Как сохранить материнство и детство 

 Первая скрипка в демографии

Дмитрий Пиневич, первый заместитель министра здравоохранения

Скептики утверждали, что в 2011–2012 гг. попадем в демографическую яму. Но сегодня мы наблюдаем рост рождаемости (с 2003 по 2011 гг. — на 11,5%). Радует, что в прошлом году вслед за Минском на нулевые показатели естественной убыли населения вышла Брестская область. 
Положительная динамика наблюдается по всем направлениям службы материнства и детства. Руководство министерства приветствует строительство новых областных детских стационаров в Могилеве, Гродно, Гомеле, реконструкцию роддома 5­й ГКБ Минска, родовспомогательных учреждений в пос. Новинки. 
Финансирование службы в последние годы было и останется приоритетным. Однако специалисты должны быть готовы трудиться в более интенсивных условиях — при уровне рождаемости в 15 промилле. 
В сохранении позитивной демографической ситуации мы играем и должны играть первую скрипку. Надо стараться, чтобы к 2014 году каждая женская консультация была стопроцентно оснащена, на рабочем месте акушера­гинеколога имелось все для проведения современной диагностики и оперативных вмешательств, включая УЗИ и кольпоскопию. Будем оснащать все гинекологические стационары современным хирургическим оборудованием, чтобы довести объем малоинвазивных вмешательств до 70%.

Стратегия с акцентом на ребенка

Елена Богдан, начальник отдела медицинской помощи матерям и детям Минздрава

Мы выстроили надежную разно­уровневую систему оказания помощи. Благодаря слаженной работе акушеров­гинекологов, педиатров и неонатологов сегодня наши показатели материнской, младенческой и перинатальной смертности лучшие в СНГ и соответствуют таким странам, как Австралия, Австрия, Израиль, Бельгия, Нидерланды, Испания, Швейцария. 

В разноуровневой системе акцент был сделан на показания женщины. Теперь предстоит достроить взаимоотношения, включив и показания плода. Наша цель — исключить необоснованные транспортировки и потери времени. Необходимо максимально централизовать на уровне респуб­
ликанских учреждений проведение оперативных вмешательств при врожденных пороках развития, т. к. здесь есть прекрасный опыт выхаживания таких детей.

Пришло время  стратегии сохранения и укрепления репродуктивного здоровья. Сделан первый шаг: мы разработали новые клинические протоколы по акушерству и гинекологии, которыми уже руководствуются практические врачи. Стратегический план должен быть живым и гибким. Адекватность протоколов требует обсуждения не реже 1 раза в полугодие, вносить изменения — по мере необходимости, а не раз в 5 лет. 

Проект резолюции съезда определил развитие службы на 5 лет. Принято важное решение  — дополнить перечень сложных и высокотехнологичных вмешательств. На мой взгляд, туда должны войти акушерские ситуации. После съезда будет создана рабочая группа, которая точно обозначит их перечень. При этом целесообразно учесть уровень оказания помощи: следует поставить в равные условия врачей, которые работают в районной больнице и в республиканском учреждении.

Многие годы мы делали ставку на дорогостоящее стационарное лечение. Теперь нужно внедрять в амбулаторное звено ресурсо­
сберегающие технологии. А для этого предстоит активнее использовать научный потенциал международного сотрудничества.
Важными являются вопросы условий труда, включая оснащение каждого рабочего места требуемым диагностическим оборудованием, внедрение системы оплаты труда в зависимости от эффективности и качества работы.

Мы должны обсудить и разработать нормативы кадрового обеспечения в зависимости от уровня перинатальной помощи и сложности используемых технологий.
Необходимы междисциплинарный подход и взаимодействие, прежде всего с участковыми терапевтами и врачами общей практики в проведении диспансеризации женщин.

Мы уже начали проводить анализ и обсуждение случаев, которые имели высокий риск материнской смертности, но благодаря грамотной работе специалистов закончились благоприятно. Этот аудит надо продолжить.
Сегодня успешно вынашивают и рожают женщины, которые еще несколько лет назад не могли иметь детей из­за тяжелой экстрагенитальной патологии. Поэтому необходимо подготовить протоколы ведения беременности у пациенток после трансплантации, с онкозаболеваниями.

Теперь акцент должен быть сделан на планирование семьи, сохранение репродуктивного здоровья, предупреждение незапланированной беременности и абортов. Вспомогательные репродуктивные технологии сопряжены с высоким риском потерь, минимизировать которые — задача научных кадров и РНПЦ «Мать и дитя». 
Республика должна работать по единым классификациям и алгоритмам. У нас все для этого есть.

