Аллергия – болезнь индивидуальная

Весна – это время, когда пробуждается природа, когда все вокруг зеленеет, цветет и благоухает. Однако с врачебной точки зрения, весна – это период обострения аллергических болезней. И сезонная аллергия, обусловленная пыльцой растений, признана одним из наиболее распространенных заболеваний.

В 1906 году австрийский врач-педиатр Клеменс фон Пирке после долгого изучения кожных реакций на различные раздражители ввел в научный обиход термин «аллергия», что в переводе с греческого языка означает «другая, иная, т. е. необычная реакция организма на факторы окружающей среды». Предложенное название объединяло все явления измененной реактивности организма. В настоящее время оно подразумевает повышенную чувствительность, т. е. гиперреакцию иммунной системы на воздействие определенных факторов (аллергенов). Об аллергии, ее проявлениях, диагностике, лечении и других аспектах, связанных с данным заболеванием, рассказал начальник кафедры военно-полевой терапии военно-медицинского факультета в БГМУ доктор медицинских наук, профессор полковник медицинской службы Андрей Семёнович Рудой. 

 

– Андрей Семёнович, что значит диагноз «аллергия»?

– Об аллергии говорят тогда, когда в действие вступает система иммунитета и организм отвечает бурной реакцией с избыточной защитой на те или иные вещества, имеющиеся в окружающей среде, которые сами по себе в большинстве своем являются безопасными. На сегодня известно более
200 тысяч аллергенов.

Мы можем отреагировать на чужеродные белки, содержащиеся в донорской плазме и вакцинах, лекарственные препараты, уличную, домашнюю или книжную пыль, споры грибков или плесени, продукты питания (яйца, молоко, сою, морепродукты, орехи, фрукты и т. д.), укусы насекомых, шерсть животных, чистящие средства. Правда, необходимо заметить, что аллергенами могут быть вещества, образуемые и внутри организма, это эндо- или аутоаллергены. В таком случае развиваются так называемые аутоиммунные заболевания.

Вместе с тем появление сезонных симптомов в одно и то же время
года – возможный индикатор роли пыльцы или спор плесневых грибов.

 

‒ Вы сказали – «плесени»?!

‒ Да, я не оговорился. Часто при сезонном аллергическом рините сенсибилизация к пыльцевым аллергенам может сочетаться с аллергией к плесневым грибам, споры которых появляются в воздухе ранней весной. Особенно актуальны споры Cladosporium – около 66 % от всех спор грибов. Максимум их концентрации в атмосфере наблюдается в третьей декаде июля, хотя они и появляются с апреля. Сенсибилизация ими может достигать 27 % у больных аллергозами.

В продолжение… логично ограничиться аллергическими реакциями организма, которые в весенний период вызываются, как правило, факторами извне. Из природных факторов в первую очередь актуально влияние атмосферных загрязняющих веществ, в частности – выхлопных газов, диоксида серы. Оксиды азота того же дизельного топлива, к примеру (они еще более вредны, чем угарный газ), участвуют в фотохимической реакции образования смога и кислотных дождей. Раньше, когда дождевая вода не была такой грязной, она прибивала пыльцу к земле, и сырость приносила пациентам, страдающим аллергией, облегчение. Сейчас же дождевая вода содержит большое количество вредных веществ – химических соединений, которые могут модифицировать пыльцу, делая ее еще более опасной.

Кроме того, в эту пору «прилетает» южный ветер. Пыльцевое облако преодолевает тысячи километров. Снег, влага, электрические процессы ‒ пыльцевые зерна выбрасывают молекулярные компоненты. Южный ветер пролетает через мегаполис, где смешивается с солью на асфальте, выступающей как детергент, который пыльцовые зерна разбивает еще больше. Эти молекулярные компоненты аллергенов великолепно начинают «работать», я имею виду со знаком минус, на нижние и верхние дыхательные пути. Кстати, с помощью Европейской аэроаллергенной сети (European Aeroallergen Network) мы можем узнать обо всех процессах, связанных с передвижением аэрополлютантов и пыльцы в атмосфере. В Минске этим вопросами занимается аэробиологическая станция (www. facebook.com/valentina.shalaboda/).

 

‒ А взаимосвязаны ли аллергия и вирусы?

‒ Аллергия и вирусы ‒ это не простое сложение двух патологий, а более сложный процесс взаимодействия и взаимовлияния. Надо понимать, с одной стороны, аллергия делает человека более восприимчивым как к бактериям, так и к вирусам. Неадекватное лечение аллергического риносинусита (ринита) в итоге может привести к гнойному гаймориту. Работа системы иммунитета у аллергика всегда в проигрыше, она по своей природе не запрограммирована на яркую борьбу с инфекцией, это физиологический закон. В рамках «селекционной гипотезы» у них наблюдается «Th2-поляризация» иммунного ответа. А у лиц, выросших в деревне, ‒ «Th1-ответ», они с детства привыкли бороться с инфекцией окружающей среды. У детей, пробывших первые пять лет жизни рядом с сельскохозяйственными животными, частота аллергических заболеваний оказалась в 10 раз меньше, чем у городских детей. Как видите, микробы могут быть и хорошими, и плохими.

С другой стороны, любая вирусная инфекция – это всегда триггер для формирования и обострения аллергических процессов. В отличие от здорового человека у аллергика в обычной жизни имеется персистирующее, говорят еще «хронифицированное, минимальное» воспаление. Иными cловами, есть как системное, так и локальное аллергические воспаление слизистых оболочек горла и носа, которое само по себе уменьшает местный защитный иммунитет. Слизистые более уязвимы к бактериальным и вирусным инфекциям. Контакт с вирусом приводит к наслоению на уже имеющееся «низкотлеющее» воспаление инфекционного воспаления. При инфекции всегда повышается уровень гистамина. Гистамин – ключевой фактор (медиатор) аллергии. Увеличивается риск развития поздних аллергических реакций, в том числе риск удушья при бронхиальной астме.

