Игорь Карпов: «Уповать только на коллективный иммунитет не стоит»

Фото из архива редакции

Изменился ли взгляд на способы лечения COVID-19? Каковы особенности повторных случаев заражения? Что должно насторожить при легком течении заболевания и когда требуется медицинская консультация? Заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, главный внештатный инфекционист Минздрава, доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов ответил на вопросы «Медвестника». 

Какова сегодня эпидемиологическая ситуация и когда в Беларуси ожидается пик второй волны COVID-19?

«Эпидемиологическая ситуация сложная. Число заболевших нарастает, и это ожидаемо. Потому что если на сезонную респираторную заболеваемость наслаивается пандемический вирус, бывает самый значительный подъем инфекции — пресловутая вторая волна. В этот период как бы сходится все вместе: и агрессивность недавно вошедшего в популяцию вируса, завоевывающего новую биологическую нишу — респираторный тракт человека, и оптимальные для его распространения климатические условия региона — прежде всего температура и влажность. Представляется, что нарастание числа вновь заболевших уменьшится в первой половине зимы. Но «хвост» инфекции может тянуться дольше с тенденцией к снижению. Так что всем необходимо приготовиться к длительным и последовательным действиям.»

Игорь Александрович, расскажите, пожалуйста, что сегодня в мире известно о коллективном иммунитете? На него возлагались такие большие надежды, но опыт некоторых стран показывает, что они не оправдываются.

«Уповать только на коллективный иммунитет не стоит, хотя всем нам этого хотелось бы. С учетом накопленных данных все страны скорректировали сейчас свои позиции в отношении стратегии и тактики борьбы с COVID-19. Это не корь и не ветрянка — раз переболеешь и отделался. Гриппом мы болеем намного чаще. Иногда и два раза в период эпидемического подъема. Здесь реальнее полагаться на три основных момента.

Первый — пандемические вирусы агрессивность со временем теряют. Им просто необходимо найти свое место в новой биологической нише — дыхательных путях человека. Пока, несмотря на некоторые обнадеживающие публикации начала второй волны, мы этого не видим. Число тяжелых форм не снижается. Вывод: надо максимально внимательно и ответственно относиться к своему здоровью весь период заболевания.

Второй — вакцинация. Сейчас много вакцин находятся в стадии разработки и клинических испытаний. Это верный, хотя и непростой путь. Есть обнадеживающие результаты: несколько вакцин проходят процесс регистрации, причем в разных странах мира.

Третий — максимальное использование профилактических мероприятий для того, чтобы не допустить инфицирования. Об этом много говорилось и писалось: социальное дистанцирование, проветривание помещений для снижения содержания диспергированных частиц в воздухе, дезинфекция поверхностей, а также ношение масок, главным образом снижающих количество вирусов, попадающих во внешнюю среду. В процессе изучения заболевания этим мероприятиям в разное время придавалось разное значение, но целесообразнее придерживаться сразу всех».

В стране проходят испытания российской вакцины. Как долго они будут продолжаться и можно ли сейчас говорить о каких-то результатах?

«Точнее на этот вопрос ответят те, кто проводит эти самые клинические испытания. О результатах в Беларуси говорить пока преждевременно. Однако судя по данным разработчиков, оценивающих результаты испытаний на многочисленной группе добровольцев в России, иммунитет развился более чем у 80 % людей. Также вполне приемлемые результаты и первых клинических испытаний других вакцин. Обращают на себя внимание и различные типы вакцин, проходящих клинические испытания. Поэтому вакцинация населения — реальность наступающего 2021 года. Логично предположить, что наиболее сложно иммунитет формируется у пожилых людей, с серьезными хроническими заболеваниями печени и почек, иммунодефицитными состояниями».

Каковы особенности повторных случаев заражения коронавирусом, зафиксированных в Беларуси?

«Действительно, в нашей практике встречаются повторные случаи заболевания COVID-19. Их не так много, все зависит, естественно, от состояния иммунитета у пациентов, перенесших инфекцию ранее. Однако есть и серьезное течение повторной инфекции. Ориентируясь на имеющуюся в мире информацию, перенесшие ранее более тяжелую форму заболевания имеют более стойкий иммунитет. Все-таки повторное течение пока еще в значительной степени определяется теми факторами риска, которые характерны для COVID-19 вообще. В первую очередь возрастом (риск тяжелого течения у лиц старше 55 лет и выше), повышенным индексом массы тела, наличием сахарного диабета, гипертонии, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, онкологических заболеваний. Причем нарастание рисков тяжелого течения происходит именно в такой последовательности».

По данным Департамента здравоохранения Москвы, лечение антительной плазмой позволило как минимум вдвое снизить вероятность ухудшения состояния у пациентов с наиболее тяжелыми формами COVID-19, при этом выживаемость увеличивается на 19 %. Есть ли какие-то подобные показатели у нас?

«Плазма в республике применяется еще с весеннего подъема заболеваемости. Ее эффективность при наличии тяжелой развернутой картины полиорганной недостаточности ограничена. Как, собственно, и при тяжелом отеке легких, введение белковых препаратов сопряжено с риском. Однако использование иммунной плазмы на более ранних стадиях может если не погасить симптоматику, то снизить тяжесть клинической картины и, главное, не довести заболевание до необходимости использования искусственной вентиляции легких. Но иммунная плазма тоже далеко не панацея».

