Неврологи «разжевали» инсульт врачам общей практики
По прогнозу американского исследования US Census Bureau, умерших от инсульта в 2050 г. будет в 3 раза больше, чем в 2000-м.
В Беларуси с 2006 по 2011 гг. на 16,8% снизилось общее число умерших от ЦВБ (2006 г. — 18 878 чел., 2011 г. — 15 700), на 6,5% — в трудоспособном возрасте.
За этот же период на 11,9% меньше стало умерших от ОНМК (2006 г. — 13 027 чел., 2011 г. — 11 476 чел.), на 5,4% — в трудоспособном возрасте. Но в прошлом году от ОНМК в трудоспособном возрасте на 3,2% умерло больше людей, чем в 2010-м.
В рамках 19-й международной выставки «Здравоохранение Беларуси–2012» состоялся республиканский семинар «Цереброваскулярная патология». Кафедра общей врачебной практики БелМАПО пригласила к обсуждению актуальной проблемы и коллег-неврологов.
Аспирин или клопидогрель
Алексей Борисов, доцент кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Говоря о профилактике и прогнозировании инсульта, отмечу, что каждую минуту у 1 из жителей планеты развивается ОНМК. 75–80% больных, перенесших инсульт, теряют трудоспособность, 15–18% из них — инвалиды I группы.
Как могут и должны врачи амбулаторно-поликлинического звена, в т. ч. общей практики, влиять на ситуацию? Существует 2 стратегии профилактики ОНМК — массовая (популяционная) и высокого риска.
Первую в значительной степени определяет государство. Эта стратегия приносит хорошие результаты, как, например, проект «Северная Карелия», начатый в Финляндии в 1972 г. Многие ведущие производители снизили в выпускаемой продукции содержание соли, насыщенных жиров; «здоровые» продукты маркировали специальным знаком «финское сердце». В стране был создан регистр пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и организован мониторинг за их состоянием с коррекцией лечения. В итоге достигнуто снижение инсультов в год на 2,4% у мужчин и на 2,6% у женщин.
Стратегия высокого риска основана на выявлении и устранении у пациентов факторов, обуславливающих инсульт. Здесь многое зависит от врача и пациента. Используются немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы.
Немедикаментозная профилактика — это коррекция образа жизни: отказ от курения, снижение веса, увеличение физической активности и др.
Для медикаментозного предупреждения инсульта применяются:
1. Антитромботическая терапия.
а) Антитромбоцитарные средства (антиагреганты) — некардиоэмболический инсульт.
б) Непрямые антикоагулянты (варфарин) — кардиоэмболический инсульт.
2. Антигипертензивные средства.
3. Статины.
Практические врачи активно интересовались медикаментозной терапией. К примеру, какой лучше антиагрегант — аспирин или клопидогрель (плавикс)? Да, применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) у больных с отягощенной кардиальной патологией снижает риск инсульта на 20–25%, а плавикс превышает эффект от АСК на 8,7% (исследование Caprie). Однако не все так однозначно, поскольку преимущество клопидогреля достигнуто у пациентов с периферическим атеросклерозом, а у больных с атеросклерозом каротидных и коронарных артерий существенных различий при применении 2 этих препаратов не обнаружено.
Еще вопрос — целесообразна ли комбинация клопидогреля и аспирина? Исследование Active показало, что двойная антитромбоцитарная терапия достоверно снижает риск ишемических осложнений, однако в 2 раза при этом возрастала вероятность кровоизлияний. Поэтому к данной комбинации надо относиться сдержанно.
Говоря о профилактике кардиоэмболического инсульта (КЭИ), я обратил внимание на необходимость выявления больных с фибрилляцией предсердий (ФП), поскольку именно эта патология повышает риск КЭИ в 5 раз. У пациентов с инсультом и ФП вероятность летального исхода втрое выше, чем у тех, кто не имеет кардиальной патологии. Признанным препаратом для профилактики КЭИ является варфарин (снижает риск на 69%). Назначается в дозировке от 2,5 до 10 мг в сутки, чтобы добиться целевого МНО (международное нормализованное отношение) от 2 до 3. Однако трудности в подборе дозы, опасность ятрогенных внутричерепных кровоизлияний заставляют относиться к препарату настороженно.
