«Омикрон»: ориентиры в лечении COVID-19 в педиатрической практике

О клинических особенностях, отличиях и совпадениях с другими вирусными инфекциями, а также о нюансах лечения COVID-19 у детей в амбулаторных условиях и в стационаре корреспонденту «Медвестника» рассказала заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор Оксана Романова.

Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор

Оксана Николаевна, протекает ли коронавирусная инфекция у детей по-разному в зависимости от возраста?

Симптомы COVID-19 у детей и взрослых схожи, наиболее часто это лихорадка и кашель. Фиксируются также миалгия, ринорея, головная боль, тошнота/рвота, боли в животе, диарея, потеря обоняния и/или вкуса, одышка. По сравнению со взрослыми у детей чаще регистрируются желудочно-кишечные симптомы (могут проявляться без наличия респираторных проблем), конъюнктивит, ларингит и фебрильные судороги. Возможны неспецифические кожные высыпания.

У большинства детей заболевание протекает бессимптомно либо в легкой или среднетяжелой форме. Выздоровление наступает в течение 1–2 недель. Тем не менее возможно и тяжелое течение инфекции (тяжесть зависит от возраста и наличия факторов риска).

У детей первого года жизни обычно наблюдаются только вялость, отказ от еды и повышение температуры с легкими респираторными симптомами, характерными и для других ОРВИ, включая грипп.

Для пациентов младше 9 лет характерны более легкие клинические проявления. Одышка, потеря обоняния и/или вкуса регистрируются редко.

У детей 10 лет и старше проявления могут быть более выраженными и продолжительными.

В первую очередь врач должен оценить тяжесть состояния ребенка по внешнему виду, наличию температуры, одышки и ряду других признаков.

Что касается нового штамма «омикрон», то он имеет очевидное преимущество репликации перед «дельтой» и более низкий риск развития тяжелых заболеваний. Инкубационный период при «омикроне» составляет в среднем 2–3 суток. Не исключено появление первых признаков недомогания на следующий день после контакта с больным COVID-19.

Текущие данные позволяют называть «омикрон» более легким вариантом болезни, приближенным к известным видам ОРВИ, которые десятилетиями циркулируют в разных странах мира.

Типичное течение COVID-19, вызванного «омикроном», приближено к классической ОРВИ. Обоняние и вкус в этом случае меняются гораздо реже, чем при «дельта»-варианте, а на первый план выходят стандартные симптомы — слабость, головная боль, повышение температуры до 38 °С (иногда и выше), ломота в суставах и боли в мышцах, заложенность носа, насморк, першение в горле, чихание, кашель, снижение аппетита. Температура держится в среднем 2–5 дней.

Более 70 % случаев инфекции сопровождаются насморком, заложенностью носа и чиханием, способность ощущать запахи и вкусы частично или полностью сохранена. До 60 % пациентов испытывают першение и боли в горле.

Заболевшие в основном переносят инфекцию в легкой форме. Однако особенности нового варианта вируса способствуют не только более быстрому распространению его среди людей, но и дают возможность быстрее и активнее поражать бронхи и легкие, что подтверждает необходимость не менее серьезного отношения к «омикрону», чем к предыдущим вариантам.

Сухой кашель беспокоит около 40–45 % больных с новым вариантом коронавирусной инфекции. В случае проникновения патогенов в легочную ткань присоединяется одышка, усиливается кашель, возникает чувство стеснения и боли в грудной клетке.

Показатель летальности в европейских странах на 75 % ниже, чем при заражении «дельтой». Интенсивная терапия требуется 1 % пациентов, что в  4,3 раза меньше, чем при заболевании, вызванном другими штаммами. При этом в высказываниях ведущих инфекционистов мира сохраняются большие опасения по поводу ситуации с «омикроном». Еще в ноябре 2021 года эксперты ВОЗ назвали новый тип «вариантом, вызывающим беспокойство».

Короткий инкубационный период, высокая заразность и тотальное распространение среди населения могут стать причиной коллапса системы здравоохранения. Удвоение числа зараженных происходит за  1,5–2 дня, риск реинфекции составляет 13 %.

После выздоровления сохраняется риск постковидного синдрома, который диагностируется в среднем спустя 3 месяца. В механизме его развития участвуют эндотелиальная дисфункция, аутоиммунный и неврологический компоненты; женщины более подвержены тяжелым остаточным явлениям после коронавируса.

Как отличить  ОРВИ, грипп  и COVID-19?

Чтобы дифференцировать ОРВИ, грипп и коронавирусную инфекцию, необходимо провести исследование назофарингеального содержимого в мазке методом ПЦР.

Клинические проявления гриппа и COVID-19  у детей могут быть сходны; кроме того, у несовершеннолетних часто развивается коинфекция сразу несколькими респираторными патогенами, в т. ч. возможно сочетание гриппа и COVID-19.

ОРВИ — наиболее частое заболевание в детском возрасте. Грипп — высоко контагиозная ОРВИ с острым началом, подъемом температуры до высоких значений (39–40 °С), ознобом, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями. К концу первых, реже на вторые сутки болезни лихорадка достигает максимума. Дети жалуются на головную боль (обычно в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок), возможны тошнота, рвота.