В стационарах не хватает врачей

Светлана Сорока, главный акушер­-гинеколог Минздрава

Сегодня у женщин фертильного возраста уровень преждевременных родов составляет 4,1%, и, к сожалению, тенденции к уменьшению нет. Это влечет за собой высокий процент заболеваемости новорожденных, неимоверные усилия врачей и большие экономические затраты по выхаживанию. Надо продолжить поиск рычагов, влияющих на данный показатель.

На диспансерный учет до 12 недель становятся 97% будущих мам — это очень хорошо. Но параллельно мы наблюдаем рост экстрагенитальной патологии. Мы ведем пациенток с онкозаболеваниями и трансплантированными органами. Это высочайший риск для женщины и ребенка и огромная ответственность врачей. Чтобы предотвратить возможные осложнения беременности, родов и послеродового периода, предстоит наладить преемственность терапевтической и акушерско­гинекологической служб.

Еще одна проблема — аборты. Показатель в прошлом году составил 13,2 случая на 1 000 женщин фертильного возраста. Следует повышать осведомленность о контрацепции не только женщин, но и мужчин. 
Удельный вес бесплодия у супружеских пар — 14–15%. Чтобы дать им возможность иметь детей, в стране развиваются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). В прошлом году только в РНПЦ «Мать и дитя» провели 1 554 полных цикла ЭКО, почти 42% из них завершились наступлением беременности. А в скором времени в стране получит развитие суррогатное материнство.

Тем не менее к ВРТ нужно обращаться только в тех случаях, когда все средства лечения бесплодия исчерпаны. И такие технологии не должны заменять повседневной работы по планированию семьи. 
Особое внимание следует уделять девочкам­подросткам. Открыто 17 центров, дружественных подросткам (7 — в Минске). Мы уже видим результаты — стабилизацию гинекологической заболеваемости и уменьшение числа прерывания беременностей у данной категории. К слову, девушкам оказывают сегодня помощь 39 врачей-­акушеров-­гинекологов, а требуется 56. Недостаток кадров актуален для всей службы.

Обеспеченность врачами составляет всего 58% в стационарах и 80,2% — в амбулаторном звене. Чтобы решить все стоящие перед отраслью задачи, предстоит расширять и функции средних медработников, на которых возлагаются профосмотры женщин на фапах. 

Украинский ракурс

 Владимир Медведь, руководитель отдела Института педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины, доктор мед. наук, профессор

Первый раз побывал в Минске в конце 1970­х на студенческой конференции. И вот приехал сюда на съезд акушеров­-гинекологов и неонатологов. Восхищен блестящими результатами белорусских коллег по медико-демографическим показателям! Украине в этом плане до вашей страны далеко. У нас перинатальная смертность — 9,5 промилле. А материнская — 16,5 случаев на 100 тыс. живорождений. Теряем женщин в основном из­за экстрагенитальной патологии — сложных врожденных пороков сердца, тяжелой легочной и цереброваскулярной патологии.

Хотелось бы поближе познакомиться с вашей системой работы, узнать, как достигаются 0,9 случая на 100 тыс. живорождений. 
Мне тоже было чем поделиться: я изучал беременность­ассоциированную патологию. Вынашивание ребенка может провоцировать возникновение заболеваний, которых у женщины ранее не было: от дерматозов и гингивита до тиреодита. Одно из самых распространенных — гестационная анемия: в разных странах частота патологии колеблется от 15% до 60% будущих мам. К беременность­ассоциированным болезням относятся и послеродовые психозы.

Высокие технологии нужны только 5% новорожденных

Константин Вильчук, директор РНПЦ «Мать и дитя», главный внештатный неонатолог Минздрава, 
канд. мед. наук

В последние годы наметилась важная позитивная тенденция — увеличение числа нормальных родов: в 2011 г. протекали без осложнений 37,9% (2000 г. — 24,4%). 
Заметно улучшилось предоставление родовспомогательных услуг. Например, применять в родах акушерские щипцы стали реже — 0,35% в 2000 г., 0,09% в 2011 г.
Частота кесарева сечения выросла с 16,7% до 24,6%. Данный показатель следует рассматривать как оптимальный: выбор оперативного родоразрешения помогает предотвратить тяжелые осложнения для женщины и ребенка. Одно из подтверждений тому — низкая перинатальная смертность: в прошлом году она составила 3,6 промилле с учетом младенцев, родившихся с массой тела 500–999 г. Благодаря перинатальным технологиям в интенсивной терапии, оснащению специализированных отделений инкубаторами и аппаратами ИВЛ высокого класса, диагностическому мониторингу выживаемость маловесных детей на первом году жизни увеличилась с 28,4% в 2000 г. до 74% в 2011 г. 