Интересны в этом плане работы профессора Никоса Пападопулуса, который занимается триггерными факторами вирус-индуцированного фенотипа бронхиальной астмы. Согласно им, огромное значение имеет тип вируса. Например, дети в возрасте трех лет, часто болеющие риновирусной инфекцией, имеют риск развития астмы к шести годам. Риновирусная инфекция нарушает барьерную функцию дыхательного эпителия и способствует проникновению аллергенов, например, доказано молекулы
Bet v 1 – аллергена пыльцы березы, тем самым увеличивая концентрацию аллергенов в подслизистом клеточном слое и усугубляя тяжесть аллергических заболеваний. Вот поэтому часто пациент и говорит: «Плюс к тому простыл». На самом деле, это не сезонная астма или ринит, а вирус-индуцированная.

 

‒ Какие еще значимые факторы могут провоцировать аллергию?

‒ Однозначно признанными «лидерами» проблемы являются продукты сгорания биоорганического (в первую очередь дизельного) топлива. Есть и колоссальная проблема поллютантов помещений, как-то табачный дым, плесень. Доказано, что у людей, в особенности у детей, живущих в домах и квартирах, где имеется черная плесень, риск развития аллергии и астмы повышается втрое.

В настоящее время принято говорить и о новой концепции микробиома человека и бактерий ‒ связи кишечного микробиоценоза и пищевой толерантности. Но это больше касается пищевой аллергии. Хотя при фруктово-пыльцевом синдроме уже приобретает смыл.

 

‒ Многие считают, что стоит пережить весну – и аллергия на пыльцу исчезнет. Верна ли подобная точка зрения?

‒ Абсолютное заблуждение, ибо аллергический сезон в нашей стране длится до первых заморозков. Вместе с тем аллергия – болезнь индивидуальная. Аллергены могут вызывать различные симптомы аллергии у разных людей в разное время. Обычно врачи отмечают три волны обращения за медицинской помощью. Первая волна – с середины марта до начала июня (она связана с опылением деревьев, чаще всего это береза, ольха, орешник), вторая волна приходится на конец мая – середину июля (когда цветут злаковые культуры – мятлик, овсяница, рожь), третья волна выпадает на август–сентябрь (время опыления сорняков – полыни, лебеды, амброзии).

Если рассмотреть частоту обострения аллергопатологии согласно данным анкетирования пациентов по сезонам, то это почти 50 % пациентов, преимущественно дети (до 14 лет) – с середины апреля и до мая, более равномерно – апрель–июнь у взрослых (по 25 %).

 

‒ Сейчас принято считать, что чихание, зуд в носу, насморк или водянистые выделения из носа в сезон цветения растений – это сезонная аллергия, поллиноз или «сенная лихорадка»?

‒ На самом деле аллергические заболевания не относятся к лихорадкам и никак не связаны с сеном. Это устаревший термин. Причиной «сенной лихорадки» является не что иное, как та же самая пыльца растений. Аллергическая реакция на цветение может передаваться по наследству – до 60 % случаев.

Поллиноз как диагноз свой срок отжил, и в настоящее время есть четко установленные нозологии. Вместе с тем термин хотя и старый, но имеет новый смысл. В настоящее время он включает четко очерченные диагнозы, такие как аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма (атопический фенотип, интермиттирующая), контактная крапивница (при контакте, к примеру, с пылью появляются кожные уртикарии). Выделяют и синдром оральной аллергии, или фруктово-пыльцевой синдром.

Вместе с тем в Европе распространенность такого букета проблем, по-старому – «поллиноза», превышает 40 %, в регионах России ‒ от 12 до 24 %.

 

‒ Давайте поговорим об аллергическом рините. Известно, что он относится к самым распространенным недугам среди прочих заболеваний аллергического характера.

‒ Вот уже много лет мировая медицина ведет борьбу с аллергическим ринитом, и пока ее проигрывает. Заболевание остается самым распространенным среди людей ‒ на его долю приходится 60–70 % от общего числа обратившихся за помощью к врачу-аллергологу-иммунологу. Аллергический ринит – это заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов. Мы называем их симптоматика «чихальщика». Есть четыре симптома, которые должны насторожить человека: чихание, зуд в полости носа (зуд крыльев носа), заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея). В данном случае человек определенно имеет аллергическую реакцию на пыльцу деревьев, трав, сорняков, которую разносит ветер.

«Закралась», правда, еще одна форма – «локальный аллергический ринит», вокруг которого ведутся большие дебаты. Это фенотип аллергического ринита, при котором имеются характерные симптомы, четкая связь между обострением заболевания и контактом с аллергеном, однако специфических IgE в сыворотке крови не обнаруживается. Стандартные кожные пробы дают отрицательные результаты, т. е. периферическая кровь «молчит». Сейчас мы не знаем ответ на вопрос абсолютной правомочности данного диагноза, может быть, это только патофизиологическая стадия аллергического ринита. Рассматривается также «энтопия» или «атопия» при неаллергическом рините.

Важно знать, что распространенность аллергического ринита в последние несколько десятилетий демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. Эпидемиологические исследования, выполненные в различных странах, свидетельствуют: сейчас этим заболеванием страдает около 40 % мировой популяции. В то время как большинство жителей радуются приходу весны, пациенты с сезонными проявлениями аллергического ринита начинают запасаться антигистаминными препаратами и носовыми платками.

