Печень — пересадить или вылечить 

В Могилеве прошел 8-й международный симпозиум гепатологов Беларуси: 
Хронический гепатит С сегодня — совсем не приговор, а хорошо изученная иммуноопосредованная инфекция, прекрасно поддающаяся лечению.
Обсуждались вопросы хирургической коррекции портальной гипертензии.
В Беларуси тысячи несовершеннолетних больны желчнокаменной болезнью.

Гепатит С — не приговор

 Тамара СОЛОГУБ, зав. кафедрой инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медакадемии им. И. И. Мечникова, доктор мед. наук профессор

 Хронический гепатит С сегодня — совсем не приговор, а хорошо изученная иммуноопосредованная инфекция, прекрасно поддающаяся лечению.

В стандартной терапии применяются интерфероны I типа (ИФН-α2а, ИФН-α2b) плюс ненуклеозидный аналог (рибавирин, активен против РНК-содержащих вирусов), либо Пег-ИФН плюс рибавирин.

Однако у стандартной противовирусной терапии есть ряд недостатков: длительность лечения, высокая стоимость, формирование резистентных штаммов, плохая переносимость лексредств, развитие гемолитической анемии вследствие применения рибавирина. Нужно подбирать лексредства, которые могли бы усилить действие интерферона и снять побочные эффекты.

В России, Германии и США синтезирован интерферон человеческий гамма (ингарон). Существуют и иммуномодуляторы с противовирусным направлением (деринат и ферровир). Эти ДНК-содержащие препараты нивелируют частоту негативных явлений. Хорошо зарекомендовали себя галавит и циклоферон.

Терапия больных хроническим гепатитом С должна быть максимально персонализированной, с учетом чувствительности организма к противовирусному воздействию. Учитывая развивающуюся резистентность к ИФН-α, необходимо в стандартную терапию включать ИФН-γ, ингарон, а также индуктор ИФН — циклоферон, ДНК-содержащие препараты, которые позволят повысить эффективность и сократить сроки лечения.

 Хирургическая коррекция портальной гипертензии

 Олег РУБАХОВ, доцент 2-й кафедры хирургических болезней БГМУ, канд. мед. наук

 В разные годы от 30% до 70% больных циррозом печени, находившихся на лечении в отделении портальной гипертензии 9 ГКБ Минска, умирали после первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ) — в зависимости от клинического и уровня оказания медпомощи. Большинство из выживших позже погибали от рецидива без хирургической коррекции.

На поздних стадиях цирроза печени у большинства больных развивается асцит. Прогрессирование последнего провоцирует печеночная, а в дальнейшем полиорганная недостаточность, приводящая к смерти.

Все оперативные вмешательства, предложенные для лечения осложнений портальной гипертензии, условно разделены на следующие группы:

1.         Отведение скопившейся в брюшной полости асцитической жидкости.

2.         Декомпрессия портальной системы и создание новых коллатеральных путей оттока крови из бассейна воротной вены — сосудистые и органные портокавальные анастомозы.

3.         Предупреждение кровотечения из расширенных вен желудка и пищевода — операции разобщения естественных портокавальных связей.

4.         Уменьшение притока крови в портальную систему — спленэктомия, лигирование и рентгеноэндоваскулярная эмболизация ветвей чревного ствола.

Единая программа лечения синдрома портальной гипертензии до сих пор не выработана. Однако приоритетными являются малоинвазивные методы: эндоскопический и рентгеноэндоваскулярный гемостаз.

Наиболее эффективен для временной остановки кровотечения зонд Блэкмора с пневмобаллонами.

Из эндоскопических методов широко применяются инъекционная склеротерапия и лигирование варикозно расширенных вен пищевода.

Склеротерапия позволяет остановить кровотечение у 70–90% больных. Ее плановые профилактические сеансы снижают частоту рецидивов.

Эндоскопическое лигирование с помощью небольших эластичных колец воспроизводит эффекты как паравазальной, так и интравазальной склеротерапии. Перевязке прицельно подвергаются варикозно расширенные вены, кровоток по ним прекращается; одновременно в лигатуру захватываются перивазальные ткани, что вызывает их асептическое воспаление и последующее усиление каркасных свойств подслизистого слоя. Риск развития системных осложнений ничтожен, т. к. процедура не связана с введением в сосудистое русло химических веществ.

