Медицинская этика и деонтология в хирургии. Врачебная ошибка

23 декабря 2013 года на базе 10-й ГКБ состоялась научно-практическая конференция «Медицинская этика и деонтология в хирургии. Врачебная ошибка». Она была организована 1-й кафедрой хирургических болезней БГМУ. В конференции приняли участие сотрудники кафедры, студенты, сотрудники кафедры неотложной хирургии БелМАПО, врачи и администрация клиники (гл. врач Исачкин В.П., зам. гл. врача по хирургической помощи Козик Ю.П.), педагог-психолог БГМУ Ветеорец И.В.          

 По приглашению кафедры с отдельным докладом «Содержание понятия врачебная ошибка» выступила преподаватель уголовно-правовых дисциплин Центра повышения квалификации руководящих работников и специалистов МВД Республики Беларусь, майор милиции Черкас Елена Григорьевна.

Председательствовал на конференции зам. зав. кафедрой по воспитательной и идеологической работе, доцент Казущик Василий Леонович.

Со вступительным словом выступил заведующий 1-й кафедрой хирургических болезней, профессор Кондратенко Геннадий Георгиевич.

Были заслушаны и обсуждены следующие выступления:

• Профессиональная этика врача: сущность, содержание, функции.
• Специфика деятельности врача и нравственные основы его отношения к своему труду.  Родько Светлана Сергеевна, 635 гр.
• Моральные нормы отношения врача к своему труду. Принципы гуманизма как основа общения в системе «врач-пациент», этико-правовой аспект этих отношений.  Шамко Игнат Александрович, 633 гр.
• Врачебный долг, врачебная ответственность, врачебная тайна. Клятва Гиппократа и Женевская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации. Дубровская Татьяна Владимировна, 634 гр.

Особый интерес у участников конференции вызвал доклад Черкас Е.Г. «Содержание понятия врачебная ошибка». На этом необходимо остановиться подробно.

Здравоохранение на современном этапе является важнейшей сферой функционирования и развития любого государства. Конституция Республики Беларусь провозглашает человека высшей ценностью, а государство берет на себя обязанность по защите его жизни и здоровья. Одним из путей  реализации этой обязанности является установление уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, в результате которых причиняется вред жизни и здоровью граждан. 

Анализ статистических данных позволяет судить о тенденции увеличения причинения вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, о чем свидетельствует количество обращений граждан в правоохранительные органы. Так, за последние два года в органы внутренних дел поступило более 560 обращений по поводу неправильной либо неквалифицированной  медицинской помощи, 30 процентов которых содержат сведения о наступлении смертельного исхода при оказании медицинской помощи. Было возбуждено всего 20 уголовных дел, по 14-ти из них было принято решение о прекращении предварительного расследования и только два направлены в суд.  Такое положение дел позволяет предположить, что за исключением двух уголовных дел, свидетельствующих о преступных деяниях медицинских работников, остальные ситуации можно отнести к врачебным ошибкам или несчастным случаям.

Для того, чтобы определить критерии оценки деяний медицинских работников, необходимо решить вопрос о значении термина  «врачебная ошибка» для объективной правовой оценки противоправным деяниям медицинских работников. Известно более 65 определений термина «врачебная ошибка», которые в той или иной степени базируются на точке зрения И.В.Давыдовского, согласно которой: «врачебная ошибка-это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества».  Позднее  именно этот термин «врачебная ошибка» станет основой для последующих определений и войдет в содержание многих словарей и энциклопедий.

Есть два основных подхода в формировании содержания понятия «врачебная ошибка». Согласно первому из них, в основе врачебной ошибки лежат объективные причины ее возникновения.  Примером может служить определение, данное в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, где сказано: «Врачебная ошибка — это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, которая явилась следствием добросовестного заблуждения, не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т.е. не являлась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия». 

 Таким образом, главным критерием врачебной ошибки является добросовестное заблуждение врача, в основе которого лежит несовершенство врачебных знаний, методов диагностики и лечения, а также трудные объективные условия, в которых протекала работа врача».  Это позволяет нам судить от том, что перечисленные причины, вызвавшие врачебную ошибку, следует отнести к объективным, не зависящим от воли врача, что полностью свидетельствует о невиновном причинении вреда и исключает уголовную ответственность.

В соответствии со вторым подходом, возникновение врачебной ошибки формируется субъективными  причинами, такими как недостаток опыта и знаний медицинского работника, непроведение или неполное проведение обследования пациента, неправильная интерпретация лабораторных и  инструментальных исследований, недооценка результатов консультаций других специалистов, переоценка профессионального опыта и т.п. Вина врача при этом выражается в форме неосторожности (преступной небрежности или преступного легкомыслия).