Аллергический ринит может быть персистирующим ‒ симптомы беспокоят как минимум четыре дня в неделю и более четырех недель в году. А если пациент – «везунчик», то аллергический ринит будет интермиттирующим, где правило «четверок» не работает. В клинике важно выделять еще две разновидности данного заболевания – сезонного характера и круглогодичного, аллергический ринит может протекать в легкой, средней и тяжелой степенях тяжести. Если его течение персистирующее, как правило, это сенсибилизация и к пыльцевым, и к бытовым аллергенам, таким пациентам чаще выставляется группа риска по развитию бронхиальной астмы. Замечу, аллергены животных – более сильные факторы сенсибилизации, чем пыльцевые. Здесь уже «работает» группа перекрестно-реагирующих аллергенов ‒ как правило, семейство липокалинов. Особенно проблематичны в доме кошки, а не столько – собаки. В настоящее время сенсибилизация к ингаляционным бытовым аллергенам домашних животных абсолютно правомерно считается одним из ключевых факторов риска развития как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы, а также в значительной степени определяет формирование тяжелых форм атопического дерматита и вообще всех респираторных аллергозов.

 

‒ Симптомы аллергии нередко путают с симптомами простудных заболеваний. В чем их отличие?

– Симптомы при аллергии имеют свойство периодически усиливаться, а затем их проявление становится минимальным или вовсе пропадает. Днем и вечером пыльцы обычно выделяется больше, поэтому человек может чувствовать себя хуже, нежели утром, а во влажную погоду симптомы, наоборот, ослабевают.

Разница и в том, что при аллергии, как правило, не повышается температура тела, выделения из носа остаются жидкими и прозрачными, а чиханье бывает продолжительным. При простуде практически все симптомы быстро проходят, а при аллергии они носят затяжной характер.

 

‒ С чем же связана такая высокая частота аллергического ринита? Заболевание, плохо лечиться?

‒ Следует указать на две-три корневые проблемы ‒ это перекрестная сенсибилизация, полисенсибилизация, поздняя обращаемость и недоступность качественной диагностики. Теперь давайте обо всем по порядку.

Человек может реагировать на несколько аллергенов, в результате чего симптомы становятся сильнее и чаще, чем один раз в год. Например, аллергия может быть на пыльцу деревьев и злаковых, а к этому «букету» возможно добавление аллергии на полынь и другие осенние травы. При этом очень важно знать о полисенсибилизации, которая встречается в два раза чаще у взрослых (60–70 %), чем у детей (30 %). Установлено, что почти у четверти (23 %) детей симптомы аллергического ринита будут присутствовать постоянно на протяжении жизни, и у них же будет иметь место полисенсибилизация в 30% случаях. У 11,5 % детей с атопией на протяжении жизни будет персистировать астма. Предиктор ‒ проявления на заре эозинофилов. Откуда появились эти данные? Оказывается, сейчас поднят целый пласт реальных проблем, связанных с выделением т. н. эндотипов хронического аллергического ринита, которых определяют, как минимум, пять. На недавнем ежегодном конгрессе Европейской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов поднимались вопросы связи между воспалительным эндотипом и клиническим фенотипом хронического рецидивирующего синусита. Кстати, интересный факт: шансов заполучить астму во время взрослой жизни больше у того пациента, у которого в семейном анамнезе отец страдал атопическим дерматитом и риноконъюнктивитом.

Отдельно стоит перекрестная сенсибилизация ‒ фруктово-пыльцевой синдром, или синдром оральной аллергии у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией при употреблении в пищу различных растительных продуктов: фруктов, свежих овощей (особенно моркови, сельдерея, помидоров), орехов и специй. Однако эти люди могут спокойно употреблять виноград и цитрусовые, могут побаловать себя и орехами, но только кешью. Наличие пищевой перекрестной реактивности при поллинозе объясняется присутствием гомологичных аллергенов в пыльце и в определенных продуктах питания, т. е. из-за схожести пространственной конфигурации и аминокислотной последовательности аллергенов.

Хотя пищевая аллергия и редко встречается у страдающих аллергическим ринитом, но ринит – это нередкий симптом пищевой аллергии. От 47 до 70 % больных поллинозом имеют перекрестную пищевую аллергию различной степени тяжести – от местных реакций в виде орального аллергического синдрома, поражения ЖКТ до анафилактических реакций.

Кроме того, ввиду многообразия клинических проявлений и разной степени выраженности симптомов установить истинную распространенность пищевой аллергии у больных поллинозом не представляется возможным, проблема остается недооцененной.

Еще один момент ‒ поздняя обращаемость. Пациенты, имеющие аллергические проявления, чаще всего идут к врачу на второй-третий год заболевания и в период обострения. И это настоящая проблема. Им, как правило, назначаются противоаллергические препараты, включая капли в нос, таблетки, которые снимают симптомы, но не лечат заболевание. По сути дела, это та же «косметика», которая наносит ретушь на болезнь и не решает истинную проблему, хотя так говорить и неправильно, ведь все препараты работают на снижение клинических проявлений, снимают локальное аллергическое воспаление. Вместе с тем они не влияют на прогрессирование заболевания и переход в более тяжелые нозологические формы.

Однако основной метод терапии состоит в недопущении контакта с аллергеном. Поэтому врачи прибегают к аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ). На сегодня она самый эффективный способ борьбы с аллергией. Ее сущность заключается в следующем. Первым делом в ходе исследований и анализов специалисты выявляют аллерген, не переносимый пациентом. Затем задолго до начала сезона цветения (иначе лечение не даст нужного эффекта) пациенту вводят в возрастающих дозах тот аллерген, к которому у него выявлена наибольшая чувствительность и который отвечает за клинические проявления заболевания. Постепенно организм привыкает к нему, и у аллергика вырабатывается иммунитет, вернее истощаются собственные антитела. В итоге человек совсем не реагирует на пыльцу или болезнь протекает в более легкой форме.

