Два килограмма. В груди 

— Ой, как же это все внутри меня помещалось? — восклицает хрупкая 58-летняя Мария Антоновна (имя изменено. — Прим. авт.), работница одного из промпредприятий столицы. По просьбе пациентки руководитель РЦТХ Анатолий Татур показал фото удаленного образования. 25х18х10 см! Вес — 2 кг!

Еще 6 лет назад флюорография показала у Марии Антоновны гомогенное затемнение в правом легком. Углубленное обследование — КТ органов грудной клетки — выявило опухоль в средостении. Врачи рекомендовали ее удалить, но женщина решила повременить с операцией. Спустя пару лет стала хуже переносить ОРЗ — простуды протекали с температурой и дольше, чего раньше не было. А недавно очень тяжело переболела пневмонией. При повторной томографии установлено: липома увеличилась, почти полностью сдавила левое легкое, а сердце и другие органы средостения сместились в здоровую сторону. 

Как впоследствии прокомментировали специалисты, у пациентки полноценно функционировало только правое легкое, поэтому при физической нагрузке возникали одышка и сердцебиение. Из-за сдавления опухолью левого легкого нарушался газообмен, а в таких условиях проще закрепиться инфекции…

После консультации в РЦТХ Мария Антоновна согласилась на операцию, ее госпитализировали в торакальное отделение 10-й ГКБ. При анализе данных КТ врачи установили, что «ножка»  гигантской  липомы, через которую опухоль получала питание, локализовалась в передне-верхнем средостении на дуге аорты, а ее основание лежало на диафрагме. 

Выбор техники вмешательства обсуждали консилиумом. Вначале хотели оперировать щадящим способом — торакоскопически. Однако размер липомы все-таки был слишком велик. Манипулировать торакоскопическими инструментами в полости (опухоль занимала значительный объем плеврального мешка) было крайне затруднительно и даже опасно из-за риска повреждения крупных сосудов средостения и корня легкого. Для удаления подобных образований идеально иметь спецоборудование, чтобы разрушить структуру опухоли, а затем ее просто аспирировать. Остановились на традиционной передне-боковой торакотомии. 

Вмешательство под эндотрахеальным наркозом продолжалось 2 часа. Хирурги аккуратно выделили медиастинальную «ножку» опухоли с сохранением капсулы, а когда новообразование оказалось в свободной полости, удалили его. Были опасения, что после длительной компрессии возникнут сложности с легким. Однако оно благополучно расправилось еще на операционном столе, быстро заняв нужный объем плевральной полости, и негативных последствий удалось избежать. 

Послеоперационный период протекал хорошо. На 2-й и 4-й день удалили дренажи. 

А на 8-е сутки Марию Антоновну выписали. Теперь ей необходимо только амбулаторное наблюдение.

…Женщина с удовольствием продемонстрировала корреспонденту, как она теперь может глубоко вздохнуть, а затем честно резюмировала:

— С операцией, конечно, можно было и не затягивать…

Комментарий

Когда банальная липома становится нетривиальной проблемой

Анатолий Татур, руководитель Республиканского центра торакальной хирургии,  профессор

1-й кафедры хирургических болезней БГМУ, доктор мед. наук

Липома — наиболее частая доброкачественная мезенхимальная опухоль. Она может развиваться  на всех участках тела, где имеется жировая ткань. Подкожные липомы обычно небольшие и  длительно ничем себя не проявляют. Беспокойство пациентов возникает при увеличении опухоли и развитии косметического дефекта. 

Вмешательства по удалению некрупных подкожных липом технически несложные, поэтому их, как правило, после консультации онколога доверяют начинающим общим хирургам.  

Среди новообразований средостения липомы составляют всего 2–3%. В практике торакального  хирурга наиболее распространены абдомино-медиастинальные, развивающиеся из предбрюшинной клетчатки. Крайне редко приходится иметь дело с шейно-медиастинальными. 

10 лет назад мы лечили 45-летнюю женщину с липомой в области шеи слева 16127см. Опухоль сдавливала трахею и пищевод, располагалась от угла нижней челюсти до дуги аорты. 

В общехирургических стационарах, где консультировалась пациентка, не взялись за удаление такого образования, потому что, по данным МРТ, в его толще проходили сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Пациентку прооперировали в нашем центре, используя комбинированный левосторонний цервикотомический и верхний продольно-поперечный стернотомический доступ. 

Опухоль выделили в пределах капсулы, а после продольного ее рассечения и выделения элементов сосудисто-нервного пучка из опухолевой ткани — удалили. При гистологическом исследовании образование имело такое же строение, как обычные подкожные липомы. Опытом наблюдения мы поделились на заседании общества хирургов Минска.  

Случаи гигантских липом средостения с интраплевральным ростом также крайне редки. Они увеличиваются медленно, долго протекают бессимптомно и обычно являются рентгенологической находкой. В медицинской литературе описаны клинические наблюдения липом до 3,5 кг. При значительных размерах они могут вызывать серьезные гемодинамические и респираторные нарушения вследствие компрессии структур средостения, легкого и диафрагмы. 

В диагностике липомы средостения ведущее место сегодня принадлежит КТ и МРТ. Независимо от локализации существует риск малигнизации, в частности перерождения в саркому (растет по мере увеличения образования). От таких опухолей необходимо своевременно избавляться в специализированном стационаре. Когда они еще небольшие, возможно выполнение малоинвазивного видеоторакоскопического вмешательства.

Елена Клещенок
Фото автора и из личного архива А. Татура
Медицинский вестник, 10 декабря 2015