В Минске прошел III Евразийский конгресс ревматологов

«Pеума» — общая река

Трудно найти второй такой раздел внутренней медицины, который считали бы своим врачи столь разных специальностей. Ведь ревматология (от греческого ρεύμα — река) исследует проблемы суставов и системные заболевания соединительной ткани, присутствующей во всех органах и системах человеческого организма. Ревматических болезней насчитывается полторы сотни, и ими занимаются не только ревматологи, но и терапевты, кардиологи, эндокринологи, инфекционисты, врачи лабораторной, ультразвуковой и лучевой диагностики, ортопеды-травматологи, дерматовенерологи, нефрологи, гематологи, педиатры и другие специалисты. Мало того, поражение суставов может развиваться при инфекционных и аллергических заболеваниях, болезнях системы крови и саркоидозе, онкологии и профпатологии.

На форуме подчеркивалось, что ревматология в силу всеохватности является как бы слепком развития системы здравоохранения в целом и одновременно индикатором социального благополучия в обществе. И нашей стране здесь есть чем гордиться. Например, успешно продвигая новые методы лечения, удалось снизить младенческую смертность до 3 случаев на 1 000 родившихся живыми против 4 в 2010 году. Этот показатель — один из самых низких в мире (в развитых странах — 6) и соответствует достижениям Германии, Австрии, Израиля, Италии. 

Почти вдвое уменьшились показатели смертности в трудоспособном возрасте от хронических ревматических болезней сердца. За пятилетку на 20% сократилась первичная инвалидность. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в минувшем году составила 73,9 года, тогда как в 2010-м она была на уровне 70,4 года. За этот период значительно снизилась смертность. Безусловно, выход на такой уровень был бы невозможен без активного внедрения в практическое здравоохранение концепции лечения до достижения цели, улучшения диагностических возможностей клиник, разработки передовых медицинских технологий и обучения врачей первичного звена методам ранней диагностики. 

Выступающие отмечали, что в Беларуси доступен весь спектр медуслуг. Это позволило, с одной стороны, свести к минимуму направление наших граждан на лечение за рубеж, а с другой — оказывать реабилитационно-оздоровительную высокотехнологичную медпомощь и своим, и иностранным пациентам.

Тем не менее обмен опытом с коллегами из стран, входящих в LEAR (Лигу евразийских ревматологов), показал: многое еще предстоит сделать, чтобы система здравоохранения, медицинская наука, кадровый состав соответствовали самым высоким требованиям, а в клиническую практику быстрее приходили последние достижения научной мысли.

На острие проблемы

Одно из главных затруднений ревматологии связано с лечением ревматоидного артрита — наиболее распространенного воспалительного заболевания суставов, которым страдает до 1% населения. И здесь заслуживают внимания исследования, проводимые учеными НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой. Рассказывая о результатах, его директор, главный внештатный ревматолог Минздрава России профессор Евгений Насонов пояснил:

— Есть два концептуальных понятия — «окно возможности» и «точка невозврата». Первое определяется как короткий промежуток времени, когда мы можем достичь цели — ремиссии. И оказывается, что в этом отношении ревматоидный артрит — резистентное заболевание. Потому что с помощью современных средств фармакотерапии добиться ремиссии можно только в течение очень непродолжительного периода. Сейчас дискутируется, насколько он короток. По нашим данным, почти 3 месяца. Т. е. мы в течение этого времени должны поставить диагноз и начать терапию — тогда можем рассчитывать на успех. А «точка невозврата» — момент, когда шансы утеряны. Поэтому очень важна первичная профилактика.

Что касается препаратов для лечения ревматоидного артрита, то их спектр широк, но, по утверждению ученого, как ни парадоксально, в нынешнем веке произошел ренессанс двух лексредств — метотрексата и глюкокортикоидов. Первому, который давно считается «якорным» (основным), исполняется 60 лет, но только в 2014–2015 годах, благодаря проведенным в НИИ ревматологии исследованиям, удалось более полно расшифровать механизм его действия и скорректировать формы и дозы применения, зависящие от индивидуальных особенностей человека. 

Соблюдение разработанных россиянами рекомендаций (протокол «ИнтенСивный Контроль Ревматоидного Артрита — ИСКРА») позволяет на 15–20% повысить эффект терапии. По сути, «стародавний» метотрексат оказался таргетным препаратом, хотя появился, когда этого модного слова еще и в помине не было.

— Главное в стратегии лечения ревматоидного артрита, — говорит Е. Насонов, — немедленное начало терапии, как если бы речь шла о пневмонии, когда промедление с назначением антибиотиков грозит летальным исходом. Такой же подход нужен и к ревматоидному артриту. Бороться нужно за каждый день. При этом следует признать, что препарат номер один — метотрексат. И только если нельзя его назначить, целесообразно использовать другие. 

