Хорошо ли чрезмерное увлечение техническими новшествами

  Что сегодня врачу важнее: эмпирический опыт огромного числа поколений докторов — или новая компьютерная программа, помогающая заглянуть внутрь наших органов? А может быть, нынешняя смена эскулапов способна диагностировать, опираясь лишь на данные аппаратуры, а без нее аналитическое мышление как-то не включается? Ведь в ряде случаев очень заметно несоответствие между высоким уровнем оснащенности — и невысоким качеством работы врача. Чрезмерная увлеченность техническими новшествами похвальна, если мы не упускаем главного в многовековом опыте медицины. 

Шаблон врачебной премудрости

Уверен, сам Авиценна растерялся бы, очутившись в любой клинике XXI века. Царство аппаратов. Сосредоточенные люди в белых халатах нажимают на какие-то кнопки, включают тумблеры. «Мигает» электроника, светятся экраны мониторов, из чрева очередного аппарата выползает лента с непонятными простому смертному «иероглифами», кругом зашифрованная информация... И пациентом овладевают беспомощность и безотчетный страх.

В потоке показателей

 Прогресс медицинской науки привел к колоссальному росту числа показателей, характеризующих состояние органов и систем в теле больного. Если учесть, что наибольшее значение имеет динамика, то врач оказывается в потоке множества данных, полученных в хорошо оснащенной клинике. Причем оценка их зависит от специалистов, работающих с диагностической аппаратурой, что потенциально увеличивает риск ошибочной трактовки. На традиционные методы исследования — анамнез, непосредственное (физикальное) обследование больного, ежедневное клиническое наблюдение, большее, чем 5–10 минутная встреча с пациентом на утреннем обходе, — у врачей, тяготеющих к «техницизму», времени почти не остается.

 Переход на более глубокий уровень изучения механизмов развития заболеваний (молекулярный, субмолекулярный) усиливает такую тенденцию. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию больного. Качественный — опирается на знания, разум, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность — в этом врачебное искусство познания болезни и больного.

Успех диагностики — в тщательности оценки клинических данных, а не в количестве примененных методов. К сожалению, больных все чаще обследуют избыточно, неоправданное число исследований не улучшает диагностику, даже множит ошибки. Если раньше они возникали от недостатка информации, то теперь — от ее избытка. А все потому, что недооцениваются другие важные симптомы.

Поток информации вступает в противоречие с тем, что в условиях почти постоянной нехватки времени врач должен выделить самые существенные данные. А показатели все возрастают по ширине охвата новых систем и глубине проникновения в структурно-функциональные связи организма. Предела этому нет. Такое впечатление, что между врачом и больным плотной стеной встает новая техника. Веря ей безоглядно, доктора ослабляют столь важные личностные контакты, заметный процесс «дегуманизации» медицины тревожит больных.

 Точность и совершенство — не синонимы

 Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точны, чем традиционные клинические. Значит ли это, что они более совершенны? Отнюдь нет. Точность и совершенство — не одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. А важно совсем другое: передать эмоции, чувства, образы...

Практический техницизм порождает техницизм духовный. Из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования; когда им отдается предпочтение, появляется опасная уверенность в полной безошибочности.

Уже сегодня некоторым пациентам в стационаре проводится до 50 и более исследований. Даже сложилось мнение: чем больше информации, тем лучше диагностика. Будем честны: далеко не каждый врач справляется с обработкой поступивших данных. Практика подтверждает, что в ряде случаев для постановки диагноза достаточно нескольких решающих показателей.

Многие специалисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют дополнительной, хотя знают о ее важности в диагностике и выборе метода лечения. Опытный врач — весь внимание, если данные, полученные при дополнительных методах исследования, противоречат клинике заболевания. К ним он относится с осторожностью. Пренебрегая анамнезом и непосредственным обследованием пациента, врач разрушает ту часть фундамента, на котором строится лечение, — веру больного в правильность медицинских действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказать лечебный эффект; это и есть критерий профессиональной пригодности врача.

Жизнь показывает, что к деталям анамнеза возвращаешься и в процессе наблюдения пациента. Но часто ли это происходит — даже в стационаре, где контакт с ним ежедневный? Изучение болезни и больного и ныне — краеугольный камень всей последующей мыслительной деятельности врача. Никакие сверхсовременные лабораторно-инструментальные методы не заменят этого и в обозримом будущем. Специфика объекта познания — больной человек со всем многообразием биологических свойств, личностных качеств, социальных связей — только подчеркивает важность этого этапа исследования. На овладение искусством врачевания уходят годы, лишь после хорошей практики клиницист получает возможность извлекать максимум информации из дополнительных методов исследования.

Переоценка технических методов при недостаточном сборе анамнеза и неполном клиническом обследовании пациента способна привести к тяжелым последствиям. Так, изменения в костной системе специалист по лучевой диагностике и лечащий врач могут трактовать как один вид патологии, а при полноценном анамнезе и клиническом обследовании «выплывет» совсем другой диагноз. Например, вместо фиброзной дисплазии кости — остеомиелит, и наоборот. Рентгенолог будет трактовать выявленные изменения в кости как характерные для остеомиелита, а в действительности — это особенность развития ее в областизоны роста у ребенка. Руководствуясь только данными УЗИ, можно поставить диагноз цирроз печени или панкреатит, а внимательное прочтение клинических и лабораторных данных его отвергнет. Характерный пример — радионуклидное исследование. На основании данного метода ставится диагноз остеомиелит у грудного ребенка, а на самом деле накопление радиофармпрепарата обусловлено повышенной активностью зон роста, что присуще маленьким детям. 