Таким образом, АСИТ, с одной стороны, это оружие аллерголога. Но в последние годы отмечаются пробелы в доказательности данной иммунотерапии, и иногда постулируемый тезис врача «Мы проведем АСИТ и Вас вылечим» не совсем правомочен, он зависит от компетенции врача. В ближайшие недели возможен наплыв пациентов, которые окажутся не удовлетворенными ранее проведенным лечением. Поясню. Сейчас остро стоит вопрос полисенсибилизации, о которой уже говорилось. А это спорные и неразрешенные клинические ситуации, как минимум, в 20 % случаев АСИТ не сработает.

 

‒ То есть диагностика оставляет желать лучшего?

‒ Да, диагностика страдает. Ведь для АСИТ самое сложное – это идентификация «оптимального продукта», нужно иметь точный «паспорт аллергика». Я имею в виду форма, доза, схема и, пожалуй, главное для практического врача – важен безошибочный выбор причинно-значимого лечебного аллергена на основе доказанной истинной или перекрестной ко-сенсибилизации. При этих состояниях клинико-анамнестические данные пациентов недостаточно информативны. Дело в том, что один и тот же компонент (профилин или полькальцин ‒ т. н. паналлерген) может присутствовать в разных веществах. Например, в пыльце березы и, в качестве так называемого минорного компонента, в пыльце тимофеевки. И так у 10–15 % субъектов. Обратная сторона с позиции диагностического поиска. Например, у пациента с сенсибилизацией именно к злаковым травам (тимофеевке и прочим) из-за содержания профилинов и полькальцинов в большинстве пыльцевых экстрактов может иметь место перекрестная положительная реакция на пыльцу березы. Это свойство аллергенов, лежащее в основе перекрестной аллергии, осложняет поиск ответа на вопрос, что именно вызывает аллергические симптомы.

Реальное состояние нашей клинической практики в диагностике аллергии таково. Широко используемые рутинные кожные пробы-тесты ‒ пациенты их называют «царапки» – обычно основаны на использовании аллергенов в виде экстрактов биоматериала и содержат смесь различных аллергенных (и неаллергенных) компонентов. Они не способны показать реакцию на каждый конкретный белок. Такие анализы дают минимум информации, не отвечают на вопрос перекрестной реактивности между аллергенными молекулами из близкородственных видов (например, между аллергенами различных видов трав или клещей), всего лишь подтверждая факт болезни. И аллергологам приходится назначать лечение практически «вслепую», полагаясь только на свой эмпирический опыт.

Выходит, что лечить мы будем иногда не то, ведь способность белка перекрестного аллергена выступать в качестве именно первичного сенсибилизатора слишком мала.

Вместе с тем врачи любят эти методы, они проверены веками. Однако вдумайтесь – только 60 % пациентов демонстрируют совпадение между стандартной и молекулярной диагностикой. И это только приблизительно. В общем, разный аллерген – разная история ‒ разная стратегия. Например, очень сложно решить, каким аллергеном следует проводить АСИТ, если у пациента положительные кожные пробы с аллергенами пыльцы деревьев, луговых и сорных трав, клеща домашней пыли, и при этом симптомы у него отмечаются круглый год. В таких случаях понять, к чему он на самом деле сенсибилизирован и каким аллергеном мы можем провести АСИТ, позволяет только компонентная или молекулярная аллергодиагностика. Исключением может, правда, быть подлинная сенсибилизация одновременно к нескольким разным аллергенам, т. н. ко-сенсибилизация.

Одним словом, есть проблема диспозиции небывалой эффективности диагностики аллергии – с одной стороны, и то, что такие методы, как молекулярная диагностика добираются до нас не сразу и не всегда, с другой стороны. Судите сами, молекулярная диагностика активно позиционируется уже в течение не менее 7 лет, но до сих пор не все аллергологи о ней знают. А если и знают, то неохотно рекомендуют или с трудом расшифровывают.

– А что означает молекулярная аллергодиагностика?

– Молекулярная аллергодиагностика – это ключ, который может выяснить причины заболевания. Она точно определяет «ту самую» молекулу, на которую, собственно, и реагирует пациент, позволяет отличить истинную аллергию от перекрестной реакции, она необходима в подборе правильного аллергена для проведения АСИТ у людей с множественной (поливалентной), перекрестной аллергией.

Я говорил, что состав традиционных диагностических аллергенов таков, что провести дифференцированную диагностику по компонентам невозможно. Сейчас позиционируется применение мультиплексных систем, дающих полное представление о профиле сенсибилизации. К примеру, в настоящее время создана ультрасовременная технология «биочипов» ‒ миниатюрная платформа для иммунологического анализа, предназначенная для комплексного измерения специфических IgE-антител более чем к сотне аллергокомпонентов одновременно буквально по капле крови (30 мкл). Но (!) в отличие от других анализов она не только укажет на аллергены, вызывающие симптомы, но и оценит чувствительность к отдельным аллергокомпонентам. В результате получаем полное представление о том, на какие вещества и с какой силой проявляется аллергическая реакция. Золотым стандартом в мире признан тест «Аллергочип ImmunoCAP», который справляется с этой задачей, анализируя ответ организма на 112 компонентов из 51 источника аллергенов.

 

‒ Т. е. Вы хотите сказать, что все эти тесты выявляют в сверхмалом количестве крови пациента сверхнизкие концентрации иммуноглобулина (IgE), белка, говорящего об аллергической реакции. То, что не дает традиционный анализ крови, показывает анализ ImmunoCAP?

