Исследование: более половины страдающих 'болезнью курильщиков' (ХОБЛ) никогда не курили

Проведенное учеными БГМУ в поликлиниках Минска, Солигорска и Бреста масштабное популяционное исследование показало, что среди страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которую называют «болезнью курильщиков», 53,3% никогда не курили (по данным ВОЗ, в мире 25–45% пациентов с ХОБЛ не курят). Заболевание у этих людей, не знакомых с сигаретами, было вызвано длительным контактом с пылью и химикатами, перенесенной в раннем детстве тяжелой респираторной инфекцией, вдыханием дыма от сгорания топлива, бронхиальной астмой, туберкулезом легких. Что касается курильщиков, понятно: главный корень зла в случае с ними — табак. Стало быть, рассудили исследователи, если к внешне одинаковому расстройству здоровья привели разные причины, то и подход к пациентам должен быть дифференцированным.

Казалось бы, какая разница — курит человек или нет? Все равно ведь и тех, и других лечат одинаково. 

— Собственно, в этом и заключается проблема, — поясняет руководитель проекта, заведующий кафедрой биологической химии БГМУ доктор мед. наук, профессор Анатолий Таганович.

— Терапия проводится в период обострения заболевания и носит большей частью симптоматический характер, поэтому не может прервать цепь событий, вовлеченных в развитие патологического процесса. Хроническое воспаление легочной ткани постепенно лишает легкие способности обогащать кровь кислородом. Но дело в том, что прогрессирование ХОБЛ сопряжено с частотой обострений, которые на первом этапе развития болезни не дают о себе знать. Все пациенты в начальном периоде (примерно один год) чувствуют схожее недомогание, но состояние здоровья еще не очень тревожит. Затем у одних развиваются частые обострения (более 2 раз в год), а у других они случаются раз в год или реже. А чем чаще обострения, тем тяжелее протекает заболевание и тем быстрее оно прогрессирует. 

Известно, что с увеличением количества перенесенных обострений значительно возрастает и риск летального исхода. Так, после второго тяжелого обострения ХОБЛ смертность увеличивается в 1,9 раза по сравнению с первым, а после пятого она уже в 3 раза выше. Поэтому прогнозирование риска будущих обострений крайне желательно. Оно может позволить своевременно провести пациентам комплекс профилактических мероприятий и избежать ухудшения их состояния. Снизятся финансовые затраты на лечение и возрастет его эффективность. 

Так была обозначена проблема, которую взялись решить в рамках ГПНИ «Медицина и фармация» (подпрограмма «Фундаментальная и прикладная медицина»). 

Авторский коллектив — профессор Анатолий Таганович, кандидат мед. наук Алексей Кадушкин, профессор 1-й кафедры внутренних болезней доктор мед. наук Александр Макаревич, научный сотрудник НИЧ БГМУ Людмила Картун. К работе привлекались и другие ученые: сотрудники лаборатории иммунологических исследований РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии, специалисты БелМАПО, оказавшие техническую помощь при проведении исследований.

У любителей никотина и тех, кто не подвержен пагубной привычке, должны быть разные маркеры прогнозирования характера течения заболевания — такую догадку высказали ученые. Поначалу поиск маркеров не приводил к однозначным выводам.

Поэтому было решено, что различия в механизме проявления болезни у курящих и некурящих следует искать в клетках периферической крови. В частности, в иммунокомпетентных клетках, поскольку ХОБЛ — это хроническое воспаление. 

В качестве мишени были выбраны лимфоциты, на поверхности которых происходят т. н. цитокин-рецепторные взаимодействия — те, благодаря которым клетки растут, размножаются и передвигаются в очаг воспаления. Из методов предпочли иммуноферментный анализ и проточную цитометрию.

Исследовались и другие показатели внутри- и внеклеточных обменных процессов, также связанные с формированием хронического воспаления. Был использован и т. н. CAT-тест (COPD Assessment Test) — опросный метод, позволивший оценить качество жизни пациента.