Дистанцируясь от машинной диагностики 

Определенный опыт «математизации» некоторых разделов медицины уже обусловил трезвый подход к этой проблеме и показал несостоятельность прогноза эры «машинной диагностики». Приверженцам математического метода стоит напомнить слова А. Эйнштейна: «Математика — это единственный совершенный метод водить самого себя за нос».

Я не ратую за возвращение «назад к Гиппократу». Я — за развитие науки, совершенствование индивидуального, творческого общения с больным. Нельзя надеяться на то, что после лучевого или эндоскопического исследования «все прояснится». Успех возможен лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача, его творческого подхода к лечению.

В последнее время накопление информации происходит лавинообразно, но, как ни странно, она все менее доступна врачу. Медицина стремительно дробится на мелкие специальности, и, несмотря на все попытки вырваться на широкий простор, доктор все же остается в плену ограничений той области, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания древней формулы Гиппократа «В живом теле все связано со всем». Узкая специализация по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам при тенденции к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что исследует и лечит больного коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабляется личная ответственность врача за жизнь и здоровье конкретного человека, затрудняется психологический контакт с больным и получение доверительной информации, которая зачастую ценнее анализа крови. Ведь история болезни — это почти всегда история жизни.

Узкая специализация и, как результат, неполное клиническое обследование приводят к серьезным ошибкам в диагностике. Так, воспаление межпозвоночного диска (дискит) или крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) у детей может быть причиной болей в животе и поводом к напрасной аппендэктомии при правостороннем воспалительном процессе. Неполное клиническое исследование обусловит запоздалую диагностику коксита, если боли в бедре и коленном суставе трактуются без учета возможной иррадиации из тазобедренного сустава. При недостаточном обследовании пациента жалобы на боли в области сердца могут трактоваться как ИБС, а это невралгическая боль при остеохондрозе позвоночника. Игнорирование «золотого» правила пропедевтики — обязательного осмотра всего кожного покрова — может привести к удручающей ошибке: ненужной аппендэктомии. Причина же «острого живота» — в капилляротоксикозе (болезни Шенлейна–Геноха), сопровождающейся геморрагической сыпью на коже и серозных оболочках. 

Выдающийся хирург, профессор С. П. Федоров (1869–1936) считал, что, обрастая массой мелочей, чрезмерная специализация убивает «…способность к широкому медицинскому мышлению». 

Появление новых специальностей в медицине, а их в настоящее время более 200 — результат прогресса науки. Но глубокое проникновение в сущность процессов, происходящих в организме, требует универсального подхода к больному. Ярче всего это проявляется в отношении пациентов, имеющих «букет» болезней, когда их лечат одновременно разные врачи. Назначения специалистов редко согласовываются, чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах и решать, какие таблетки пить в первую очередь, ведь лекарств — целая гора. Парадоксально, но в этой ситуации добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Ведь он без сомнения доверяет специалистам, а те склонны к полипрагмазии — назначению часто необоснованных лексредств и процедур.

Это только одна сторона дела. Главный вопрос в том, кто аккумулирует все данные о больном, видит не хвори, а его в целом? В стационаре этот вопрос будто бы решен — лечащий врач. К сожалению, и здесь встречается парадокс: в специализированном отделении он тоже — узкий специалист. К его услугам — квалифицированные консультанты. Их диагностические заключения и назначения добросовестно выполняются, сомнению и обсуждению не подлежат. Еще хуже обстоит дело в амбулаторной практике, где роль лечащего врача выполняют несколько специалистов.

И выходит, что плюсы дифференциации перечеркиваются: у пациента может не оказаться лечащего врача, а будут только консультанты. Как устранить это противоречие?

Важная роль здесь принадлежит интегративной медицинской науке — общей патологии. Именно она, систематизируя и обобщая большой поток информации по теоретическим дисциплинам, способна сформулировать концепции, позволяющие с единых позиций осмысливать природу и механизмы развития болезней человека. Нарастающий поток информации и техницизм — лишь средства, помогающие врачу заполнить пробелы в искусстве познания человека. 

В. Л. Боголюбов, клиницист

Современное научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его медицинское мышление, индивидуальное понимание больного — отходят на задний план, а вместе с тем… и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости.

Евгений Чазов, академик РАН

С годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок...

Специализация, которая все больше охватывает медицину и без которой ее прогресс невозможен, напоминает двуликого Януса, таящего в себе опасность деградации диагностического мышления. Не обязательно, чтобы терапевт разбирался во всех сложностях хирургической патологии или хирург мог диагностировать заболевание крови или сердца. Но четко представлять, что в данном случае речь может идти о той или иной сложной патологии и что необходимо пригласить консультанта для установления диагноза, он обязан.

  
Фердинанд Зауэрбрух, один из основоположников грудной хирургии

Клинические работы в журналах обычно слишком много останавливаются на частностях и переоценивают, прежде всего, модные методы исследования и их результаты. Трудные и часто вовсе недостоверные исследования крови и соков, химические реакции, преувеличенная рентгеновская диагностика создали удивительное врачевание. Оно уже начинает переставать считаться с тем, что было самым важным в нашем искусстве, — с непосредственным наблюдением больного человека при помощи нашего мышления.

Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 4 июня 2009