицине. Для своевременного выявления и лечения предраковых заболеваний первостепенное значение имеют лучевые методы визуализации толстой кишки — рентгенологическое, ультразвуковое исследования и приходящие им на смену, — рентгеновская КТ, позволяющая заниматься виртуальной колоноскопией; МРТ, эндоскопия.

Чтобы своевременно и качественно диагностировать, нужны квалифицированные кадры. В БелМАПО осуществляется подготовка на 2 кафедрах — лучевой и ультразвуковой диагностики — до 200 человек ежегодно. Повышение квалификации проводим на 2-недельных циклах — по гастроэнтерологии и проктологии. С нового года вводим месячные курсы. Врачи осваивают передовые технологии на базах клиник, располагающих проктологическими отделениями. Однако оборудование для практических занятий требует обновления. Сейчас мы, например, работаем на базе Республиканского клинического госпиталя инвалидов ВОВ им. П. М. Машерова, где нет современных эндоскопических комплексов, рентгеновского аппарата. «Обучаем» врачей на аппаратуре, которой более 15 лет. Одна Минская ОКБ, где проктологическое отделение оснащено лучше, не решит всех проблем. Да и в этой больнице требует замены рентген-аппарат. Потому оснащенность диагностическим оборудованием я бы обозначил ключевой проблемой в подготовке кадров.

Ранняя диагностика невозможна без скрининга населения. В Японии взяли за правило: после 40 лет каждый проходит эндоскопическое обследование желудка, кишечника. 

В Беларуси организация упирается в нехватку колоноскопов, другой техники и дороговизну самого скрининга.

Низка и настороженность врачей амбулаторно-поликлинического звена к колоректальному раку. Пульмонолог в районе может проигнорировать жалобы пациента на нарушения функций кишечника, а ведь это — серьезный повод для обследования в полном объеме. В заключение — еще одна говорящая цифра: при своевременном оказании помощи больным с 1–2 стадиями колоректального рака 5-летняя выживаемость достигает 90–100%.

 

 

 

Проктология сегодня находится в стране на высоком уровне. Создана хорошая научная школа. Будучи главным хирургом Минздрава, я на протяжении многих лет занимался проблемами проктологии, но именно в последние годы замечен большой сдвиг в хирургическом лечении. Пересадка отделов кишечника с сосудами на ножке, другие сложные операции — это уже реальность. Огромен вклад ветеранов, в частности, профессора Игоря Гришина, но молодежь шагнула дальше: межкишечные соустья, видеолапароскопические операции... Неоспоримы успехи в профилактике тромбоэмболий, они стали возможны благодаря достижениям в проктологии и хирургии в целом.

 

• делать разрез в виде буквы Y или овальной формы;
• рассекать только кожу, а отверстие в центре сфинктера проделывать тупо;
• нельзя производить мобилизацию кишки пальцем, особенно у новорожденных;
• лучше мобилизовать ее инструментом (например, длинными ножницами), преимущественно остро.

• выведение кишки на промежность вне сфинктера и мышц тазового дна (10 детей);
• отсутствие хорошей визуализации наружного сфинктера.

• ранение соседних органов (уретры, влагалища) — 4 ребенка.