Катаральные явления обычно выражены слабо и представлены покашливанием, заложенностью и скудным отделяемым из носа, болями в горле, особенно при глотании. При осмотре можно наблюдать легкую гиперемию лица, выраженную инъекцию склер, умеренную гиперемию и отечность небных миндалин и дужек. Возможны точечные кровоизлияния или мелкая пятнисто-папулезная энантема либо мелкая зернистость на мягком небе.

Рекомендации по противовирусному лечению гриппа у детей во время пандемии COVID-19 остаются неизменными. При наличии показаний (развитие гриппоподобного заболевания, особенно при наличии тяжелого течения или факторов риска тяжелого и осложненного течения) противовирусное лечение гриппа следует начать до получения результатов лабораторных исследований. Терапия может быть прекращена после установления отрицательного результата определения РНК гриппа в назофарингеальном мазке (методом ПЦР).

На чем базируется амбулаторное лечение при COVID-19?

Учитывая, что наиболее распространенные зарегистрированные симптомы коронавирусной инфекции у детей — лихорадка или озноб и кашель, то лечение проводится симптоматическое.

Терапия включает: 

• купирование лихорадки с использованием жаропонижающих препаратов (например, парацетамола или ибупрофена);

• обеспечение баланса жидкости и электролитов, включая восполнение перспирационных потерь при лихорадке;

• комплексное лечение ринита или ринофарингита (увлажняющие препараты, назальные деконгестанты);

• комплексное лечение бронхита (мукоактивные средства, при бронхообструктивном синдроме — небулизация бронхолитиков).

При наличии проявлений бронхита, выраженного кашля с вязкой, трудноотделяемой мокротой возможно назначение муколитиков (ацетилцистеин).

Антибактериальная терапия детям с COVID-19, находящимся на амбулаторном лечении, назначается только при наличии клинико-лабораторных признаков бактериальной инфекции.

Жаропонижающие препараты показаны при повышении температуры тела до 38–38,5 °С и выше. Возможно использование жаропонижающих и при более низких значениях температуры: при плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма).

В качестве стартовых лекарственных средств используют парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг (внутрь или ректально) или ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 6 месяцев (внутрь или ректально). Допускается повторное использование парацетамола не ранее чем через 4–6 часов после первого приема, ибупрофена — не ранее чем через 8 часов.

Что касается НПВП, то избегать их не стоит. Изначальные опасения о том, что прием ибупрофена может утяжелить течение инфекции COVID-19 у детей, не подтвердились исследованиями.

При стойко сохраняющемся гипертермическом синдроме на пятые сутки проводится контроль ОАК, по результатам которого принимается решение о целесообразности назначения антибактериальных препаратов.

В амбулаторных условиях детям с COVID-19 не следует назначать препараты, подавляющие иммунный ответ (в т. ч. системные стероиды), кроме ситуаций, когда имеются специальные показания.

Дети с COVID-19 и тяжелыми или крайне тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей, если они подвержены риску тяжелого течения из-за сопутствующих заболеваний (например, нарушения иммунитета, неврологические расстройства, нарушения обмена веществ, врожденный порок сердца), и младенцы в возрасте до 30 дней с лихорадкой нуждаются в госпитализации.

Что нужно знать  о признаках тяжелой  коронавирусной  инфекции у детей?

Основные признаки тяжести инфекции COVID-19, на которые следует обращать внимание в динамике наблюдения за ребенком: 

• сохранение повышенной температуры тела;

• сохранение и нарастание одышки;

• падение насыщения капиллярной крови кислородом (SpO2);

• нарастание уровней острофазовых маркеров (С-реактивного белка, прокальцитонина, интерлейкина-6, фибриногена, ферритина);

• повышение уровня D-димеров, активности лактатдегидрогеназы;

• абсолютная лимфопения;

• снижение уровня альбумина;

• наличие типичных изменений на рентгенограмме или компьютерной томограмме легких в пользу вирусной пневмонии (билатеральные инфильтраты, матовостекловидные затемнения).

Немедленной госпитализации требуют дети, лихорадящие более 3 дней, при обнаружении у них хейлита, склерита и других кожно-слизистых проявлений. В этом случае следует заподозрить Кавасаки-подобную форму мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C).

Клиническими проявлениями шока являются признаки снижения периферической перфузии: бледная либо мраморная холодная липкая кожа, резкая слабость, угнетение ответа на внешние раздражители, впервые возникшее угнетение сознания, значительное снижение диуреза. Развитие шока и синдрома полиорганной недостаточности характерно для неспецифического фенотипа MIS-C либо для системной бактериальной инфекции, осложнившей течение COVID-19.

Каковы особенности фармакотерапии COVID-19?

При поступлении ребенка в стационар, кроме вышеперечисленного лечения, принимается решение о назначении противовирусных лекарственных средств — таких как ремдесивир, который активен в отношении «омикрона». Решение о применении противовирусной терапии должно быть индивидуальным и соответствовать тяжести заболевания, клинической симптоматике, существующим доказательствам эффективности и основным условиям, которые могут увеличить риск прогрессирования.