‒ Да, только это не анализ, а метод. «Аллергочип» – это один из анализов молекулярной диагностики аллергии. У нас его, к сожалению, нет. Благодарить за развитие инновационной молекулярной диагностики и за «Аллергочип» надо профессора аллергологии Венского университета Рудольфа Валента. Оказывается, до его создания аллергологи могли только узнать, есть реакция на аллерген, допустим, на пыльцу березы, или нет. Сейчас, пожертвовав одной каплей крови, аллергик получит многостраничный документ, который грамотный аллерголог сможет расшифровать, т. е. увидеть как в зеркале реакцию организма на каждый белок отдельно и сделать соответствующие выводы. В частности, мы можем разглядеть триггеры, или «молекулы-инициаторы», с которых начинаются все проблемы. По данным эпидемиологических исследований, это мажорные компоненты аллергена Phl p 1 – тимофеевки, вариант Phi р 5 (злаки), Bet v1 – березы, Der р 1 и f 2 (клещи домашней пыли), Ara h2 – арахиса, Act d1 – киви и Fel d 1 – кошки. В Европе экономия на лечении, основанном на знании этих профилей, составляет до 500 евро в год, а если еще и переводить пациента на группу здоровья – доходит до 50 тысяч евро.

 

‒ Можно еще раз пояснить о методе ImmunoCAP и есть ли альтернативы «Аллергочипу», поскольку его нет в нашей стране?

‒ Сразу уточню, что между ImmunoCAP и «Аллергочипом» есть разница. ImmunoCAP ‒ это передовой инструмент или технология, а вернее метод исследования, с помощью которого можно проводить различные анализы. А «Аллергочип» ‒ это уже анализ, полное и официальное название теста ‒ «Аллергочип ImmunoCAP ISAC» (выполняется на иммунном твердофазном аллергочипе (ISAC), самый содержательный тест, так как используются природные высокоочищенные и рекомбинантные молекулы аллергенов, то есть их компоненты, а не экстракты.

Что же есть у нас в республике? Можно сделать швейцарский тест «Фадиатоп». Он тоже выполняется по технологии ImmunoCAP (иммунофлюоресценция на твердой фазе) и называется Phadiatop ImmunoCAP. Отсюда возникает и путанница в этих дефинициях. Даже врачи ошибочно полагают, что это тот же «Аллергочип ImmunoCAP». На самом деле – «Фадиатоп» используется для первичной диагностики чувствительности только к ингаляционным аллергенам, позволяя определить повышение уровня специфических IgE одновременно к аллергенам различных групп, таких как пыльцевые, плесневые, клещевые аллергены, аллергены животных, тараканов и другие. Однако из результата исследования не будет известно, к какому именно аллергену выявлено повышение антител. Например, яблоко – это набор различных молекул, каждая из которых потенциально является аллергеном. Причем конкретная аллергомолекула может присутствовать и в другом природном продукте – в земляном орехе или пыльце березы. Вместе с тем при получении отрицательного результата возможные аллергические реакции на наиболее частые ингаляционные аллергены будут исключены.

 

‒ Получается, что у нас такой диагностики нет?

– Как раз-таки есть. Буквально полгода назад появилась альтернатива «Аллергочипу» в Беларуси. Белорусско-литовская лаборатория делает анализы «АллергоЭксперт» и «АллергоСмарт». Преимущества молекулярной аллергодиагностики неоспоримы. Они работают, правда, по специальной программе. Первая ‒ наиболее полная программа «заточена» на все известные сегодня в мире экстракты аллергенов и аллергенные молекулы (282 аллергена), а вторая ‒ на 112 аллергенных молекул и экстрактов. Анализы не из дешевых и стоят около 600–700 рублей. Сроки выполнения – 21 день, анализ результатов осуществляется за границей.

Есть и другие аппараты молекулярной аллергодиагностики. Правда, для этого надо ехать в Россию. Например, IMMULITE – тест-система английского производства. Она очень похожа на ImmunoCap по показаниям. Определяет порядка 450 индивидуальных аллергенов.

ALEX Allergy Explorer ‒ нанотехнологическая автоматизированная тест-система австрийской компании. Появляются возможности в использовании и при пищевой аллергии. ALEX 1 ‒ тест показывает уровень иммуноглобулина, чувствительность к 125 белкам, 282 аллергенам.

 

‒ Расскажите, пожалуйста, о мероприятиях, которые помогают облегчить течение аллергии.

‒ Любое лечение аллергических заболеваний, в частности, аллергического ринита, включает три незыблемых принципа: иммунотерапия, контроль факторов внешней среды и фармакотерапия, при которой, как правило, всегда соблюдается ступенчатый подход.

Часто говорят, нужно создать гипоаллергенный быт. Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств. Это переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону. Позиционирована и ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными. Аллергены, содержащиеся в слюне, моче, эпидермисе животных, даже после «выселения» животного еще в течение трех лет будут находиться в помещении. Состав домашней пыли содержит большое количество плесневых и дрожжевых грибов, способных вызвать тяжелейшие аллергические реакции. Обнаружить грибы можно практически везде, даже в грамме домашней пыли (в обычной квартире) их число может достигать нескольких миллионов. Чтобы не допустить появление и разрастание грибов в доме, необходимо своевременно ликвидировать «пятна плесени» в помещениях, следить за влажностью воздуха и не допускать ее превышение выше 50 %, регулярно проводить проветривание квартиры и т. д. Кстати, важно еще и правильно сушить белье.

 

‒ Я слышала, что в борьбе с аллергией помогают и некоторые достижения технического прогресса, в частности, специальные пылесосы с влажной уборкой. Каково Ваше мнение на сей счет?

‒ Должен Вас разочаровать последними научными данными. Как оказалось, фильтры от аллергии для пылесосов известных брендов не спасают от аллергии, ибо средний размер твердых частиц цветочной пыльцы, табачного дыма, продуктов жизнедеятельности микроскопических клещей или домашней пыли ‒ 0,06 микрона. Что не под силу этой чудо-технике.