Сейчас ведется активный поиск других непрямых антикоагулянтов. В частности, недавно завершены клинические исследования дабигатрана, которые показали, что он в дозировке 110 мг/сут. не уступает по эффективности варфарину, а кровоизлияния происходят существенно реже. Хотя в широкой клинической практике препарат пока не применяется, врачам нужно знать об альтернативных возможностях профилактики КЭИ.
АГ увеличивает риск инсульта в 7 раз. Снижение диастолического АД на 5 мм рт. ст. и систолического на 10 мм рт. ст. приводит к достоверному уменьшению риска инсульта на 37% и 42% соответственно. Мы располагаем хорошей доказательной базой в отношении 5 групп препаратов, используемых для профилактики ОНМК: бета-блокаторы, тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и антагонисты кальциевых каналов.
Безусловна, например, эффективность периндоприла для вторичной профилактики инсульта; препарат из группы БРА — лозартан — существеннее снижает риск инсульта (на 25%), нежели популярный бета-блокатор атенолол. Но исследования порой дают неожиданные результаты. Уже давно известный антагонист кальциевых каналов амлодипин лучше контролирует АД и снижает риск инсульта, чем новый блокатор рецепторов ангиотензина — валсартан. Зато последний лучше подходит больным с сахарным диабетом.
Для профилактики инсульта зачастую комбинируют антигипертензивные препараты. Доказано, что периндоприл в сочетании с амлодипином эффективнее снижают риск инсульта, чем уже известный «дуэт» — атенолол и тиазидные диуретики: при применении первой комбинации фатальных и нефатальных инсультов оказалось на 33% меньше.
Теперь об использовании статинов, которые чаще рассматривают как средство гиполипидемической терапии. В тени остается их способность нормализовать функцию эндотелия, стабилизировать атероматозную бляшку, оказывать противовоспалительное и легкое антитромботическое действия. Эти эффекты проявились при исследовании статина липримар: он снижает уровень липопротеидов низкой плотности на 10% и уменьшает риск инсультов на 15,6%.
Кратко рассказал участникам семинара о хирургическом лечении. К нему прибегают при стенозе внутренней сонной артерии — 50–99% диаметра (каротидная эндартерэктомия, стентирование и др.).
Обозначил проблемы профилактики инсульта: значительная часть больных принимает курсами лекарственные средства, эффективность которых не доказана, при этом в недостаточном объеме используются антитромбоцитарные препараты.
По данным исследований, проведенных в России, лишь около 20% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), через 1 год после заболевания продолжают принимать необходимые лекарства регулярно; не более 22,5% больных артериальной гипертензией лечатся адекватно.
Сегодня врач может предвидеть инсульт. Помогает в этом экспертная система прогнозирования инсультов (ЭСПИН), работающая в среде Windows. Ее создатели — ученые БГМУ.
Последние десятилетия на большом клиническом материале мы проводили широкомасштабное изучение факторов риска инсульта. В 1999 г. разработали компьютеризированную экспертную систему прогнозирования и профилактики инсультов, а позже, с учетом данных исследований, проводившихся в 2000–2003 гг., была создана ЭСПИН. В данной системе, которая с высокой точностью позволяет определить вероятность развития ОНМК, используется до 52 факторов риска. ЭСПИН помогает практическому врачу не только выявить пациентов, имеющих вероятность инсульта, но и дать профилактические рекомендации. Система уже используется в учреждениях здравоохранения Беларуси: поликлиниках № 3, 29 и 36 Минска, Брестской областной больнице
Матанализ для тромба
Сергей Кулеш, заведующий кафедрой неврологии ГрГМУ, канд. мед. наук
Мое выступление на семинаре посвящено эффективности системной тромболитической терапии (ТЛТ) ишемического инсульта.
Внутривенная ТЛТ используется в Беларуси с 2007 года. Применяется в 9 клиниках (Минск и областные центры).
В БСМП столицы и Гродненской ОКБ внедрен также селективный тромболизис — введение препарата через катетер в артерию к месту расположения тромба. Разработан алгоритм действий различных служб. Основная задача на первом этапе — согласовать работу специалистов скорой помощи, службы нейровизуализации, врачей-неврологов и реаниматологов для правильного отбора пациентов и возможности применения тромболитика «Актилизе» в пределах 3-часового терапевтического окна.
