На иммунную память надейся, а сам не плошай!

Гепатит В – потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита В.

Вирусный гепатит В имеет глобальный ареал распространения. В мире около 296 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита В и около 820 тысяч человек ежегодно умирают в результате вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, из общего числа людей, живущих с гепатитом B, о наличии у них инфекции знают 10 % человек, а из всех пациентов с диагностированным гепатитом В на лечении находятся 22 %. В связи с этим даже при предварительном сборе анамнеза о состоянии здоровья человека полученные сведения могут не обладать 100 % достоверностью. Несмотря на наличие вакцины, число первично инфицированных гепатитом В в год составляет около 1,5 миллиона человек. Отмечается тенденция к увеличению доли заболевших вирусным гепатитом В среди лиц старше 30 лет, так как они не подлежат плановой вакцинации.

Профессиональные контакты с кровью являются одной из самых серьезных проблем здравоохранения в мире. Стремительный рост парентеральных вирусных гепатитов влечет за собой повышение риска среди медицинских работников, контактирующих с пациентами, имеющими различные гемоконтактные инфекции, в том числе протекающие латентно.

По данным РНПЦ эпидемиологии и микробиологии и РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, популяция вируса гепатита В, циркулирующего на территории Республики Беларусь, неоднородна. Доминируют генотипы D (около 80,0 %) и А. В минорных количествах циркулируют генотипы С и В, а также рекомбинантные формы A/D/C и  D/А.

Число пациентов с хронической формой ВГВ в последние годы в Беларуси увеличивается. Частота встречаемости маркеров ВГВ среди медицинского персонала также довольно высокая. Маркеры вируса гепатита В (HBsAg) были выявлены у 11,4 % у медицинских работников разных специальностей. Это может быть связано с отсутствием прививки, с незавершенным курсом вакцинации, а также с мутациями вируса гепатита В.

При этом среди медицинских работников в основном циркулируют варианты вируса гепатита В, генетически не связанные между собой.

В медицинских учреждениях возможны несколько вариантов передачи возбудителя:

• от одного инфицированного пациента другим пациентам того же лечебного учреждения (как в стационаре, так и в амбулаторной практике, например, в стоматологии);
• от инфицированного пациента медработнику (профессиональное заражение);
• от инфицированного медработника пациенту.

Инфицирующая доза вируса гепатита В низкая, заражение возможно при инокуляции 0,0005 мл вируссодержащей биологической жидкости. Гепатит B передается в результате укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга, использования контаминированных бритвенных лезвий и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, семенную жидкость. Инфицирование может также иметь место при повторном использовании контаминированных игл и шприцев или колюще-режущих предметов в медицинских учреждениях или в бытовых условиях, а еще среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Инфекция может передаваться при выполнении медицинских, хирургических и стоматологических процедур. Вирус гепатита В может передаваться и перинатально, половым путем, особенно у невакцинированных лиц, имеющих несколько половых партнеров.

Вирус гепатита В остается жизнеспособным при комнатной температуре в течение 3–6 месяцев, хорошо сохраняется при низких температурах: в холодильнике – до 6 месяцев, при замораживании – 15–20 лет, в сухой плазме – много лет. Термическая стабильность увеличивается в белковой среде. Вирус инактивируется при кипячении через 30 минут, при автоклавировании (120⁰С – 45 минут), при сухожаровой стерилизации (180⁰С – 60 минут). Высокая устойчивость вируса гепатита В повышает риски инфицирования медицинских работников.

Особую угрозу здоровью медицинских работников, не имеющих специфического иммунитета, представляют случаи инфицирования при оказании медицинской помощи пациентам с вирусным гепатитом В. В период практики студенты только обучаются манипуляционным навыкам, что увеличивает угрозу их инфицирования при отсутствии специфического иммунитета. Некоторые студенты при этом не вакцинированы или вакцинированы более 15 лет тому назад.

Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клинически выраженными составляет 100:1. У взрослых, перенесших острую инфекцию, хроническая форма гепатита В и носительство формируются в 5–10 % случаев, у новорожденных – в 80–90 % случаев, а у детей первых 2 лет жизни – в 50 % случаев.

У большинства пациентов медикаментозное лечение эффективно подавляет репликацию вируса, однако не позволяет добиться полного излечения гепатита В. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

К сожалению, гепатит В – не единственная гемоконтактная инфекция. Против вирусного гепатита С, вирусного гепатита G, ВИЧ-инфекции на сегодняшний день не существуют вакцин. Отсутствие средств индивидуальной защиты (одноразовых перчаток, защитных очков, сменной одежды), использование колюще-режущих предметов, проведение инъекций и т. д. повышают риск встречи с возбудителями гемоконтактных инфекций. Следует помнить, что клиническая картина данного рода инфекций зачастую протекает в стертой или бессимптомной формах. Поэтому для студентов профиля «Здравоохранение» крайне важно рассматривать любой биологический материал как потенциально инфицированный и неукоснительно соблюдать противомикробный режим, особенно во время летней производственной практики, проходящей в больницах и поликлиниках.

В тоже время главным методом профилактики гепатита В является вакцинация. Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100 % и предотвращающая развитие таких осложнений, как хронический гепатит и рак печени.

В 1987 году на смену первой плазменной вакцине пришло следующее поколение рекомбинантных вакцин. В Республике Беларусь рекомбинантные вакцины против вирусного гепатита В использовались с 1996 года для отдельных категорий граждан. В календаре прививок плановая вакцинация новорожденных по схеме 0-1-6 месяцев проводилась с 1999 года.