В то же время эффективным методом борьбы с аллергией является «чистая комната». Используются искусственные, естественные соляные пещеры (галотepaпия и cпeлeoтepaпия). Представьте себе, что Вы оказались в джунглях Амазонки. Там такая же чистая атмосфера – не более 10 пылинок на один кубический метр воздуха. Для сенсибилизации пыльца ветроопыляемых растений должна быть легкой и летучей, небольших размеров (от 20 до 35 мкм) с концентрацией от десяти до 50 зерен в 1 м³. Симптомы поллиноза проходят за 2–3 дня.

Определенное значение имеет применение ирригационных процедур ‒ т. н. носовой лаваж. Давайте вспомним Индию, где методика промывания полости носа известна с древних времен. Ее применяли индусы-йоги. В современном мире она усовершенствована за счет применения специальных приспособлений и особых растворов соли или топических сорбентов.

 

‒ Я слышала, что полезно использовать именно морскую соль. Так ли это?

‒ Применение изотонического солевого раствора, в том числе препаратов на основе морской воды однозначно уменьшает экспозицию на поверхности слизистой оболочки носа пылевых частиц и других аллергенов. Наверное, любая мама сталкивалась с назначениями своему ребенку ЛОР-врачами морской водички ‒ назального спрея «Аква марис». Вы не обращали внимания на «прицепившееся» к этому названию слово «эктоин»? Оказывается, эктоин, совсем маленькая молекула, с химической точки зрения производная аминокислоты (иминокислота), является мощным водоудерживающим биопротектором широкого спектра действия. Касаемо нашей темы в патофизиологическом смысле молекула, вызывая гидратацию эпителиального слоя, может буквально вызывать герметизацию межклеточных пространств молекулами плотных соединений в эпителии носа. Она «закрывает двери», так сказать, для аэрополлютантов. Поскольку в настоящее время эктоин не входит в последний проект рекомендаций по аллергическому риниту 2020 года, а серьезные научные публикации появились лишь пару лет назад, будет интересно актуализировать историю его открытия и связь этого уникального метаболита с официальным отношением к экстремальному галофилу, этакой солелюбивой галобактерии, живущей в средах с высоким до 30 % содержанием соли.

Здесь следует вспомнить ученого Карла Воуза, который знаменит тем, что доказал существование третьего домена жизни. До его работ живой мир делили на два царства: эукариоты и прокариоты. Однако мир прокариот настолько разнообразен и зыбок, что систематики переломали массу копий, пытаясь свести вместе принципиально необъединяемое. Карл Воуз же, введя третье царство, внес недостающую логику в учение о систематике прокариот. Эти галобактерии относятся к архебактериям фототрофам, обитающим в озерах, где на дно выпадает поваренная соль. Такие водоемы с солеными отложениями выглядят ярко-красными, ведь фотосинтезирующий пигмент у галобактерий не хлорофилл, а другое вещество – родопсин, близкий к тому веществу, которое служит светоприемником в наших глазах. Жизнь научила их способствовать стабильности и структуре взаимодействия «вода-вода». Т. е. микроорганизмы производят и накапливают внутриклеточные эктоины для обеспечения осмотического баланса с избыточной соленостью окружающей среды.

В общем эктоин ‒ это защита от стрессов, созданная самой природой. Поэтому так важно уделить должное внимание коже и слизистым оболочкам как особым биологическим мишеням для молекул эктоина.

Возвращаясь в целом к вопросу «назального душа», отмечу, что данная тема актуальна для людей, которые регулярно пользуются различными каплями в нос (сосудосуживающими препаратами), особенно интраназальными глюкокортикостероидами. Они вызывают сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения. Конечно, до перфорации носовой перегородки пациент не дойдет, но мало ли.

Кстати, очень полезно плавать в бассейне – это самая лучшая ирригационная терапия полости носа.

 

‒ Что Вы можете рассказать о диете для аллергиков?

‒ Людям с ослабленной иммунной системой в период цветения следует исключить продукты, которые могут усугублять аллергию. Крайне нежелательно употреблять клубнику, малину, арбузы, дыни, виноград, баклажаны, а также кофе, шоколад, какао, орехи, мед, яйца. В ежедневном меню должна преобладать легкая пища, в том числе овощи, фрукты, за исключением перечисленных выше. Интересны данные 2017 года в отношении красного мяса, которое имеет позитивную ассоциацию с риском развития атопической патологии, особенно у беременных.

В качестве метода борьбы с аллергией сейчас очень популярна тема относительно витамина Д. На последнем Европейском конгрессе озвучивались новые данные о многочисленных его биологических эффектах, в том числе на уровне иммунной системы. Норма содержания витамина Д не менее 30 нг/мл (75 нмоль/л). Не забывайте, что Беларусь не отличается в лучшую сторону в плане солнечной активности.

Как говорит академик А.Г. Чучалин, ученые в ходе общемировой дискуссии договорились рекомендовать пациентам, склонным к аллергическим реакциям, при распространении коронавирусной инфекции в пищу добавлять жирные кислоты Омега 3, а также витамин D3 и витамин Е. Помимо этого, рекомендуется высокая доза L-аргинина: это аминокислота, она входит в состав незаменимых аминокислот. В предложенной комбинации она поможет укреплять сосудистые стенки и уменьшать аллергические реакции и повреждающие действия коронавируса.

 

‒ Какое лечение еще используют для пациентов с аллергическими заболеваниями, в том числе аллергическим ринитом? Уделите некоторое внимание роли известных антигистаминных препаратов?

‒ Как средство купирования симптомов аллергического ринита известны препараты группы левоцетиризина («Аллерголок», «Ранозин», «Неоклер», «Парлазин нео»), цетиризина («Цетрилок-лф», «Аллеркапс», «Цетрин», «Парлазин», «Зодак»), эбастина («Кестин»), биластина («Никсар»), лоратадина («Лоратадин», «Кларитин»), дезлоратадина («Дезлоратадин-ЛФ», «Эриус»). Казалось бы, при очень широком выборе Н1-антигистаминных средств практически каждый пациент знает линейку этих противоаллергических препаратов наизусть.

