Паратгормон, на пересадку!

СИНТЕТИКА НЕ РАБОТАЕТ

В основе гипопаратиреоза — дефицит паратгормона, возникающий при сбое в работе паращитовидных желез из-за аномалий развития, аутоиммунных болезней, хирургического удаления и др. Через время нарушается фосфорно-кальциевый обмен.

Это единственная эндокринная патология, при которой возможна только симптоматическая терапия. Подавляющему большинству больных (98%) достаточно лишь таблетированного кальция и витамина D. Но остальные 2% (10 человек за год) — тяжелые пациенты; уровень кальция не удается поднять даже внутривенным введением солей кальция. Нехватка этого микроэлемента приводит к сильнейшим судорогам: человек не может работать, водить машину, а бывает, что и дышать…

Диабетики восполняют дефицит инсулина синтезированными формами. А в терапии гипопаратиреоза синтетический паратгормон сегодня применяется исключительно в США: он зарегистрирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в январе 2015 года под названием «Натпара». Однако клинические испытания показали, что он в той или иной степени эффективен только для 50% пациентов. Минусы — необходимость подкожного введения 1–2 раза в сутки, высокий риск развития остеосаркомы, невозможность использования у несовершеннолетних. И стоит месячный курс почти 5 000 долларов.

ПЕРЕИЗБЫТОК ПОМОЖЕТ ДЕФИЦИТУ

Клеточная трансплантация при гипопаратиреозе призвана помочь самым уязвимым 2% пациентов. Это хорошая альтернатива синтетическому паратгормону, и, что важно, стоит она в 4 раза дешевле.

Разработки ведет 2-я кафедра хирургических болезней БГМУ. Автор методики доцент, доктор мед. наук Владимир Хрыщанович рассказал о том, чего удалось достичь.

— Мы с коллегами пошли по пути уменьшения инвазивности вмешательства. На начальном этапе операции были открытые, клетки паращитовидной железы пересаживались в крупные сосуды. 

Большинство пациенток — молодые женщины. Кроме ускорения процесса восстановления важен был и косметический эффект: отсутствие шрамов. Теперь с помощью рентгенэндоваскулярных хирургов проводим чрескожную пункцию артерии, селективную катетеризацию устья селезеночной артерии — туда вводится суспензия донорских клеток. В столичной БСМП, где размещается наша кафедра, провели около 30 вмешательств. Средний срок работы пересаженных клеток — полгода.

Основа трансплантата — паращитовидная железа, удаленная у пациента с гиперпаратиреозом (операции делают на базе отделения опухолей головы и шеи Минского городского клинического онкодиспансера). Так человек с гиперфункцией спасает другого от гипофункции. 

Хирурги тесно сотрудничают с эндокринологами: отбирают кандидатов на операцию, наблюдают после нее и корректируют медикаментозную терапию.

ИММУНОСУПРЕССИЯ: ЗА И ПРОТИВ

Первые наметки проекта появились в 2013 году. Вплоть до 2015-го работу финансировало государство в рамках инновационного проекта. Появились 2 инструкции по применению, 2 патента, несколько десятков публикаций (в т. ч. имеющие высокий индекс цитирования в PubMed), докторская диссертация.

Следующий этап научных изысканий — внедрение метода в клиническую практику. Первой базой стала 9-я ГКБ Минска; прооперированные там реципиенты особенные: все перенесли пересадку почки.

— Пациенты с ХПН в терминальной стадии получают гемодиализ. В итоге паращитовидные железы «думают», что почки работают плохо, и начинают продуцировать много паратгормона, — поясняет Владимир Хрыщанович. — Развивается вторичный гиперпаратиреоз, и людям проводят паратиреоидэктомию. У некоторых после операции развивается гипопаратиреоз. Когда в организме появляется донорская почка, болезнь нарушает ее работу. Нам удалось найти в стране всего лишь 3 таких человека (но их наверняка больше). В мировой литературе описано 7 подобных случаев.

В чем особенность трансплантационной коррекции гипопаратиреоза после пересадки почки? Человек уже получает иммуносупрессию, поэтому донорские паратироциты приживаются лучше и функции выполняют дольше.

У одной пациентки был крайне низкий уровень паратгормона — 1,5 пг/мл (норма — 15–65), донельзя снижен кальций. Принимала 16 таблеток в сутки, но все равно возле дома буквально дежурила скорая: тяжелые судороги на время компенсировались только внутривенными инъекциями кальция глюконата. Такая терапия угрожала почечному трансплантату. Взвесив все за и против, нефрологи РНПЦ трансплантации органов и тканей предложили ей пересадку паратироцитов.

Прошло несколько месяцев после процедуры, за это время судороги ни разу не беспокоили. Ушли мышечная слабость, парестезии. Уровень паратгормона колеблется от 40 до 60 пг/мл. Кроме иммуносупрессии в суточном курсе лечения женщины только 2 таблетки — кальций и витамин D. После пересадки успешно удалили феохромоцитому надпочечника.

— Изначально иммуносупрессированных пациентов немного, — констатирует Владимир Янович. — Назначать эту терапию в полном объеме слишком опасно, а при пересадке органов она является жизненным показанием.

Когда мы делали пересадку в сосудистое русло, эффект наблюдался не у всех, хотя сосуды сами по себе — среда иммунопривилегированная. А если он и был, то ограниченный по времени (упомянутые полгода и больше). Предмет научного поиска — продление сроков функционирования трансплантата. Специальные капсулы для клеток у нас не сертифицированы, да и стоят очень дорого. Возможно, выходом станет «легкая» иммуносупрессия.

Виктория Лебедева
Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 8 августа 2016