Влияние COVID-19 на печень

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Частота повреждений печени у пациентов с коронавирусной инфекцией, по данным различных исследований, варьирует от 14 % до 53 %. Рассматривается несколько возможных механизмов: прямое воздействие вируса, иммуноопосредованное и лекарственное повреждение, реактивация ранее существующего хронического заболевания печени.

лукашик

Светлана Лукашик, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук

Прямое воздействие. Механизмы (цитопатический эффект) изучены недостаточно. Известны исследования, в которых оценивалась экспрессия АПФ2 и TMPRSS2 на поверхности клеток, присутствующих в печени как в норме, так и при наличии у пациентов хронического заболевания печени (ХЗП). Опубликованные результаты оказались во многом противоречивыми.

В то же время представляет интерес одна из последних работ, авторы которой изучали печень пациентов, имевших изменения в биохимическом анализе крови, соответствующие вовлечению в патологический процесс этого органа. С помощью иммуногистохимии и метода электронной микроскопии было продемонстрировано наличие жировой инфильтрации и апоптоза гепатоцитов, а также присутствие вируса внутри гепатоцитов. Исследования в этом направлении продолжаются.

Иммуноопосредованное повреждение. Может быть связано с синдромом активации макрофагов и развитием цитокинового шторма. Ранее такие механизмы при вирусных инфекциях уже были описаны, а воспаление, вызванное циркулирующими цитокинами, названо «сторонним гепатитом» (bystander hepatitis).

Лекарственно-индуцированное повреждение. По-видимому, наиболее частое при COVID-19. В настоящее время для лечения заболевания используются многие препараты, потенциально обладающие гепатотоксичностью. Данные об их механизмах действия и комментарии представлены в таблице 1.         

Кроме прямой лекарственной гепатотоксичности следует иметь в виду возможную идиосинкразическую. Необходимо помнить о взаимодействиях медпрепаратов у коморбидных пациентов и в клинической практике пользоваться Ливерпульской базой данных.

Хронические заболевания печени. С учетом бремени ХЗП в мире следует помнить об их вероятности у пациентов с COVID-19. Существуют данные, свидетельствующие о том, что некоторые пациенты с ХЗП сложнее переносят коронавирусную инфекцию и более восприимчивы к повреждению печени. Так, пациенты с неалкогольным стеатогепатитом при наличии метаболических коморбидных состояний (сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения) относятся к группе высокого риска тяжелого течения COVID-19. К ней же принадлежат и лица с циррозом, которые, кроме того, в большей степени подвержены инфицированию, декомпенсации функции печени.

В то же время показано, что наличие хронического гепатита В и С не влияет на тяжесть течения и исходы COVID-19. Существует предположение о том, что пациенты с аутоиммунными заболеваниям печени, принимающие иммуносупрессивную терапию, переносят коронавирусную инфекцию менее тяжело, а наличие такого лечения может даже обеспечить потенциальную защиту от иммунопатологических реакций, вносящих свой вклад в развитие повреждения легких. Нет данных, подтверждающих гипотезу об обострении холестатических заболеваний печени или их более тяжелом течении при COVID-19.

Рекомендации по оказанию помощи пациентам с ХЗП и COVID-19 Европейского общества по заболеваниям печени и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням

Для пациентов с гепатитом и компенсированным циррозом: 

  • На время пандемии рекомендуется отложить посещение крупных специализированных центров. Для оказания консультативной помощи использовать возможности системы телемедицинского консультирования и/или консультации врачами по телефону. Кратность лабораторных исследований может быть установлена индивидуально с учетом пользы от их проведения и рисков возможного инфицирования, забор материала следует проводить по месту обращения пациента к врачу.
  • Учитывая, что хронические вирусные гепатиты В и С, по-видимому, не утяжеляют течение COVID-19, пациенты могут продолжать противовирусное лечение.
  • Пациенты с аутоиммунными заболеваниями печени, принимающие иммуносупрессивные препараты, должны продолжать терапию. Снижать ранее назначенную дозу можно только в особых случаях (например, появление лейкопении, бактериальной или грибковой инфекции при тяжелом течении COVID-19) после предварительной консультации со специалистами.
  • Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени могут иметь сопутствующие заболевания (диабет, артериальная гипертензия, ожирение), что повышает вероятность тяжелого течения COVID-19, они должны наблюдаться более тщательно.
  • Рекомендовано проведение противопневмококковой и противогриппозной вакцинации.
  • Пациентам с циррозом по возможности следует отложить проведение скрининговых исследований на наличие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП). Неинвазивную оценку ВРВП необходимо осуществлять по показаниям с учетом критериев Baveno VI.

Для пациентов с декомпенсированным циррозом:

Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой: 

По проведению диагностических процедур в период пандемии: 

По ведению пациентов с ХЗП и COVID-19: 

Нужно отметить, что все еще остается много открытых вопросов и противоречивых предположений. Следовательно, необходимо придерживаться предложенных рекомендаций и продолжать исследования.

Таблица 1.Препараты для лечения COVID-19 у пациентов с заболеваниями печени и пациентов после трансплантации органа

таблица стр.7

Светлана Лукашик, доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук
Медицинский вестник, 10 июля 2020

 

 Поделитесь