Глюкокортикоиды не нуждаются в термине «ренессанс»: они никуда не уходили. Но крайне скептическое отношение к ним у ревматологов возникло из-за побочных эффектов. Однако новые исследования позволили установить важные особенности их воздействия на организм, что дает возможность избежать нежелательных последствий терапии. И теперь все зависит от опытного и грамотного врача, который умеет манипулировать этими простыми и эффективными лекарствами, понимая их достоинства и недостатки. Профессор Евгений Насонов подкрепил сказанное цитатой из Эриха Мария Ремарка: «Никогда не предпринимай никаких сложных ходов, если такого же можно достичь гораздо более простыми способами». Впрочем, внимание к получившим новую жизнь старым препаратам вовсе не означает, что они будут перекрывать дорогу современным научным разработкам.

Конгресс показал, что в создании диагностических и терапевтических средств, исследовании природы заболеваний, страны, входящие в LEAR, преуспели. Например, живой интерес коллег вызвал доклад ученых БГМУ «Доклиническая стадия ревматоидного артрита: место базисной терапии», где были представлены результаты изучения разных схем фармакотерапии суставного синдрома.

Обследование большой группы пациентов помогло установить, что сульфасалазин, применяемый на доклинической стадии ревматоидного артрита, обладает достоверно большей эффективностью по сравнению с золотым стандартом — метотрексатом — в отношении влияния на иммунопатологический процесс и развития ремиссии. Такой вывод был подтвержден МРТ при динамическом наблюдении в течение 3 месяцев. 

Итальянские ученые из Ортопедического института Риццоли выступили с докладом «Внутрисуставная инъекционная терапия и ее нераскрытые возможности». Речь шла о лечении остеоартрита гиалуроновой кислотой. Длительный опыт ее использования демонстрирует эффективность и безопасность применяемой молекулы. Тем не менее при выборе определенной гиалуроновой кислоты в лечебных целях надо учитывать, что не все они одинаковы в достижении результата, а также по степени риска нежелательных явлений. Данные доклинических и клинических исследований свидетельствуют о том, что гиалуроновая кислота специфической молекулярной массы 500–730 кДа может не только способствовать облегчению симптомов, но и стать болезнемодифицирующим средством, влияющим на структуру хряща. И это дополнительно подкрепляет уже существующий интерес к такой терапии остеоартрита.

Ученые Харьковского национального медуниверситета, выступившие с докладом «Патогенетические параллели при сочетанном течении остеоартроза и аутоиммунного тиреоидита», установили, что сочетанное течение названных заболеваний сопровождается повышением содержания интерлейкина-8 и олигомерного матриксного протеина хряща (СОМТ). Уровень СОМТ не зависит от активности процесса в периартикулярных тканях и функционального состояния щитовидной железы, но коррелирует с тяжестью рентгенологических изменений в суставе. Ценно то, что этот показатель можно использовать в качестве критерия течения остеоартроза и эффективности лечения.

Материалы исследований, представленные на конгрессе, становятся достоянием практической медицины стран LEAR. Наиболее важные

результаты будут использованы в мировой клинической практике.

Опыт Беларуси

Среди проблем, поднятых на конгрессе, состояние и перспективы развития ревматологических служб. У каждой страны в этой области наработан свой опыт, имеются разные возможности, но есть твердое убеждение в том, что подходы к организации медпомощи и соответствующие стандарты надо унифицировать. Выработке общей политики посвятили работу специальной секции.

На ней, в частности, выступила доцент кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, главный внештатный ревматолог Минздрава Беларуси кандидат мед. наук Наталья Мартусевич, которая рассказала, что структура оказания специализированной ревматологической помощи в амбулаторных условиях в стране начала выстраиваться с 2009 года и сегодня существует на трех уровнях: республиканском, областном и районном (межрайонном). Мощную научную и консультативную поддержку оказывают специалисты медуниверситетов и БелМАПО. И хотя в силу разных причин заболеваемость ревматоидным артритом растет (к концу 2005 года на диспансерный учет были поставлены 13 803 человека, а в 2015-м — 18 487), благодаря эффективному лечению первичная инвалидность в трудоспособном возрасте от данного заболевания снижается. Абсолютное число инвалидов в 2013 году — 109, в 2014-м — 89, а в минувшем стало 83. На 100 000 населения в 2013 году инвалидность составляла 0,2, в 2014-м — 0,16, в 2015-м — 0,15. Подобное снижение показателей достигнуто и по другим основным нозологиям. 

В 2015 году создано Белорусское общество ревматологов, появился его сайт. Подготовлен проект новых клинических протоколов. Открыты кабинеты для внутрисуставных введений при клиниках, в т. ч. на платной основе. Расширены клинико-диагностические возможности. Врачи-терапевты учились ранней диагностике и профилактике. Работа велась при взаимодействии со смежными службами. В 2012 году Республиканский ревматологический центр принял 13 608 пациентов, в 2015-м — 14 634. При этом пункций суставов с введением лексредств было проведено соответственно 3 874 и 4 860.