Что  касается врачебной ошибки в форме преступной небрежности, то врач не предвидит возможности наступления общественно-опасных последствий для пациента от своего действия или бездействия, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен и мог их предвидеть. Чаще всего это проявляется в небрежном отношении к своим профессиональным обязанностям, что влечет за собой причинения вреда здоровью и жизни пациентов. Таким образом, если виновные действия врача причинили вред жизни и здоровью пациента, то справедливо должна наступать уголовная ответственность в отношении врача.

Кроме врачебных ошибок, существует такое понятие как «несчастный случай». При оказании медицинской помощи, даже при самом добросовестном отношении медицинских работников к своих профессиональным обязанностям, невозможно избежать несчастных случаев. Наиболее часто встречающимися причинами несчастных случаев в медицинской практике являются: атипичное течение заболевания у пациента, связанное с индивидуальными особенностями организма, необычное анатомическое строение или врожденные аномалии, аллергические реакции на диагностические манипуляции или лекарственные средства и др.  Что касается содержания понятия «несчастный случай», то здесь ученые сходятся во мнении, что данное деяние не является наказуемым. По определению С.Г. Стеценко «несчастный случай в медицине – это дефект оказания медицинской помощи, связанный со случайным стечением обстоятельств, которые  врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить».  Главным отличием между врачебной ошибкой и несчастным случаем выступает критерий вины, когда медицинский работник в процессе осуществления своей деятельности не предвидел и не мог предвидеть возможности наступления опасных последствий для пациента.

Хочется вспомнить известную поговорку: не ошибается тот, кто ничего не делает. Однако, важно детально рассматривать и изучать причины медицинских ошибок, с тем, чтобы систематизировать знания о них, что в конечном итоге поможет профилактировать их в будущем. В этой связи необходимо упомянуть  о классификации врачебных ошибок, которые зависят от выбранного критерия.

Выделяют: диагностические ошибки (объективные, например нетипичность течения заболевания и субъективные, например отсутствие опыта и низкая квалификация врача); лечебные ошибки (тактические, например ошибки в выборе объема и метода оперативного вмешательства и технические - ошибки использования медицинской техники, а также оставление инородных тел); организационные (административные – ошибки в оформлении документации и деонтологические – ошибки поведения врача с пациентами, их родственниками, младшим медицинским персоналом и коллегами).

Следует отметить, что ни в уголовном законодательстве, ни  в законе Республики Беларусь «О здравоохранении» не используется термин «врачебная ошибка», а имеет место более широкое по содержанию понятие «профессиональная ошибка». Так, в статье 50 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» закреплено право медицинских (фармацевтических) работников на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью пациента, не связанной с небрежным или халатным выполнением ими своих должностных обязанностей, которое осуществляется в соответствии с законодательством Республики Беларусь». Из смысла приведенной нормы следует, что профессиональная ошибка  не содержит признаков преступления и, следовательно, не влечет уголовную ответственность, а лишь подтверждает право медицинского работника на профессиональный риск независимо от его должностного положения.

В соответствии со ст.39 УК Республики Беларусь обстоятельством, исключающим преступность деяния, является обоснованный риск. Под ним следует понимать профессиональный риск, а в данном случае профессиональный риск медицинского работника, который возможен чаще всего при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении и различных медицинских экспериментах.

Правомерность медицинского риска определяется следующими условиями:

• риск должен быть направлен на достижение общественно полезной цели (спасение жизни пациента);
• эта цель не может быть достигнута иными способами, не связанными с риском (альтернативные способы, не связанные с риском для жизни и здоровья пациента), а также медицинский работник предпринял необходимые меры для предотвращения вреда правоохраняемым интересам;
• отсутствие при совершении рискованных действий, заведомой угрозы экологической катастрофы, общественного бедствия, наступления смерти или причинения тяжкого телесного повреждения пациенту, не выразившему согласия на то, чтобы его жизнь или здоровье были поставлены в опасность.

Если вред был причинен при указанных условиях правомерного риска, то в действиях медицинского работника нет состава преступления. Однако при анализе ситуаций, когда медицинский работник, совершая те или иные действия, причиняет вред здоровью, а порой и жизни пациента, имеются определенные сложности. Это является основанием для правового осмысления и возможного определения, а также законодательного закрепления такого понятия как «медицинский риск», в силу сложности и специфики медицинской деятельности.

Таким образом,  на законодательном уровне вопрос определения такого понятия как «врачебная ошибка» требует более глубокого и всестороннего изучения с  привлечением  как ученых-медиков, так и юристов. Кроме того, следует предпринять конкретные меры по профилактике врачебных ошибок, а именно обеспечить обратную связь между бюро судебно-медицинской экспертизы и лечебно-профилактическими учреждениями по анализу выявленных дефектов оказания медицинской помощи, создать республиканский банк данных обо всех случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи по отраслевому принципу, создать учет рассмотренных гражданских дел и уголовных дел в связи ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшим причинение вреда жизни и здоровью граждан.