Дозирование ремдесивира детям с массой тела 3,5–40 кг: нагрузочная доза 5 мг/кг в 1-й день, в последующие дни — по 2,5 мг/кг.  Детям с массой тела >40 кг: нагрузочная доза 200 мг в 1-й день, затем 100 мг в последующие дни.

Ремдесивир вводят внутривенно капельно однократно в сутки. Стандартный курс лечения 5 дней, но может быть продлен до 10 дней у пациентов с иммуносупрессией или с сохраняющейся дыхательной недостаточностью (находящихся на высокопоточной оксигенотерапии, неинвазивной или инвазивной ИВЛ, ЭКМО). 

Противовирусная терапия также может быть оправдана для детей с легким или умеренным течением болезни и сопутствующим диагнозом, который увеличивает или может увеличить риск тяжелого течения (например, неврологические, генетические заболевания, врожденные пороки сердца и другие).

Бамланивимаб/этесевимаб и казиривимаб/имдевимаб активны в отношении «дельта»-варианта, но вряд ли будут эффективны в отношении варианта «омикрон» на основе данных in vitro. Может быть активным сотровимаб.

Несмотря на показания FDA (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) для применения барицитиниба у пациентов в возрасте 2 лет и младше, госпитализированных с COVID-19 и нуждающихся в кислородной или вентиляционной поддержке или ЭКМО, имеется ограниченная информация о преимуществах и рисках барицитиниба у детей с SARS-CoV-2. В идеале его следует использовать в контексте клинических испытаний.

Барицитиниб — ингибитор янус-киназы, используемый для лечения ревматоидного артрита. В дополнение к иммуномодулирующим эффектам считается, что он оказывает противовирусное действие, препятствуя проникновению вирусов. Барицитиниб может обеспечить снижение летальности для отдельных пациентов, в т. ч. тех, кто уже получает глюкокортикоиды.

В исследованиях у пациентов до 18 лет барицитиниб, по-видимому, снижал смертность, а комбинация барицитиниба и ремдесивира, очевидно, незначительно увеличивала время до выздоровления без повышения частоты инфекций, венозной тромбоэмболии или других  нежелательных явлений.

Допустимо ли применение глюкокортикоидов у детей?

Хотя специалисты ВОЗ настоятельно рекомендуют применять системные глюкокортикоиды у пациентов с тяжелым или критическим COVID-19, они признают, что дети были недостаточно представлены в клинических испытаниях, подтверждающих пользу.

Тем не менее для некоторых детей с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19, нуждающихся в ИВЛ либо в дополнительном кислороде и имеющих факторы риска прогрессирования заболевания, применение низких доз глюкокортикоидов может быть оправданно. Продолжительность терапии — до 10 дней.

Предпочтителен дексаметазон, если он доступен. Но режимы приема глюкокортикоидов в низких дозах могут включать и метилпреднизолон, преднизолон, гидрокортизон.

Каковы риски применения иммунодепрессоров?

FDA выпустило показания для тоцилизумаба у госпитализированных пациентов в возрасте ≥2 лет, которые получают системные глюкокортикоиды и нуждаются в дополнительной оксигенации, ИВЛ (неинвазивной или инвазивной) или ЭКМО. Тем не менее информации о преимуществах и рисках этой терапии у детей с COVID-19 недостаточно.

Согласно рекомендациям, тоцилизумаб дозируется в соответствии с весом пациента: 

• <30 кг — 12 мг/кг в/в однократно в течение одночасовой инфузии;

• ≥30 кг — 8 мг/кг внутривенно за одну 60-минутную инфузию (максимум 800 мг на инфузию).

Тоцилизумаб может быть повторен еще один раз спустя  ≥8 часов после начальной инфузии, если клинические признаки или симптомы ухудшаются либо не улучшаются после первой дозы.

Использования этого препарата следует избегать: 

• у лиц с повышенной чувствительностью к нему;

• при неконтролируемых тяжелых инфекциях (не COVID-19);

• абсолютном количестве нейтрофилов <1 000 клеток/мкл, тромбоцитов < 50 000 клеток/мкл,  уровне аланинаминотрансферазы в 5 раз и более выше верхней границы нормы;

• при повышенном риске желудочно-кишечной перфорации.

Тоцилизумаб следует применять с осторожностью у лиц с ослабленным иммунитетом, поскольку в рандомизированные исследования было включено очень мало пациентов. 

Введение живых вакцин (например, против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы) следует отложить после окончательной инфузии тоцилизумаба по крайней мере на 2 недели. Некоторые эксперты рекомендуют ждать 4 недели до введения живых вакцин. 

Все вопросы лечения подробно отражены в приказе МЗ РБ № 36 от 14.01.2022 «Об утверждении рекомендаций (временных) об особенностях оказания медицинской помощи пациентам в возрасте до 18 лет с инфекцией COVID-19».

Автор: Жанна Гавриченкова
Медицинский вестник, 17 февраля 2022