Сильные и слабые звенья зарубежных служб

Свои достижения есть и в других странах. Например, по мнению коллег, в Украине создана хорошая государственная программа по обеспечению медицинскими препаратами. Разрабатывается унифицированный клинический протокол медицинской помощи (он пошагово определяет процесс ее предоставления, объем, результат), а также локальный протокол, который в разных медучреждениях может быть свой (это детализированная инструкция, маршрут пациента). Т. е. предусмотрена медпомощь в соответствии с единым протоколом, но адаптированная к возможностям учреждения здравоохранения. Отличия от требований унифицированного протокола разрешаются при наличии клинических, клинико-экономических и других аргументов в письменном виде. Разработаны и утверждены Минздравом Украины медико-технологические  документы по нозологиям: ревматоидный артрит, саркоидоз, первичный вариабельный иммунодефицит, псориаз и псориатический артрит; на стадии утверждения остеоартроз (остеоартрит). Идет разработка по осевому спондилоартриту и подагре. Начата работа по системной красной волчанке.

Если в России трудности с обеспечением орфанными, т. е. «сиротскими» препаратами, предназначенными для редких патологий, а потому коммерчески не выгодными, во многом решаются усилиями общественных организаций, то в Украине подготовлен и утвержден Минздравом перечень таких заболеваний, в который вошли 38 ревматологических нозологий. Составлен и утвержден список проблемных препаратов, произведены расчеты стоимости лечения. Создается научно-методический центр орфанных заболеваний. Налажена закупка и бесплатное обеспечение  лексредствами детей с наиболее тяжелыми редкими заболеваниями. В течение 4 лет по госпрограмме бесплатно обеспечиваются иммунобиологическими лексредствами пациенты с ювенильным ревматоидным артритом.

На конгрессе много говорили и о нерешенном. Например, в некоторых странах ощущается нехватка ревматологов в амбулаторном звене. Есть сложности с доступностью отдельных препаратов. Поднималась тема несоответствия официальной статистики и реальных цифр распространенности ревматологических заболеваний. Во многих странах таких больных на самом деле гораздо больше, и это расхождение осложняет оказание медпомощи. Вызывает вопросы также уровень нормативно-правовой базы по лечению ревматологических заболеваний в некоторых странах, которая не всегда защищает врача от необоснованных претензий. В Казахстане, в частности, проблему решили. Как это было сделано, подробно обсудили участники конгресса. На форуме врачи пришли к единому мнению о создании научно-практического журнала LEAR или трансформировании в общий журнал лиги какого-либо издания, выходящего, например, в России. Так будет проще обобщать опыт, утверждать передовые практики.

Кто поможет инвалиду?        

Наталья Булгакова — президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда» — рассказала о том, как была создана эта общественная организация, объединяющая людей, страдающих заболеваниями такого профиля. Большинство из них — инвалиды. Волонтеры ассоциации оказывают им помощь в обеспечении бесплатными лексредствами, организуют консультации специалистов, раздают методические пособия по заболеваниям и правовым вопросам. Они рассказывают, как правильно лечиться и соблюдать меры безопасности при приеме препаратов, учат жить со своей бедой, сохраняя достоинство и надежду на облегчение участи. 

— Я сама страдаю почти 25 лет, инвалид, и знаю, как тяжело справляться с болезнью и решать серьезные проблемы, — рассказывает Наталья Булгакова. — Мы с большими трудностями попадаем в диагностические центры и санатории, нам нелегко достаются реабилитационные приспособления. В стране не хватает ревматологов. Во многих регионах нет даже бесплатного проезда для инвалидов. Одному человеку невозможно справиться с огромным количеством препятствий, но к представительному сообществу больных, инвалидов вынуждены прислушиваться. Мы прошли большой путь. В 2008 году организация стала общероссийской, в ее состав входят сейчас отделения более половины регионов страны. Также мы стали членом Европейской антиревматической лиги.

Наша ассоциация — член Всероссийского союза общественных объединений пациентов,  Совета общественных объединений по защите прав пациентов Минздрава России и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения. Отрадно, что теперь мы не одиноки — в Беларуси и Казахстане недавно созданы подобные ревматологические организации, и мы должны объединиться в ассоциацию, чтобы решать проблемы сообща.

Эту мысль охотно поддержала Нина Валканова — руководитель белорусского республиканского общественного объединения больных ревматическими заболеваниями «Дорога к жизни». 

— Нас еще очень мало, — говорит она. — Мы зарегистрировались только 31 декабря 2014 года, а до этого были неформальным объединением и лишь иногда помогали что-либо делать для больных, когда проводились Дни артрита. Сейчас пытаемся организовать пациентские школы. У нас есть сайт (www.revmo.by), там размещаем все, что находим ценного по теме. Например, недавно выложили интересное и полезное выступление Натальи Альбертовны Мартусевич. Но мы еще не вхожи в Минздрав, пока только пытаемся наладить контакты с нужными организациями. Надеемся, что опыт и авторитет российских партнеров и товарищей по несчастью поможет справиться с проблемами периода становления.

Дмитрий Патыко
Фото: Анна Бергман
Медицинский вестник, 27 июня 2016