Женская осень. Гормоны - в помощь
Поэтому столь значимо сохранение качества жизни в пери- и постменопаузальный период, т. е. на фоне дефицита эстрогенов.
Татьяна Мохорт,
заведующая кафедрой
эндокринологии БГМУ,
профессор,
доктор мед. наук
У европейских женщин физиологическая менопауза (МП) наступает в 45–55-летнем возрасте (с пиком в 50 лет). Характерные гормональные маркеры МП — дефицит прогестинов, ингибина В и эстрогенов. Недостаток последних вызывает патологические изменения в организме, обусловленные экспрессией их рецепторов в гениталиях, мозге, молочных железах, костно-мышечной системе, коже и ее придатках, печени, сердце, сосудах, кишечнике, и определяет клинические проявления. Параллельно снижается продукция андрогенов, необходимых для формирования мышечной массы, для прочности скелета, кроветворения и сохранения психосексуального статуса.
Среди симптомов МП — постменопаузальный метаболический синдром, включающий ожирение и повышающий риск кардиальной патологии и смертности. В этом же ряду и нарушение фосфорно-кальциевого метаболизма с развитием вторичного гиперпаратиреоза и остеопороза. Частый спутник МП — субклинический гипо- или гипертиреоз… Гормональный дисбаланс (в первую очередь дефицит эстрогенов) приводит к климактерическому синдрому, который проявляется вегетативными нарушениями и существенно ухудшает качество жизни.
Как улучшить состояние женщины в этот период? Гормональный дефицит требует восполнения, однако до сих пор ведутся дебаты о необходимости заместительной менопаузальной терапии (ЗМТ) эстрогенами и прогестинами. Имеются данные, свидетельствующие, что она увеличивает риск инсульта, тромбоэмболизма, требует особой онконастороженности.
По результатам многоцентровых рандомизированных исследований, в т. ч. Women’s Health Initiative, сформулированы постулаты ЗМТ, легшие в основу современных международных рекомендаций.
В 2012 году опубликовано соглашение Северо-американского общества по менопаузе, которое рекомендует индивидуализацию ЗМТ с учетом персональных факторов риска; длительность терапии — 3–5 лет, а для монотерапии эстрогенами после гистерэктомии — до 7 лет; более длительное лечение при ранней МП. Также отмечено снижение риска развития сахарного диабета на 21% при ЗМТ, что позволяет использовать ее для профилактики предиабета и диабета в группах риска, но не при кардиальной патологии. ЗМТ повышает опасность венозного тромбоэмболизма при ожирении и отягощенном анамнезе.
Касательно онконастороженности: отмечено увеличение риска эндометриального рака при ЗМТ дольше 10 лет; рака груди — при лечении более 15 лет; опасность овариального рака зависит от генетической предрасположенности (BRCA-мутации) и находится на уровне «низко и очень низко»; рака легких — ассоциирована с курением…
Доказано, что риск опухолей жестко лимитирует назначение ЗМТ, но при этом не учитываются 2 важнейших факта: увеличение онкозаболеваемости с возрастом и ассоциация повышения риска новообразований различных локализаций, в т. ч. груди, с ожирением. В итоге сформулированы рекомендации по тщательному отбору пациенток для ЗМТ. Так, определено, что ЗМТ может стать триггером для существующих раковых клеток, но не индуцирует появление новых. Перед назначением ЗМТ необходимо проводить оценку маммографической плотности молочной железы, а не только локальных очагов; в перспективе — генотипирование по ферментным системам CYP 17, 19, 1B1, 1A1, рецепторов эстрогенов и гестагенов, а также мониторинг реакции молочной железы на терапию.
Аналогичные рекомендации опубликованы Международным обществом по МП в 2013 году. Основные приведены ниже. У женщин с ранней менопаузой ЗМТ следует инициировать раньше возраста физиологической МП; подчеркивается необходимость эстрогенов и роль гестагенов как фактора эндометриальной протекции. В постменопаузе ЗМТ эффективна для предупреждения остеопороза до 60 лет или в течение 10 лет после наступления МП, а местное использование эстрогенов снижает уретральные симптомы.
Не все препараты для ЗМТ оказывают идентичные эффекты: не только эстроген, но и тип прогестагена может иметь важное значение для рисков, обусловленных ею. В 12-летнем когортном исследовании, включавшем 80 377 женщин в постменопаузе (E3N), отмечено снижение опасности опухоли молочной железы в группе комбинации эстрадиола и дидрогестерона (фемостон) по сравнению с другими препаратами для ЗМТ (риск сравним с таковым в популяции без ЗМТ). Преимущества дидрогестерона обусловлены тем, что по молекулярной структуре он представляет копию нативного прогестерона с перевернутым атомом водорода и метиловой группой (ретропрогестерон), что повышает его активность и обеспечивает метаболическую нейтральность. Также доказано, что дидрогестерон вызывает апоптоз клеток рака молочных желез, а его метаболическая нейтральность нормализует массу тела.
И наконец, фитоэстрогены. Согласно Кокрановской базе данных, их эффективность не превышает потенциальные возможности плацебо по уменьшению вегетативных реакций, характеризующих развитие климактерического синдрома.
Медицинский вестник, 29 сентября 2014