Оказалось, что у некурящих в комплексе «угрожающих» показателей в значительно более высокой концентрации присутствует, например, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). У пациентов с ХОБЛ повышенный уровень VEGF стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток и способствует формированию чрезмерно развитой сосудистой сети бронхов, что приводит к усиленной миграции воспалительных клеток в легкие и высвобождению медиаторов.

У некурящих пациентов выявлено еще и повышение процента CD95+, CD3+CD95+, CD8+CD95+ лимфоцитов, уровня фактора некроза опухоли α (TNF-α). Доли регуляторных Т-лимфоцитов в периферической крови меньше, чем у курящих пациентов с ХОБЛ. Для последних были характерны такие особенности, как более частые обострения в предыдущем году, повышенное содержание в плазме крови IgA и высокие результаты CAT-теста. 

Обнаружены также существенные отличия указанных показателей у курящих и некурящих пациентов с ХОБЛ по сравнению с соответствующими группами здоровых людей.

В дальнейшем авторам и исполнителям проекта удалось показать, что каждая составляющая такого «букета» в отдельности еще не говорит о предрасположенности к частым обострениям. Только все вместе, сведенные в усредненный показатель с помощью регрессионного уравнения, они ясно указывают на риск неблагоприятного течения ХОБЛ. 

Прогностические критерии были проверены на экзаменационной выборке пациентов с ХОБЛ. Исследователи на основании их определения спрогнозировали течение недуга у курящих и некурящих пациентов, а спустя год сопоставили эти данные с действительной картиной обострений. Кстати, к некурящим, как и принято в мировой практике, были отнесены те, кто выкурил менее 100 сигарет за жизнь. А все курящие пациенты с ХОБЛ и здоровые курильщики имели т. н. индекс курения более 10 пачек/лет (количество выкуренных сигарет за сутки, умноженное на стаж курения и поделенное на 20).

Прогноз частых обострений подтвердился с точностью 86,4%. При этом чувствительность метода составила 91,7%, специфичность — 82,2%. Теперь у пульмонологов, терапевтов и специалистов лабораторной диагностики есть хороший инструмент, уже подготовлена и утверждена Минздравом инструкция по применению метода оценки риска обострений у пациентов, страдающих ХОБЛ. 

У авторов есть и акты внедрения новой диагностической технологии — в 10-й ГКБ Минска, Брестской горбольнице 

№ 1, 32-й горполиклинике Минска, Минском консультационно-диагностическом центре и других медучреждениях. Во всех этих документах отмечается, что предложенный метод оценки позволяет повысить диа­гностическую эффективность выявления пациентов с частыми обострениями, способствует своевременной профилактике и формированию стратегии лечения в зависимости от предполагаемой частоты обострений. 

СПРАВОЧНО

В мире более 600 миллионов пациентов с ХОБЛ, ежегодно от этой болезни умирают около 3 миллионов человек. По прогнозу ВОЗ, к 2020 году патология войдет в первую тройку причин заболеваемости и смертности на планете. 

В Беларуси около 60 тысяч человек страдают ХОБЛ. Помимо проблем, связанных с качеством жизни, имеется значительный экономический ущерб. Средняя стоимость лечения одного пациента с первой стадией ХОБЛ составляет в эквиваленте 236,5 доллара США, с четвертой — 1 274,9.

Недавнее исследование в Бельгии, где проживает 11 миллионов человек, показало, что профилактика обострений ХОБЛ азитромицином привела к ежегодной экономии государственного бюджета на 355 млн евро. 

Для ХОБЛ характерно накопление нейтрофилов и T-лимфоцитов в легочной паренхиме и стенке дыхательных путей. Этим клеткам принадлежит ключевое значение в формировании деструктивных изменений легочной ткани. 


Дмитрий Патыко
Фото: Анна Бергман
Медицинский вестник, 4 ноября 2016