УЗИ на выявление врожденных пороков развития (ВПР) плода до 12 недель проходят 95% беременных. Скрининг позволяет ежегодно диагностировать более 1 000 случаев ВПР плода. Как правило, в таких ситуациях прерывают беременность по медико­генетическим показаниям. 
Опыт работы нашего учреждения показывает, что только 5% новорожденных нуждаются в наукоемкой, высокотехнологичной и затратной помощи. А вот базовая нужна всем без исключения. Поэтому в первую очередь надо обеспечивать следующие перинатальные технологии: внутриутробную охрану плода; пренатальную диагностику; минимальный объем вмешательств при родах; рождение в специализированном стационаре, если у матери есть факторы риска акушерских осложнений (и их раннюю диагностику); доброжелательную обстановку во время родов; поддержание нормальной температуры ребенка; возможность оказания качественной первичной реанимации малышу; обеспечение раннего грудного вскармливания; совместное пребывание матери и ребенка; профилактика инфекционной заболеваемости, в т. ч. госпитальных инфекций.

Внимание — резервам


Георгий Герасимович, профессор кафедры акушерства и гинекологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор

Я попытался проанализировать состояние репродуктивного здоровья девочек и женщин до 20 лет, т. е. наш потенциал материнства. 
Численность данной группы с 1970 по 2010 годы уменьшилась на 40,2%. Это связано с минимальной рождаемостью в 1990­е годы и снижением количества родов у женщин активного репродуктивного возраста.
У юных мам самая высокая доля рождения детей в незарегистрированном браке (42,5%). Следовательно, стоит ожидать увеличение уровня нежелательной беременности, неблагоприятно влияющей на состояние плода. За 10 лет абортов стало втрое меньше, однако их уровень остается высоким (2 647 случаев в 2010 г.). 

В 2010 году умерли 447 девочек и женщин (основная доля — именно дети). Главная причина — внешние воздействия, среди которых 12,8% — самоубийства. Актуальным остается вопрос инвалидности и заболеваний. Например, в 2009 году первичная инвалидность установлена у 1 298 девочек. А заболеваемость 
детей 0–17 лет в 2002–2009 годах выросла на 27%. Сохраняются проблемы, связанные с рискованным поведением: высок уровень психических расстройств, ранняя алкоголизация, табако­ и наркозависимость, снижение возраста начала половой жизни, рост ИППП. 
Ожидать повышения рождаемости можно только после улучшения здоровья подростков. А оно, включая репродуктивное, на 50–55% определяется образом жизни. Поэтому назрела крайняя необходимость совершенствовать методики воспитания и образования девочек и женщин, надо правильно учить их здоровому образу жизни, безопасному половому поведению.

На мой взгляд, в этом процессе обязательно должны участвовать соц­ и медработники. Их задача — собрать, грамотно обработать и подготовить рекомендации или мероприятия по пропаганде ЗОЖ и половому воспитанию. При этом желательно, чтобы в создании просветительских программ участвовал медик общего профиля, например, психолог. 

Вагинальный прогестерон и белорусский пессарий

Сергей Занько, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ, доктор мед. наук, профессор

Мне довелось выступить с 2 проб­лемными вопросами. Первый — лечение инфекций женских половых органов (для акушеров это еще и внутриутробная инфекция, когда возникает риск повреждения плода). Каждый врач, занимающийся диагностикой и терапией такой патологии, должен понимать, что его задача не только убить микроорганизм, вызвавший воспалительный процесс, но и навести затем порядок в микрофлоре половой сферы. Если мы не устраним дисбактериозы, кандидозы, возникающие нередко после курсов антибиотиков, то пациентка останется больной, изменится только диагноз. Допустим, уничтожили золотистый стафилококк, а после терапии появились кандиды… 

Для решения данной проблемы я представил варианты двух­трехэтапной терапии с использованием пробиотиков. 

Вторая актуальная тема для практического акушерства — предупреждение угрозы преждевременных родов при синдроме короткой шейки матки. Мне довелось участвовать в многоцентровом международном исследовании по использованию микронизированного влагалищного прогестерона для профилактики невынашивания. Опыт совместной работы показал, что метод эффективен в 50–100% случаев (в зависимости от учреждения, в котором проводились исследования). Результаты нашего труда совместно с профессорами Людмилой Можейко из Минска и Вячеславом Потаповым из Днепропетровска доложены на пленарном заседании.

Интересно, что у американцев показатель отказа от использования указанного средства выше, чем в Беларуси (10% и 4% соответственно). Объясняется это тем, что в США будущие родители должны дать юридическое разрешение, их подробно информируют не только о степени риска патологии, но и о стоимости лечения и последующего выхаживания недоношенных детей. После «просвещения» количество отказов… возрастает.