При обследовании больных может проводиться бесконтрастная рентгеновская компьютерная томография, однако высокопольная МРТ и перфузионное исследование на мультисрезовом спиральном компьютерном томографе позволяют «увидеть» очаг инсульта и принять более аргументированное решение.
Мы сделали научный анализ отсроченных результатов лечения первых 56 пациентов. Безопасность ТЛТ в повседневной клинической практике подтвердилась.
Основной критерий эффективности тромболизиса — состояние пациента через 3 месяца после лечения. Если человек в этот срок не имеет значимого ограничения жизнедеятельности, то результат считается благоприятным. По данному критерию удельный вес больных с таким итогом у нас является высоким (41%), но еще не дотягивает до уровня европейского регистра тромболизиса (55%).
Разработан способ прогнозирования благоприятного исхода тромболитической терапии ишемического инсульта на основе математического анализа клинико-анамнестических, лабораторных данных и результатов томографии. Инструкция по применению направлена на рассмотрение в Минздрав.
Внедрение метода имеет прямые и опосредованные положительные результаты. Кроме возможности оказания высокотехнологичной помощи пациентам с инсультом, в стационарах, где проводят ТЛТ, активизирована работа по раннему выявлению и госпитализации больных, освоению новых методик нейровизуализации, повышению квалификации медработников при оказании неотложной ангионеврологической помощи, по усилению взаимодействия врачей различных специальностей. Внедрение тромболизиса приближает нас к европейскому уровню здравоохранения и требует распространения в других клиниках страны.+
Не в порядке сердце — мозг в опасности
Елена Остапенко, доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО, канд. мед. наук
На семинаре я рассказала врачам о профилактике кардиоэмболических инсультов. В их развитии решающую роль играет сердечная патология.
Основные критерии: характерные клинические признаки нарушения мозгового кровообращения, отсутствие выраженного поражения артерий головного мозга и брахиоцефальных артерий, наличие потенциального кардиального источника эмболии.
Наиболее частыми причинами кардиоэмболических инсультов являются: пароксизмальная мерцательная аритмия (22,1%), постоянная ее форма (9,6%) и трепетание предсердий; постинфарктные изменения левого желудочка (16,3%), ревматические пороки сердца (12,5%), пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок (5–8%). Меньше их вызывают инфекционный эндокардит (5,8%), протезированные клапаны сердца (4–7%), аневризма межпредсердной перегородки (4,8%) и кальциноз митрального кольца с асептическим эндокардитом (2,9%). Среди редких причин — аортальный стеноз с кальцинозом створок клапанов, миксома левого предсердия, дилатационная кардиомиопатия, открытое овальное окно и острый инфаркт миокарда.
Поскольку лидирующее положение среди всех причин занимают мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и трепетание предсердий, то в таких случаях обязательна стратификация степени риска инсульта. К «большим» факторам риска относят перенесенный инсульт или транзиторную ишемическую атаку, возраст пациента 75 лет и старше. Клинически менее значимые (умеренный риск) — это сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка с фракцией выброса 40% и менее; артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в прошлом, возраст от 65 до 75 лет, женский пол. Низкий риск кардиоэмболических инсультов определяется в случаях отсутствия факторов риска, изолированной («идиопатической») фибрилляции предсердий, при возрасте больного менее 65 лет.
К профилактике кардиоэмболических инсультов следует подходить дифференцированно, учитывая факторы риска.
Так, пациентам с высоким показан постоянный прием оральных антикоагулянтов (варфарина) под контролем МНО (2–3). В этом случае достигается оптимальное соотношение эффективности лечения и вероятности возможного кровотечения. Для пациентов старше 75 лет следует использовать щадящие режимы антикоагуляции с диапазоном МНО 1,6–2,5 (в среднем 2).
При промежуточном (умеренном) риске инсульта рекомендован прием варфарина или препаратов ацетилсалициловой кислоты. Предпочтение следует отдавать варфарину, т. к. у этих пациентов аспирин снижает риск инсультов только на 33%.