Чрезкожная транспеченочная эмболизация кровоточащих вен пищевода, желудка и трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) приводят к снижению давления на 50%, вызывают уменьшение портального кровоснабжения печени, что, однако, ухудшает ее функцию. Поэтому частота развития энцефалопатии после TIPS почти такая же (25–30%), как после сосудистых анастомозов. Прежде чем прибегнуть к шунтированию, необходимо убедиться в безуспешности других методов (склеротерапии и введения вазоактивных препаратов).

Перспективны такие вмешательства, как эмболизация печеночной и селезеночной артерий. Их применение (как по отдельности, так и в сочетании) приводит к снижению портального давления, уменьшению лимфопродукции в печени, регрессии или стабилизации асцита. С помощью эмболизации печеночной артерии удалось купировать неподдавшийся медикаментозному лечению асцит у 30% больных, еще у 60% — уменьшить его или стабилизировать.

При эмболизации селезеночной артерии приток крови в портальную систему уменьшается и давление снижается. Эта эндоваскулярная операция выполнялась не только для лечения асцита, но и коррекции синдрома гиперспленизма. Во избежание обширных ишемических инфарктов селезенки, окклюзия селезеночной артерии производилась на уровне ее основного ствола. Эмболизация селезеночной и печеночной артерий значительно усиливает гипотензивный эффект и способствует более успешной коррекции асцита.

Последовательность выполнения эндоваскулярных методов зависит от доминирования осложнений портальной гипертензии. По мнению ряда авторов, лечение больных с прогрессирующим асцитом следует начинать с операций на грудном лимфатическом протоке, затем дополнять эмболизацией печеночной артерии. При резко выраженных явлениях гиперспленизма — коррегировать гиперфункцию селезенки эмболизацией ее артерии. После стабилизации состояния пациентов следующий этап — открытые вмешательства на органах брюшной полости.

Наш опыт показал, что комплекс операций, разнящихся по механизму воздействия на портальную гемодинамику, дает более выраженный гипотензивный эффект, нежели любая из методик в отдельности. 

Желчнокаменная болезнь у детей

 Виктор КОВАЛЬЧУК, зав. кафедрой детской хирургии ГрГМУ, доктор мед. наук доцент

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) перестала быть казуистикой в детском возрасте. В Беларуси тысячи несовершеннолетних с данной патологией (к сожалению, статистика не ведется). Широкое внедрение в медицинскую практику УЗИ улучшило диагностику заболевания. Тем не менее, плановых оперативных вмешательств в республике за 5 лет выполнено всего 87. Как правило, родители негативно относятся к предлагаемой операции. Поэтому важно взаимодействие хирурга и педиатрической службы поликлиники и стационара.

Среди основных причин ЖКБ — холестаз, воспалительные изменения, дисхолия. Имеют значение наследственная предрасположенность, аномалии развития желчных путей, особенности питания, дисбиоз кишечника, терминальный илеит и резекция подвздошной кишки, гемолитическая болезнь и некоторые другие, сопровождающиеся гемолизом.

ЖКБ в детском возрасте развивается задолго до образования конкрементов. Первоначально проходит физико-химическую стадию, а затем — камненосительства.

Выделяют три формы заболевания: бессимптомное камненосительство, или латентное течение (40–45% случаев), клиническая манифестация и желчная колика.

В основном дети жалуются на боль в животе, тошноту, запоры, снижение аппетита. При пальпации выявляются болезненность в эпигастрии или правом подреберье практически у всех, увеличение размеров печени (0,5–1 см), желтушность склер. Основной метод исследования на стадии камненосительства — УЗИ.

Консервативное лечение допустимо лишь в физико-химической стадии ЖКБ, при противопоказаниях к операции и при наличии осадка (песка) в желчном пузыре. Имеется в виду применение средств, способствующих растворению (литолизу) желчных камней. С этой целью используются препараты, содержащие урсодезоксихолевую кислоту: урсофальк, урсосан, холудексан. Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепатопротекторами растительного происхождения. Преимущество — лекарственным средствам комбинированного действия (гепатофальк планта).

Лапароскопическая холецистэктомия — «золотой стандарт» хирургического лечения ЖКБ. Такую операцию, выполненную в плановом порядке на ранних сроках заболевания, следует считать патогенетически обоснованной.

В детском возрасте особенно важны минимальное травмирование, отличная визуализация анатомических структур и всех этапов вмешательства, менее выраженный болевой синдром в периоде реабилитации, редкие послеоперационные и спаечные осложнения, сокращение сроков госпитализации, отличный косметический эффект.

Жанна ГАВРИЧЕНКОВА
Медицинский вестник, 15 октября 2009