Сейчас рекомендуют только не седативные лекарственные средства, в частности, Н1-антигистаминные препараты второго поколения. Третьего поколения, как часто позиционируют фирмы свои препараты, не существует. Однако в практической деятельности имеет место применение и седативных антигистаминных средств (первого поколения). Все помнят «Димедрол», «Фенкарол» ‒ это хифенадин. Есть и сехифенадин («Гистафен») и некоторые другие, но их лучше использовать при зудящих дерматозах, купировании острых явлений аллергии в течение 5–7 дней. Седативные антигистаминные препараты (за исключением доксиламина) угнетают фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены, отрицательно сказываются на умственной деятельности.

На всех ступенях терапии аллергического ринита рекомендуется рассмотреть возможность назначения интраназальных антигистаминных препаратов. В Беларуси зарегистрированы только два препарата азеластин («Аллергодил») и диметинден в комбинации фенилэфрин («Виброцил», «Милт», «Риноцил»).

Краеугольный камень лечения аллергического ринита ‒ топические назальные стероиды, которые уменьшают выраженность всех симптомов, включая заложенность носа, чихание, зуд, слезотечение (за счет торможения назоокулярного рефлекса), ринорею уже в течение первых суток и демонстрируют максимальную эффективность на пятый день от начала приема. Естественно, превосходят по силе действия системные антигистоминные препараты и топические кромоны. Популярен современный мометазона фуроат («Назонекс», «Морис», «Момезал», «Морезон»). Если оценивать его биодоступность в сравнении с другими топическими ингаляционными глюкокортикостероидами, то системный побочный эффект просто мизерный ‒ менее 0,1%, у других более – 2 %. Хорош и флутиказона фуроат («Авамис»). Есть беклометазона дипропионат («Насобек») для интраназальной ингаляции. Их назначают при среднем, средне-тяжелом и тяжелом течении аллергического ринита.

Появились и таблетированные формы блокаторов лейкотриеновых рецепторов монтелукаст («Синглон», «Монтемед»), в том числе белорусского производителя («Монтелукаст»). Они рекомендованы при любой степени тяжести аллергического ринита с оговоркой по ограничению применения в детском возрасте ‒ до 15 лет отдавать предпочтение назальным стероидам. Длительность курсового лечения составляет от 1 до 3 месяцев и более. Согласно инструкции, ограничений по длительности терапии аллергического ринита нет.

При необходимости сочетанного применения ингаляционных антигистаминных и кортикостероидов местного действия рекомендуется назначать комбинированные препараты. Достаточно удачными считаются топический кортикостероид («Флутиказон» или «Мометазон») с интраназальным антигистаминным препаратом (азеластином). К сожалению, последних комбинаций в нашей стране нет. Не путайте с «Полидексой» – это комбинация гормона дексаметазона с сосудосуживающим препаратом (антиконгестантом и двумя антибиотиками). Однако при таком клиническом сценарии есть хороший совет от Американской коллегии аллергии, астмы и иммунологии: пациентам в возрасте 12 лет и старше для стартовой терапии умеренного и тяжелого сезонного аллергического ринита врачи должны назначать монотерапию ИНКС, а не комбинацию. Это делается для потенциального увеличения нежелательных реакций.

Следует сказать, что сосудосуживающие капли при длительности их приема более 10 дней могут вызывать медикаментозный ринит. Поэтому желательно использовать их только для быстрого уменьшения заложенности носа.

Существуют и моноклональные антитела, которые селективно связываются с IgЕ человека, ‒ известный антицитокиновый препарат «Омализумаб», но он показан только при сочетании аллергического ринита с астмой, а для изолированного применения ‒ нет.

Вместе с тем, повторюсь, АСИТ ‒ это единственный метод лечения аллергических заболеваний на сегодня. Вопросы новых аллерговакцин – самые обсуждаемые и актуальные на любом тематическом конгрессе. Впервые иммунотерапия была проведена более 100 лет назад, ее называют вакцинацией от аллергии. Сейчас она наиболее актуальна для пациентов с пыльцевой, бытовой, эпидермальной и грибковой аллергией. Существует подкожный и сублингвальный методы АСИТ. В Беларуси для подкожной АСИТ продолжают применяться водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides.

Популяризовано новое направление ‒ создание химически модифицированной смеси аллергенов или мономерных аллергоидов ‒ для терапии пищевой и респираторной аллергии. Спросите, зачем нужны аллергоиды? Они усиливают иммунный ответ и обходят проблемы аллергенности. Есть французские препараты «Алюсталь», «Фосталь». Очень удобно работать, например, с зарегистрированной у нас аллерговакциной «Поллинекс», которая содержит модифицированные экстракты (аллергоиды) пыльцы деревьев или травы (плюс рожь), обеспечивая, таким образом, широкий спектр действия. Курс лечения состоит всего из шести инъекций. Сами оцените это временное преимущество, если в обычной практике со стандартными аллергенами мы начинаем лечить пациента за четыре месяца до начала сезона пыления причинно-значимых аллергенов (доходит до
36 инъекций на предсезонный курс).

В современной аллергологии возросла популярность и сублингвальной (подъязычной) иммунотерапии (СЛИТ) вследствие своей безопасности в сравнении с традиционной подкожной. В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной. И ее проведение стало возможным самостоятельно в домашних условиях, а этап наращивания дозы минимален.

