Новое дыхание

Когда на вооружении анестезиологов-реаниматологов были только «рошки» (наркозные аппараты для ИВЛ РО-1, РО-2, РО-6), постинтубационные рубцовые стенозы трахеи встречались редко. Проблема заявила о себе с…прогрессом в анестезиологии и интенсивной терапии, а именно с появлением эффективной дыхательной аппаратуры. Благодаря ей стали возможными многочасовые высокотехнологичные операции и длительная респираторная поддержка больных в критических состояниях. Многие пациенты с тяжелой ЧМТ, политравмой, панкреонекрозом, инфарктом мозга, двусторонней пневмонией или сепсисом раньше были обречены — теперь выживают. Однако из-за длительного нахождения в дыхательных путях интубационной трубки или трахеостомической канюли стенка трахеи зачастую сдавливается раздувной манжетой, воспаляется — развиваются ишемический некроз и нагноение, со временем формируются рубцы, из-за которых просвет дыхательного горла сужается. У человека появляются серьезные проблемы с дыханием.

Единственное медучреждение Беларуси, где выполняют весь спектр операций по восстановлению полноценного просвета трахеи — Республиканский центр торакальной хирургии на базе 10-й ГКБ Минска. За разработку и внедрение методов лечения рубцовых стенозов трахеи его руководитель Анатолий Татур недавно удостоен стипендии Специального фонда Президента Республики Беларусь.

С  дачи — на трепанацию черепа

…В кабинете Сергей С. из Жлобина. 44-летний программист Белорусского металлургического завода, отец 4 дочерей, полгода назад едва не погиб. В середине июля на дачном участке закладывал фундамент для будущей постройки. Стоя в траншее, опускал железобетонные балки, оступился — и одна из них рухнула ему на голову. Земля уплыла из-под ног. 

Хорошо, что в это время мимо проходил сосед с дочкой. Вызвал скорую помощь, сообщил о случившемся жене Сергея…

Медики оценили состояние как крайне тяжелое. Потребовалась экстренная трепанация черепа. Месяц мужчина провел в стационаре, причем 10 суток — на аппарате ИВЛ. Вначале ИВЛ проводили через интубационную трубку, затем через трахеостому.

— Супруге, которая каждый день приходила в больницу, нейрохирурги и реаниматологи говорили, что шансов на выживание очень мало, — вспоминает С. — А если и не попаду на тот свет, впереди ожидают сложности с передвижением, нервной системой, психикой и вряд ли удастся восстановить трудоспособность.

Просвет трахеи: щелочка

К счастью, психика Сергея не пострадала, как и двигательные функции. Беспокоили головокружение и другие неприятные ощущения. Уже находясь дома, мужчина стал замечать, что дышать с каждым днем становится все труднее и труднее, особенно при разговоре или физической нагрузке. Его направили на консультацию к столичным оториноларингологам и торакальным хирургам. 

Когда приехал в 10-ю ГКБ Минска, дыхание было стридорозным — шумным, высокотональным. Врач-эндоскопист Вадим Богачев, который выполнял видеотрахеобронхоскопию, констатировал: просвет трахеи — узенькая щель шириной 3–4 мм (в норме диаметр — от 15 до 25 мм). Диагноз — «декомпенсированный стеноз 3-й степени». Еще немного — и отверстие могло полностью зарасти или заблокироваться сгустком мокроты… 

Объясняя механизмы развития стеноза трахеи у Сергея, торакальные хирурги отметили, что в сужении сыграли роль 2 фактора: нахождение в течение 10 суток раздутой манжеты интубационной трубки и трахеостомия, при выполнении которой рассекаются трахеальные хрящи, что провоцирует на фоне гнойного трахеобронхита их воспаление — хондрит. 

Положительный момент: стеноз оказался небольшим по протяженности — 2 см (4 полукольца трахеи).