При низком риске кардиоэмболических осложнений показаны препараты ацетилсалициловой кислоты. При противопоказаниях антитромботическую терапию можно не проводить вообще.
Кроме того, в избрании тактики лечения больных с мерцательной аритмией или трепетанием предсердий врач должен учитывать давность аритмии (до 48 часов или свыше), размеры левого предсердия и в целом сердца, а также этиологические факторы нарушения. Полагаю, что умение доктора выбрать правильную тактику следует также рассматривать как меру профилактики кардиоэмболических осложнений.
Особенности детских инсультов
Зинаида Чуйко, доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО, канд. мед. наук:
— Несмотря на относительную редкость инсультов у детей в сравнении со взрослыми, эта проблема чрезвычайно актуальна из-за высокого уровня инвалидизации и смертности.
В докладе я осветила 17 случаев собственных клинических наблюдений острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в детском возрасте: у 10 пациентов отмечались инфаркты мозга, у 7 — геморрагические мозговые катастрофы (субарахноидально-паренхиматозные и субарахноидальные кровоизлияния).
Причины ОНМК установлены у 52,1% детей: инфекционный эндомиокардит, осложнение оперативного лечения комбинированного врожденного порока сердца, дефект межжелудочковой перегородки, гипертензивный криз при первичной артериальной гипертензии, системная красная волчанка, осложнение коморбидной формы мигрени и эпилепсии, ангиома базальных ганглиев, артериальная диссекция вследствие тупой травмы шеи, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге–Вебера. Остальные ОНМК этиологически остались нераскрытыми.
Встречаемость ОНМК на первом году жизни (1–8 месяцев) составила 23,5%.
В детском возрасте ОНМК имеют особенности:
развитие инфарктов мозга случается чаще после 10 лет;
высокий реабилитационный прогноз при лакунарных инфарктах мозга с полным восстановлением нарушенных функций в течение 3–6 недель;
грубый неврологический дефицит у детей с кардиоэмболическим генезом инфарктов мозга;
атипичное начало геморрагических церебральных катастроф у детей первых месяцев жизни с очаговой неврологической симптоматикой и отсроченным присоединением общемозговых нарушений, что нехарактерно для ребят старших возрастных групп и у взрослых;
массивность кровоизлияний с исходом в запредельную кому и смерть мозга с летальным исходом у большинства (5 из 7) пациентов;
редкость прижизненной и патоморфологической верификации этиологии ОНМК геморрагического характера.
Правильная реакция — немедленная госпитализация
Сергей Лихачев, доктор мед. наук, профессор, РНПЦ неврологии и нейрохирургии
Очень важно на первичном уровне своевременно выявлять церебральную патологию. Эта задача лежит преимущественно на неврологах, терапевтах, врачах общей практики. Без их слаженной работы не добиться снижения заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней (ЦВБ).
Мы постарались донести до врачей знания по основным направлениям профилактики ЦВБ и внедрению новых методик лечения ОНМК.
Выступили сотрудники РНПЦ, профильных кафедр БГМУ и БелМАПО, а также кафедры общей врачебной практики медакадемии.
О вопросах профилактики ЦВБ рассказали неврологи БГМУ (проф. А. Семак, доц. А. Борисов и асс. Т. Лурье) и доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО Е. Остапенко. Особый акцент докладчики сделали на прогнозирование инсульта — эта разработка внедряется сейчас в амбулаторную практику.
Профессор В. Пономарев остановился на редких причинах инфаркта мозга, доцент кафедры общей врачебной практики БелМАПО З. Чуйко представила собственные наблюдения ОНМК у детей.
Очень важно изменить у врачей подход к лечению ОНМК. Сегодня требуется немедленная реакция на сосудистую катастрофу — срочная госпитализация и тромболизис. Как это организуется в клиниках республики, рассказал доцент ГрГМУ С. Кулеш.
С хорошо иллюстрированным сообщением выступил нейрохирург РНПЦ неврологии и нейрохирургии С. Капацевич. Он представил современные эндоваскулярные методы лечения ОНМК, в т. ч. селективный тромболизис.
Медицинский вестник, 12 апреля 2012