В 2018 году в связи с внедрением в Республике Беларусь в Национальный календарь профилактических прививок комбинированных многокомпонентных вакцин осуществлен переход на 4-дозовую схему вакцинации против гепатита В (постановление Минздрава № 42 от 17.05.2018 «О профилактических прививках»). Как и ранее, первая вакцинация против гепатита В проводится рекомбинантной вакциной в первые 12 часов после рождения внутримышечно в переднебоковую поверхность средней части бедра. Изменения коснулись сроков ревакцинации. Теперь она осуществляется детям 2, 3 и 4 месяцев жизни комбинированными вакцинами.

Вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. По эпидемическим показаниям в Национальном календаре предусмотрена вакцинация следующих групп:

• дети и взрослые, получающие медицинскую помощь с использованием крови и (или) ее компонентов, а также находящиеся на гемодиализе, с онкогематологическими заболеваниями;
• лица, у которых произошел контакт с материалом, контаминированным вирусом гепатита B;
• работники здравоохранения, имеющие контакт с кровью и другой биологической жидкостью человека;
• лица, занятые в производстве иммунобиологических лекарственных средств из донорской и плацентарной крови;
• обучающиеся в учреждениях образования по профилю образования «Здравоохранение».

Для пациентов с подозрением на инфицирование вирусом гепатита В и лиц, отправляющихся в регионы с высоким уровнем заболеваемости, существует альтернативная схема вакцинации: 0, 1, 2, 12 месяцев.

В настоящее время в Республике Беларусь для вакцинации доступна только рекомбинантная вакцина «Эувакс В» производства LGChem (Южная Корея). «Эувакс В» представляет собой высокоочищенные неинфекционные полипептиды поверхностного белка (HBsAg) вируса гепатита В, адсорбированные на алюминия гидроксиде. Препарат является генноинженерной вакциной, производимой с помощью технологии рекомбинантной ДНК – продуцирование HBsAg в дрожжевых клетках Saccharomyces cerevisiae. Доза для взрослых (1,0 мл) 20 мкг. Эффект достигается в 98 % случаях и сохраняется до 15 лет. 

Перед введением препарат следует хорошо взболтать, поскольку при хранении может образоваться небольшое количество осадка. Взрослым пациентам препарат следует вводить после достижения комнатной температуры в дельтовидную мышцу. Прививка безопасна для использования во время беременности или грудного вскармливания.

После первоначального курса иммунизации может быть сделан анализ крови через месяц, чтобы определить адекватную иммунную реакцию. Она определяется как уровень антител против поверхностного антигена гепатита B (анти-HBs) выше 100 мМЕ/мл. Такая полная реакция происходит примерно у 85–93 % лиц. Уровень антител 10–100 мМЕ/мл считается слабой реакцией, и этим людям необходимо пройти ревакцинацию.

Защитный титр антител для медицинского персонала 100 мМЕ/мл, особенно важен для находящихся в тесном контакте с пациентами с гепатитом В: для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических и онкологических отделений, отделений для пациентов с гемофилией, хирургов и их ассистентов, студентов-медиков и работников лабораторий, постоянно контактирующих с биологическими материалами.

Поствакцинальный титр анти-HBs антител прогрессивно снижается, и через несколько лет после вакцинации они исчезают. Поэтому согласно рекомендации Всемирной организации здравоохранения, ревакцинацию взрослых при сохранении угрозы заражения целесообразно проводить, как минимум, каждые 5–7 лет.

Таким образом, высокоэффективным способом предупреждения инфицирования вирусным гепатитом В на рабочем месте при выполнении медицинских, хирургических и стоматологических манипуляций, помимо неукоснительного соблюдения правил техники безопасности, является вакцинация. Однако с увеличением возраста возможно снижение напряженности иммунитета. Об этом свидетельствуют выборочные исследования, показывающие нулевые титры специфических антител а-НВs антигену у вакцинированных более 15 лет назад. Поэтому для уязвимых контингентов, куда относятся и студенты медицинского университета, рекомендована бустерная иммунизация в виде ревакцинации.

…2 июня под руководством доцента кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, кандидата медицинских наук Жанны Георгиевны Шабан при поддержке декана стоматологического факультета, кандидата медицинских наук, доцента Татьяны Леонидовны Шевелы студенты стоматологического факультета группы 7202 прошли ревакцинацию от вирусного гепатита В в процедурном кабинете филиала 33-й студенческой поликлиники. Студенты смогли выбрать оптимальное время для проведения иммунизации. Перед прививкой они были внимательно осмотрены заведующей отделением общей врачебной практики (комплекса «Студенческая деревня») 33-й студенческой поликлиники Светланой Анатольевной Бушейко и врачом Ольгой Игоревной Лажбеневой, прошли термометрию и измерение артериального давления, получили разрешение на проведение прививки по состоянию здоровья. После иммунизации привитые студенты в течение 30 минут оставались в медицинском пункте для исключения немедленных поствакцинальных осложнений.

В поствакцинальном периоде у иммунизированных студентов наблюдалась незначительная болезненность в месте инъекции в дельтовидную мышцу, что является нормой, свидетельствует о воспалительной реакции и развитии иммунного ответа на вакцину. У двух привитых наблюдалась небольшая слабость, которая прошла к концу дня. Таким образом, студенты группы 7202 стоматологического факультета на личном примере смогли использовать знания, полученные в период обучения на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и внесли свой посильный вклад в формирование иммунной прослойки к вирусу гепатита В.

Помните, что проще предупредить развитие гепатита В и первичного рака печени, чем бороться с последствиями! Относительно небольшие расходы при проведении серологического скрининга и ревакцинации могут привести к существенной выгоде путем избавления от необходимости трат на лечение тяжелых заболеваний печени.

Илона Задора, ассистент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии БГМУ, Жанна Шабан, доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, кандидат медицинских наук, фото предоставлено авторами