О чем это говорит? Что затраты в данном случае колоссальные. Только в отличие от США в нашей стране за все платит государство. 
И еще один пример в пользу белорусской системы оказания помощи. У нас для предупреждения невынашивания применяется пессарий. Американцы его не признают. Мы наблюдали группу беременных, которым, кроме вагинального прогестерона, накладывали это средство — эффективность профилактики преждевременных родов увеличилась еще на 20%. 
Сейчас 2 крупных медцентра США изучают белорусский пессарий на предмет дальнейшего использования. 

Протезы при пролапсе стали надежнее

Татьяна Дивакова, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ПК ВГМУ, доктор мед. 
наук, профессор

Съезд прошел под знаком инноваций. Я отчетливо прочувствовала это на секции  «Гинекология», где была председателем. Порадовали расширение спектра малоинвазивных и органосохра­няющих операций у женщин (идея поддерживается во всех регионах). Мы получили первый эндоскопический опыт использования хирургических лазеров при гиперпластических процессах гениталий и эндометриозе. Внедрены новые методики устранения пролапса тазовых органов с использованием сетчатых и биологических протезов. Еще недавно при данном заболевании в 60% случаев происходили рецидивы. А теперь эффективность операций приблизилась к 80–95%.
Яркий доклад по изучению наследственного риска развития злокачественных опухолей яичников представила гродненская коллега Елена Савоневич. Данные исследования позволят 
более четко определять показания к щадящим и радикальным операциям у пациенток как молодого, так и перименопаузального возраста при патологии гениталий.
К слову, определение конкретных мутаций генов для оценки риска развития опухолей все шире применяется в мировой медицине.

Бесплодие и щитовидка

Темур Гагнидзе, директор Института репродукции и проблем иммунологического бесплодия, Грузия, доктор мед. наук, профессор

Для нашей страны проблема бесплодия также актуальна. Грузинская школа репродуктологии зародилась еще в 1950-­х годах. А сегодня диагностикой и лечением бездетности у нас занимаются более 10 организаций. 

Я поделился с белорусскими коллегами опытом лечения иммунологического бесплодия. Главная мысль, которую хотел донести, — нарушения сперматогенеза очень часто сочетаются с патологией щитовидной железы. Чрезвычайно рад, что нашел единомышленников среди белорусских ученых в том, что нужно продолжать изучать причины и взаимосвязь заболеваний. В частности, мне очень понравилось выступление заведующей кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО Станиславы Михалевич

Высокотехнологичная эмболизация

 Людмила Можейко, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор

Миома матки сегодня лидирует среди гинекологической патологии. Более того, доброкачественные опухоли матки и придатков «омолодились». Сегодня к нам приходят с этой патологией пациентки, еще не успевшие стать мамами.

Медикаментозные методы лечения не всегда эффективны. Часто приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые должны быть органосохраняющими, чтобы дать возможность женщине родить ребенка. Вместе с тем нельзя ошибиться и упустить злокачественную патологию матки. Обязательно надо по­ дробно собирать анамнез, ведь патология в основном передается по наследству, уточнять сонографические критерии, которые помогают предположить тип миомы, осуществлять патоморфологическое, а при необходимости и иммуно­гистохимическое исследование эндометрия. Только после углубленного клинического обследования мы определяем характер вмешательства. В стране научно обоснованы и разработаны показания для лапароскопической миомэктомии. Хирургические подходы тоже усовершенствованы.

Принципы выполнения миомэктомий с использованием малоинвазивных технологий такие же, как и при открытом доступе. Требуется максимально удалить узлы с минимальными разрезами матки, тщательно послойно ушивать ложе миоматозного узла, чтобы предотвратить последующее расхождение швов, минимально травмировать миометрий, поскольку он не регенерируется, а только гипертрофируется. Очень важно правильно определять показания к хирургическому доступу: пациенток с глубоким проникновением узлов в миометрий не следует оперировать эндоскопически. Ведь таким образом можно наложить только 1, в крайнем случае — 2 ряда швов. И в дальнейшем во время беременности высок риск разрыва матки.

На нашей кафедре разработаны показания к лапароскопической миомэктомии и противопоказания к миомэктомии с использованием микроинвазивных технологий, а также определены подходы к лечению современным органосберегающим методом — эмболизацией маточных артерий. Органосберегающие операции на матке требуют не только хорошей подготовки и высокой квалификации хирурга, но и колоссального слаженного труда всей операционной бригады. Поэтому считаю обоснованным относить подобные вмешательства к высокотехнологичным.

Елена Клещёнок
Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 29 ноября 2012