От лазера к резекции

Для облегчения дыхания Сергею в бронхологическом кабинете «десятки» безотлагательно выполнили лазерную реканализацию. Улучшение он почувствовал сразу же. Угроза асфиксии миновала. Врачи провели еще 2 таких вмешательства, каждое из которых позволяло расширять просвет трахеи еще на пару миллиметров. Увы, эффект был кратковременным — через 12–14 суток возникал рестеноз. 

Консилиум в составе торакального хирурга, эндоскописта-бронхолога и анестезиолога принял решение о проведении радикального вмешательства — циркулярной резекции пораженного участка трахеи с формированием гортанотрахеального анастомоза. Благо достигнутый просвет трахеи в 7,5 мм создавал условия для ее интубации с помощью гибкого бронхоскопа. 

А купирование воспалительного процесса в пораженной зоне и незначительный размер участка стеноза обещали хороший результат после операции (обычно за резекцию берутся, если длина поражения не превышает 5 см). 

В ходе вмешательства из шейного доступа хирурги иссекли грубый кожный рубец после трахеостомии, выделили из сращений и резецировали 4 верхних полукольца трахеи, освежили края перстневидного хряща гортани и наложили гортанотрахеальный анастомоз.

В конце операции, когда пациенту придали позу легкой флексии (с согнутой вперед шеей), подбородок подшили к грудной стенке. Трахея, ставшая после резекции короче на 2 см, сместилась вверх, и исчезло натяжение тканей в зоне анастомоза.

Вздохнуть с облегчением

Послеоперационный период протекал гладко. Спустя 2 часа удалили интубационную трубку. Первое, что ощутил Сергей С., придя в себя, — «совершенно другое» дыхание, непривычно свободное. Для профилактики воспалительного процесса в зоне вмешательства в течение 5 суток пациенту кололи антибиотики, затем давали муколитики и делали ультразвуковые ингаляции. Контрольное эндоскопическое исследование через 2 недели подтвердило, что просвет трахеи — 15 мм. Норма!

Корреспонденту «МВ» жлобинский программист продемонстрировал бесшумные вдох и выдох. Предстоит визит к торакальным хирургам на контрольную видеотрахеобронхоскопию, хотя вероятность рестенозирования в зоне гортанотрахеального анастомоза специалисты почти исключают. Основания для оптимизма — отсутствие воспалительного процесса и натяжения в зоне гортанотрахеального анастомоза, небольшая протяженность резецированного участка трахеи.

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К КАЖДОМУ ПАЦИЕНТУ

Анатолий Татур, руководитель Республиканского центра торакальной хирургии на базе 10-й ГКБ Минска, профессор 1-й кафедры хирургических болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор:

— За последние 20 лет мы прооперировали более 150 пациентов с рубцовыми стенозами трахеи. У 85% из них стеноз развился из-за длительной интубации трахеи и трахеостомии. И тенденции к снижению, к сожалению, не наблюдается. 

Каждый случай рубцового стеноза трахеи имеет особенности и требует индивидуальной хирургической тактики в зависимости от локализации и параметров сужения просвета органа, общего состояния организма, наличия и характера сопутствующей патологии, в т. ч. торакальной (например, трахеопищеводного свища, воспалительного процесса в дыхательных путях, функционирующей трахеостомы). 

Радикальная операция подкупает эффективностью и бо́льшим реабилитационным потенциалом — ее итог удовлетворяет и нас, и пациентов. Риск осложнений у правильно отобранных и хорошо подготовленных пациентов минимальный. Изредка возникает небольшое сужение из-за развития грануляций в зоне анастомоза, но они успешно удаляются с помощью лазера. 

Эндоскопическая хирургия — еще один современный малоинвазивный метод восстановления просвета трахеи при ее рубцовых стенозах. Мы пробовали методики бужирования и пневмодилатации зоны стеноза, однако их эффект длится от нескольких часов до 7 суток и почти всегда заканчивается рестенозом. С 2005 года предпочтение отдаем лазерным технологиям реканализации трахеи. В центре есть отечественная лазерная установка, дающая на выходе мощность 30–50 Вт, которая позволяет проводить вапоризацию как грануляционной, так и рубцовой ткани. 