Боязнь отпускать пациента домой абсолютно понятна. Самое серьезное осложнение – острая общая аллергическая реакция, возникающая при повторном контакте с аллергеном, анафилактический шок. Он может прогрессировать настолько быстро, что резкое падение артериального давления, судороги, бессознательное состояние развиваются в течение нескольких минут. И без экстренной медицинской помощи человек умирает. А ведь дозы аллергена, получаемые пациентами в процессе СЛИТ, более чем в 100 раз превышают суммарные дозы при подкожной АСИТ.

Хорошими примерами могут служить сублингвальные модифицированные вакцины различных рекомбинантных аллергенов (аллергоидов) березы, злаковых трав, амброзии, клещей домашней пыли. Это итальянские «Лайс Грасс», французские «Сталораль», «Оралейр», аллергены испанских фирм «Diater» и «Inmunotek» («Оралтек»). Правда, стоимость такого лечения возрастает на порядок и у нас они не зарегистрированы, но есть в ближнем зарубежье. Вместе с тем неудачи СЛИТ – это около 12% неэффективности в силу разных причин.

Сейчас создаются рекомбинантные В-клеточные эпитопсвязывающие аллерговакцины. Например, такой препарат разработан от пыльцы тимофеевки, он находится почти на этапе завершения – от пыльцы березы. Правда в этом направлении много неудачных проектов, так как нужен вирус, который будет обладать свойством носить «пришитую» ему молекулу аллергена. Зато при этих технологиях лечение включает всего три инъекции в год.

В целом, протоколы АСИТ не являются универсальными – они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены отличиями в химических и терапевтических свойствах препарата.

Специалистами 432-го Главного военного клинического военного медицинского центра Вооруженных Сил, на базе которого находится кафедра военно-полевой терапии, накоплен большой опыт проведения АСИТ. Используются как водно-солевые экстракты российского производства
(до 100 курсов/пациентов ежегодно), так и аллергоиды. Имеется опыт применения сублингвальных аллергенов французского и испанского производства. А в прошлом году впервые в Беларуси начата терапия и успешно проведен первый курс подкожной АСИТ аллергеном «Diater» пациенту с инсектной аллергией (с клиническими проявлениями в виде анафилаксии на укусы пчелы).

 

‒ Что бы Вы могли бы порекомендовать из нетрадиционных методов лечения?

‒ Наверное, только иглоукалывание (акупунктуру), но только в комплексной терапии. Оно может снизить выраженность назальных симптомов.

 

‒ Насколько успешно сейчас лечатся аллергические заболевания?

‒ Все определяется прогнозом заболевания, который в свою очередь зависит от того, кого, когда и чем будем лечить.

Во-первых, если говорить об АСИТ с использованием обычных аллергенов, то через год снижение тяжести симптомов заболевания, обусловленных, например, сенсибилизацией к пыльце деревьев, ожидается приблизительно у 30 % пациентов, через два года ‒ у 45 %, через три года – у 70–80 %. Для других аллергенов, включая клещей домашней пыли, такого прогноза нет.

Во-вторых, есть зависимость от индивидуальных особенностей организма человека. К 2019 году состоялся пересмотр классификаций атопических заболеваний, который демонстрирует неоднозначность ранее принятых догм. Появились эндотипы и фенотипы того или иного аллергического заболевания, вариантов течения которых насчитывают от пяти до восьми. Все обусловлены генетическими и экологическими предрасполагающими факторами, особенно сенсибилизирующим профилем аллергенов ‒ самым важным прогностическим маркером тяжести течения патологии. Если пациент контактирует с множественными аллергенными источниками, ответ на лечение может снижаться. Соответственно и отличный прогноз. Как видите факторы влияния на прогноз ширятся.

В-третьих, пациенты часто поздно обращаются к врачу, к сожалению, ошибочно полагая, что аллергия – безопасная болезнь, которая протекает без последствий. Однако это далеко не так. Самое разумное лечение – это профилактика. Ведь давно известно об «атопическом марше», точнее сказать об этапах течения заболевания, которые проявляются новыми симптомами, сменяющими друг друга. Например, если проследить естественную историю аллергических заболеваний на протяжении жизни, то можно заметить, что после атопического дерматита, возникшего в младенческом возрасте, в дальнейшем развивается аллергический ринит, конъюнктивит. Далее происходит трансформация аллергии в бронхиальную астму.

Поэтому так важно начать лечения максимально в ранние сроки, «поймать» пациента на латентной (скрытой) сенсибилизации. Самый приемлемый возраст начала проведения АСИТ 4–5 лет, даже появились относительные рекомендации на сдвиг временных рамок к трем годам (работы итальянского эпидемиолога Паоло Матрикарди).

 

‒ Чем же обусловлено такое ранее начало лечения?

‒ Оказывается, антитела и реакции на аллергены быстрее всего появляются к компонентам животных (кошки ‒ уже к 4 годам, собаки – к
8 годам). В это время может присоединится еще аллергия на мажорные компоненты тимофеевки. В целом основная сенсибилизация происходит обычно к 10 годам. Сейчас это называют термином «молекулярный спрединг» ‒ новая дефиниция «атопического марша». Есть еще спрединг к домашней пыли (появление антител к мажорным компонентам клещей). Если вовремя не начать лечение, то 50 % этих пациентов так и останутся с сенсибилизаций, т. е. приобретут аллергию на всю жизнь. Поэтому важно профилактировать данный «спусковой механизм», чтобы в будущем избежать бронхиальной астмы.

 

‒ Как часто нужно проходить курс лечения от аллергии?

– Принято читать, что после прекращения АСИТ профилактический эффект по предупреждению астмы сохраняется как минимум два года, как у детей, так и у взрослых. Если делать перерыв в курсах лечения два-три года – болезнь возвращается.

При этом использовать какие-либо лекарственные препараты необходимо исключительно после консультации со специалистом. Если пациент подвержен аллергии, рекомендуется тщательно соблюдать правила, исключающие ее развитие.

Беседовала Оксана Курбеко, пресс-секретарь