Хронические запоры. Лечение

 

Запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника (реже 3 раз в неделю). При этом характерен не только редкий, но и слишком твердый стул. Согласно критериям Римского III консенсуса, ежедневная масса стула при запорах составляет менее 35 г в день, а натуживание превышает 25% времени дефекации.

 

 

В зависимости от причин запора, болезнь разделяют на три большие группы:

Факторы первичного запора— это пороки развития толстой кишки врожденного (мегаректум, мегадолихосигма, аноректальные атрезии и др.) и приобретенного (трещины, полипы, опухоли, геморрой, спайки и др.) характера.

Вторичный запор имеет внекишечную природу и может быть симптомом заболевания желудка с повышенной кислотностью, желчных путей, женских половых органов, ряда эндокринных расстройств. При неустановленной этиологии нарушения моторики прямой и ободочной кишки запор относят к идиопатическому.

Причина функционального запора — питание с низким содержанием пищевых волокон; в ряде случаев прием лекарственных препаратов (антациды, холиноблокаторы, антидепрессанты, диуретики, препараты железа и др.).

 

С точки зрения механизма развития, запор также имеет три основных варианта:

Алиментарный запор развивается вследствие дегидратации, когда снижается потребление воды или увеличивается выделение жидкости из организма. Известно, что в твердом кале количество воды не превышает 40%, в нормальном — 70%, а в жидком — 95%. Уменьшает испражнения и сокращение объема пищи, малое количество в ней растительной клетчатки.

Механический запор формируется при нарушении продвижения химуса по кишечнику из-за органической патологии (опухоль, болезнь Крона, дивертикулы, анатомические аномалии и др.).

Гипомоторная дискинезия толстой кишки («инертная» толстая кишка) возникает в результате функциональных нарушений. В основе их лежит снижение пропульсивной активности кишечной стенки с замедлением времени транзита химуса. При «инертной» толстой кишке резко уменьшается число дефекационных позывов, происходит дополнительное всасывание воды и выделение сухого «карандашеподобного» кала.

 

 

Выбор методов лечения запора для врача — непростая задача. Если это органическая патология толстой кишки, заболевания внутренних органов, то единственно правильной будет коррекция первичной патологии. При исключении последней необходима разъяснительная беседа с пациентом. Его надо убедить соблюдать диету, изменить образ жизни, режим дня и питания, увеличить физическую активность. При использовании медикаментов больные обязаны строго выполнять рекомендации врача относительно дозы, длительности приема препарата.

Необходимо добиться, чтобы у больного был мягкий стул каждые 1–2 дня, чтобы сам человек не подавлял позывы на дефекацию. Физиологический желудочно-кишечный рефлекс, возникающий утром, после первого приема пищи — лучшая предпосылка для этого. У пациента должно войти в привычку посещать туалет для опорожнения кишечника в утренние часы.

Принимать пищу надо не менее 4 раз в сутки. В ней желательна растительная клетчатка, которой богаты морковь, свекла, кабачки, тыква, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, каши из пшеничной, гречневой, перловой и овсяной круп. Моторику кишечника стимулируют органические кислоты и сахара в овощах, фруктах и ягодах. При запорах хороши овощные и фруктовые соки, инжир, финики, чернослив, курага, бананы, некислые яблоки. В рационе должны быть свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Общее количество жидкости — не менее 1,5 литра в сутки, а дневной объем пищи должен достигать 3-килограммовой массы.

Во время завтрака надо приучить себя съедать столовую ложку отрубей грубого помола. Их предварительно заливают кипятком и через 30–60 минут добавляют в кашу, компот или кефир. Пищевые волокна в отрубях впитывают в себя воду, а поскольку они не перевариваются, то увеличивают объем кала, делают его нетвердым. К «послабляющим» продуктам относят растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное, льняное).

При хронических запорах лучше наложить табу на хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай. Ограничить каши из манной крупы, риса, вермишель и картофель. Избегать продуктов, вызывающих повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки).

 

 

Если перечисленные меры диетотерапии и изменение образа жизни не приносят желаемого результата, придется использовать слабительные лекарственные средства. Они противопоказаны при абдоминальной боли неясной этиологии, явлениях перитонита, угрозе желудочно-кишечного кровотечения, паралитической кишечной непроходимости.