Эндоскопическая лазерная реканализация проводится под местной анестезией при спонтанном дыхании и сегодня является окончательным методом стойкого восстановления просвета трахеи при коротком рубцовом (1–2 полукольца, до 1 см) или грануляционном стенозе. В случае с Сергеем С., как и во многих других, лазер помог подготовить человека к радикальному вмешательству под эндотрахеальным наркозом путем временного расширения просвета трахеи до 7–8 мм, т. е. перевода стеноза из декомпенсированного в субкомпенсированный. 

К сожалению, циркулярная резекция трахеи безопасна не для всех. Относительное противопоказание — наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета в стадии клинико-метаболической декомпенсации, гнойного трахеобронхита, кахексии — увеличивается риск развития несостоятельности швов анастомоза и рестеноза. Главное противопоказание — протяженность рубцового поражения трахеи более 5 см, т. е. более 50% ее длины. 

Очень сложно лечить пациентов с сочетанием постинтубационного стеноза трахеи и трахеопищеводного свища, при котором не только нарушается дыхание, но и развиваются аспирационные гнойно-воспалительные бронхолегочные осложнения. В ситуациях, когда зона стеноза и свища составляет до 50% длины трахеи, успешно выполняем одномоментную циркулярную резекцию с формированием межтрахеального анастомоза и степлерную резекцию пищеводного свищевого канала. 

Еще одна проблема — мультифокальные стенозы трахеи, когда рубцовые сужения формируются на нескольких ее уровнях: в месте стояния раздутой манжеты интубационной трубки, в зоне трахеостомы и над канюлей вплоть до полного заращения трахеи и дистального отдела гортани. В подобных ситуациях применяем паллиативную методику этапной реконструкции трахеи, которая у одних пациентов занимает полгода, а у других — несколько лет. 

Вначале выполняется рассечение передней стенки трахеи в зоне трахеостомы, затем иссекается рубцовая ткань в зоне верхнего стеноза, осуществляются редрессация оссифицированных хрящевых полуколец и бужирование зоны нижнего стеноза с проведением через него интубационной трубки. Далее — дермотрахео- или дермоларинготрахеопластика по оригинальной методике: мобилизованные боковые, верхний и нижний трапециевидные кожные лоскуты по периметру сшиваются с краями трахеи, а при ларинготрахеальном стенозе — и гортани. После экстубации на спонтанном дыхании в просвет трахеи вводится Т-образный силиконовый стент с эндоскопическим контролем стояния его концов в гортани и над бифуркацией трахеи. 

Т-образный стент в хирургии рубцовых стенозов трахеи применяется уже полстолетия, и пока альтернативы ему нет. Он позволяет пациентам полноценно дышать и разговаривать; очень прост в уходе. 

В паллиативном лечении неоперабельных трахеопищеводных свищей и стенозов трахеи опухолевой этиологии метод выбора — применение саморасправляющихся металлических эндостентов, но при доброкачественных процессах их неконтролируемое использование не излечивает пациентов, а часто приводит к стентиндуцированному увеличению протяженности рубцово-грануляционного поражения трахеи. Как правило, в течение 9–12 месяцев по мере созревания рубцовой ткани на Т-образном стенте формируется фиброзный эпителизированный каркас трахеи. Если спустя 3–4 недели после удаления стента клинико-эндоскопических признаков рестеноза нет, то выполняется заключительная кожно-мышечная пластика окончатого дефекта трахеи. 

Рубцовые стенозы трахеи — междисциплинарная проблема анестезиологов-реаниматологов, торакальных хирургов, оториноларингологов, эндоскопистов-бронхологов и организаторов здравоохранения. Только объединив усилия, можно эффективно решать вопросы профилактики, ранней диагностики и своевременного оказания специализированной медпомощи, конечная цель которой — медико-социальная реабилитация пациентов.

Елена Клещенок
Фото автора и из архива Анатолия Татура
Медицинский вестник, 10 марта 2016