Кислотные блюда — к операционному столу 

 И это соотношение из года в год не меняется. Причем в других странах картина примерно такая же.

 На первом месте у юных «естествоиспытателей» стоят щелочи — 55% случаев. В большинстве эпизодов это «Крот» (средство для чистки канализационных труб) и не менее агрессивная Sanita для кухни, а также каустическая сода. Затем идут кислоты (29%), силикатный клей (5%), перманганат калия (3%), окислители (3%), другие химикаты (5%). 

 О том, какой повреждающий агент «лучше», можно, конечно, спорить. Кислоты страшны. Растворяя липиды, они разрушают клеточные мембраны слизистой оболочки ЖКТ, сосудистой стенки и быстро проникают в кровеносное русло, что сопровождается нарушением микроциркуляции и тромбообразованием в сосудах почек, развитием гемоглобинурийного нефроза. Всасываясь в ткани, уксусная кислота, которую медики совершенно справедливо называют «кровяным ядом», поражает печень, вызывает острую почечную недостаточность. 

 Но, простите за цинизм, нет худа без добра: поскольку кислоты быстро коагулируют белки, формируя струп, кислота в стенку органа глубоко не проникает, и это имеет «положительную» сторону, о которой ниже.  А щелочи омыляют жиры, разрыхляют пищевод, превращая ткани в сплошное месиво, и в результате ожоги получаются очень глубокими, иногда сквозными.

 Еще одна беда — батарейки от игрушек и пультов, обычные, на 3 вольта, особенно 20-миллиметровые в диаметре, которые дают очень тяжелые электрохимические ожоги. Дело в том, что они застревают в пищеводе ребенка, буквально «прикипают» к нему в местах физиологических сужений и довольно быстро обугливают ткани, прожигая иногда не только пищевод, но и трахею. 

 — Было бы полбеды, если бы хирургическая помощь такому пациенту ограничивалась однократным вмешательством, — замечает научный руководитель проекта заведующий кафедрой детской хирургии БГМУ, главный внештатный детский хирург Минздрава, профессор Василий Аверин, ежегодно выполняющий детям свыше 250 сложнейших операций.

— Но проблема в том, что при щелочном ожоге, более тяжелом, чем кислотный, как правило, на 4–5-й неделе после вмешательства наступает стадия рубцевания, пищевод может значительно сузиться или даже сомкнуться. Процесс рубцевания заканчивается лишь через год, иногда позже, и над местом сужения развивается вторичное расширение пищевода, причина которого — длительный застой пищи. Эффективных методов профилактики формирования сужений пищевода (стриктур) при щелочном ожоге нет.

Ни эндоскопическое электрорассечение, ни лазерная абляция, ни эндопротезирование радикально проблему не решают. Из консервативных средств, чтобы избежать опасного развития событий, традиционно применяется краткосрочное внутрипросветное расширение медицинскими инструментами. Заполняемые воздухом или жидкостью специальные баллоны, рентгеноконтрастные бужи проводятся по пищеводу и расширяют его. Все это происходит под наркозом и при рентгеновском или эндоскопическом контроле, чтобы избежать перфорации пищевода. Рубцы после такого воздействия растягиваются, просвет увеличивается. Однако одно­временно в области рубца появляются надрывы. Новые травмы меньше той, что была нанесена агрессивной жидкостью, но через пару недель на этом месте возникают свежие рубцы, и их опять приходится растягивать. Так повторяется 4–5 раз в течение нескольких месяцев, пока пищевод не начнет работать нормально. Понятно, что многоэтапное и травматическое лечение надолго выбивает из колеи ребенка и его родителей. Да и врачам хотелось бы получать результат быстрее и с большей гарантией. Поэтому мы задумались над тем, как «укротить» злополучный рубец раз и навсегда. 

 — Попробовали применить саморасширяющиеся стенты, — подключается к разговору исполнитель проекта, ассистент кафедры детской хирургии БГМУ Васим Рустамов, для которого инновационная технология стала темой кандидатской диссертации. — Но такие конструкции для этих целей специально не изготавливались. Остановились на чешских биодеградабельных стентах из полидиоксанона. Они обладают эффектом памяти формы, а главное, не требуют извлечения. 

 Срок полного разрушения полимера — 180–200 дней, характеристики упругости армирующей сеточки стента нас вполне устраивали. По расчетам, материал должен был нужное время удерживать форму и сопротивляться попыткам образования слишком грубого рубца, сужения пищевода. Ценно то, что стенты относительно просто устанавливаются — даже не требуется рассекать ткани.

 Производителю «непрофильное» предназначение изделия показалось интересным, он откликнулся на просьбу белорусов и согласился сделать «детский» вариант конструкции. С тех пор, а было это несколько лет назад, 13 детям в возрасте от 1,5 года до 12 лет, получившим тяжелые ожоги пищевода, было сделано 16 имплантаций (некоторым по 2 раза). Если не считать «осечки» (1 стент не удалось расправить: не раскрылся из-за оплошности, допущенной при изготовлении), остальные конструкции почти без проблем (2 случая небольшой миграции стента) удачно стали на свое место. Отслужили положенный срок и бесследно растворились, избавив юных пациентов и от рубцов, и от неприятных процедур бужирования. К слову, стентирование — дело не дешевое: изящная полидиоксаноновая трубочка — товар штучный, производится на заказ нужного размера и стоит до 1 400 евро.

 Разумеется, сразу «поставить на конвейер» подобные операции невозможно: требуется время, чтобы оценить последствия первых опытов. Следовало разработать классификацию рубцовых сужений, соотнести их с функциональными классами, чтобы хирурги могли правильно ориентироваться в ситуации, прибегая к стентированию лишь в случае, когда это действительно необходимо. Например, при 1–2-м функцио­нальном классе сужения (легкое и умеренное) ребенок должен выписываться домой и наблюдаться в амбулаторно-поликлинических условиях. Нет осложнений — он через полгода снимается с учета. Если же за этот период возникнет стойкое сужение просвета пищевода, то нужно проводить стентирование. Классы 3 и 4 (выраженное и резко выраженное) предполагают, что на такое вмешательство следует идти по определению, через несколько недель или месяцев — в зависимости от тяжести ситуации — после купирования острых проявлений ожога пищевода. 

 Важно и то, что ученые определили показания и противопоказания к стентированию, разработали алгоритм действий при поступлении пациента в клинику, подробно описали, в т. ч. в изданной Минздравом инструкции по применению, требования к подбору стента, технологию проведения вмешательства, предложили программу послеоперационного наблюдения, комплексное лечение и реабилитацию. Ноу-хау могут взять на вооружение и коллеги из других стран.

Дмитрий Патыко
Медицинский вестник, 17 марта 2016