По механизму действия слабительные препараты делятся на 4 группы:

Все слабительные оказывают влияние в просвете толстой кишки.

Сегодня больше применяются препараты на основе синтетического дисахарида — лактулозы.

Она хороша для лечения хронического запора, рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием пищевых волокон. Действие лактулозы основано на ее распаде в толстой кишке на органические кислоты, обладающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую), что понижает рН содержимого кишечника. Наряду с этим повышается осмотическое давление в толстой кишке, увеличивается задержка воды и объем каловых масс, что размягчает содержимое и стимулирует перистальтику.

Помимо слабительного эффекта лактулозы, увеличивается поглощение толстой кишкой аммиака, он выводится из организма; стимулируется рост ацидофильных бактерий, уменьшается образование азотсодержащих токсических веществ, играющих важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии. Установлено, что лактулоза в толстой кишке поддерживает рост и жизнедеятельность кишечной микрофлоры.

 

Лактулоза — лекарственный препарат первого выбора для лечения хронических запоров у детей и

взрослых, беременных и кормящих грудью, у пожилых пациентов. Целесообразно принимать его в первой половине дня, чтобы дефекация наступила до отхода ко сну, или в небольших дозах (20 мл) перед сном, чтобы стул был утром. Оптимальное количество подбирает сам больной, дабы кишечник опорожнялся регулярно. Пожилым требуется более высокая доза препарата. В отличие от слабительных других групп, средства, содержащие лактулозу, не раздражают слизистую толстой кишки, не вызывают привыкания, их можно применять длительное время.

 

Солевые осмотические слабительные (натрия и магния сульфат, карловарская соль) сегодня используются значительно реже. Магния сульфат как слабительное назначается внутрь (на ночь и натощак) по 10–30 г в 1/2 стакана воды, либо в клизмах (100 мл 20–30% раствора). Солевые слабительные действуют на всем протяжении кишечника. Очистительный эффект наступает через 4–6 часов.

 

Слабительный эффект оказывают средства, увеличивающие объем каловых масс. Это морская капуста, агар-агар, отруби, метилцеллюлоза, льняное семя. Они действуют медленно, мягко, щадяще и достаточно безопасны для систематического поддержания нормального стула. Принимать эти пищевые добавки лучше утром (выпивая дополнительно 2–3 стакана жидкости в день) и на ночь — тоже с достаточным количеством воды.

 

Препараты, вызывающие химическое раздражение толстой кишки, дают однократную дефекацию через 6–10 часов. К этой группе относятся производные антрахинов (сенна, крушина, ревень), дифенилметана (бисакодил) и касторовое масло. Все они ускоряют продвижение содержимого по кишечнику за счет увеличения перистальтики. Наиболее популярны те, что содержат сенну (листья или плоды) и синтетическое слабительное — бисакодил. Препараты сенны при хроническом запоре назначаются 1 раз в сутки, акт дефекации наступает через 5–12 часов. Бисакодил в дозе по 2–3 драже в сутки или 1 свеча ректально применяются для регулирования стула при геморрое, проктите, анальных трещинах. Средства данной группы показаны, главным образом, для временного использования при стойком запоре. Длительный прием их может привести к побочным эффектам; при привыкании потребуется увеличение дозы. Назначают слабительные средства данной группы осмотрительно, в период лактации они запрещаются, так как попадают в молоко матери.

 

Не потеряли своего значения вазелиновое, миндальное, оливковое масла. Их целесообразно назначать больным, длительно находящимся на постельном режиме, 1–2 столовые ложки в день. Такие мягчительные средства показаны при прямокишечных формах запоров (анальные трещины, геморрой, проктит), а также в детской практике. Удерживая воду, они увеличивают объем каловых масс, снимают тягостные симптомы.

 

Клизмы при хроническом запоре должны быть разовыми. Больным с привычным запором показано чередование один раз в неделю водно-масляных клизм (объем до 200 мл ежедневно утром) и очистительных. Это делается исключительно с целью восстановления утраченного рефлекса. Лечение слабительными средствами может быть длительным, но с постепенным уменьшением дозы (переход на поддерживающую терапию), а в дальнейшем — с их полной отменой.