ВОЗ констатировала, что промежуточные результаты клинического исследования Solidarity, в котором приняли участие более 30 стран, указывают на то, что применение ремдесивира, гидроксихлорохина, лопинавира/ритонавира и интерферона оказывает слабый или вовсе не оказывает эффекта на показатель снижения смертности по истечении 28 дней среди госпитализированных пациентов. Изменился ли ваш взгляд на применение гидроксихлорохина при лечении COVID-19? Проводятся ли в Беларуси какие-то исследования на эту тему?

«Добавьте еще к этому списку тоцилизумаб и фавипиравир в других близких по сути и целям исследованиях. Естественно, опыт использования основных лекарственных средств в республике в настоящее время обобщается. Что касается исследования ВОЗ, вывод понятен и, я бы сказал, заранее предсказуем: панацеи от этого заболевания в настоящее время нет. Если всем подряд давать все перечисленные лекарственные средства, то статистического эффекта не будет. Здесь как у Омара Хайяма: «Вино запрещено, но есть четыре но: смотря кто с кем, когда и в меру ль пьет вино».

Мне запомнилось, что когда в мае появились первые результаты исследования ВОЗ, я написал докладную записку о приостановлении использования гидроксихлорохина. Однако, что нечасто бывает, не был поддержан своими коллегами. Потому что эффект в некоторых случаях видели, выбрав соответствующие контингенты, при строгом мониторинге сердечной проводимости, оптимизировав схему использования. Пожалуй, отношение стало более сдержанным.

Еще более очевидный вывод для тоцилизумаба: эффективен в определенной временной нише в фазу гипервоспаления, а не для всех и всегда. Ремдесивир, нашумевший в середине весны, тоже не оказался абсолютной этиотропной терапией. Он в большей степени эффективен в первые десять дней заболевания, у пациентов, не находящихся на искусственной вентиляции легких. Главное то, что информация накапливается, появляются новые лекарственные средства и вакцины. И мы сейчас в борьбе против вируса вооружены лучше, чем весной».

Можете сказать несколько слов о статистике? Это сейчас многих интересует...

«Эпидемиология и статистика никогда не входили в компетенцию инфекционистов. Но все-таки я скажу несколько слов об этом, предварительно напомнив общеизвестную истину: лечить инфекционные заболевания — одна профессия, освещать эпидемию — другая. Мне как инфекционисту актуальнее считать всю летальность, ассоциированную хоть в какой-то мере с микробными или вирусными возбудителями, как относящуюся к разделу «инфекционные заболевания».

Приведу пример. По расчетным данным, в мире ежегодно только от генерализации инфекции умирает около 11 млн человек (сепсис и прочие). Сразу перелом в сознании об актуальности инфекций: каждая пятая смерть в мире. Однако правда и то, что это происходит в основном на фоне серьезных хронических заболеваний. Не могу не посетовать, никого конкретно не имея в виду: кто-нибудь поддержал меня в 2010-м, когда пришлось после пандемии гриппа поднимать этот самый вопрос по регистрации инфекций?..

В целом представляется, что мои коллеги взвешенно и аргументированно подошли к обсуждению всех этих проблем в печати. К уже прозвучавшей информации хочу добавить пару вопросов: как вы считаете, если в почтенном возрасте у гипертоника на фоне гриппа возник криз и тяжелейший инсульт, от чего умирает пациент? У человека с ИБС развился COVID-19 с незначительным поражением легких, а затем массивное желудочное кровотечение из-за недиагностированного ранее рака желудка 4-й стадии. А тяжелая декомпенсация цирроза, наступившая на фоне умеренной интоксикации при нетяжелом вирусном заболевании? Вопрос тот же. Ответ в разных странах и даже в разных солидных клинических учреждениях дается по-разному. Американцы однозначно предпочитают этиологический (инфекционный) диагноз. Хотя тоже не без оговорок. Некоторые европейские страны подходят более индивидуально.»

Позвольте личный вопрос. Перечислив все риски заболевания, сами не боитесь заболеть?

«Боюсь, как все люди. Но так же как другие врачи езжу в регионы и смотрю пациентов. Это мой выбор, и больше не будем об этом. Приоритет и уважение с этих позиций справедливо отдать медикам первой линии стационаров и поликлиник, а также реаниматологам, которые ежедневно на протяжении месяцев идут «в красную зону держать оборону». Это не пафос. Надбавки за работу выплачиваются, однако никакими деньгами их преданность делу не оценить. Благодарность и уважение вам, коллеги! Мы консультируем, а самые горькие моменты в работе выпадают на вашу долю.

Поэтому, уважаемые сограждане, делайте для медиков, на чьи плечи сейчас в полной мере легла тяжесть пандемии, все, что возможно. Прежде всего берегите себя, ответственно подходя к профилактике заболевания. И доброе слово, и внимание, и волонтерская деятельность сейчас как никогда востребованы.Особенно поддержка важна в семьях, среди своих.

Сейчас время очень высокой профессиональной ответственности, нервы у людей напряжены, усталость накапливается. И очень обидно им выносить упреки близких, слышать, что ты не состоялся, дежуришь за всех, заменив заболевшего коллегу; вообще витает в воздухе слово «неудачник».

А вот идеальный общий знакомый и зарабатывает больше, и не дежурит, и «инфекцию домой не несет», и главное преимущество (радость для тещи!) — на даче при этом три дня в неделю работает.

Просто учтите, что этот «неудачник», опустошенный, часто практически не видевший отпуска, тяжело спящий после дежурства, просто боролся за чью-то жизнь, и не факт, что победил. И не факт, что не копается в себе, не корит себя, не прокручивает ситуацию еще и еще раз. Это не громкие слова, а реальность нашей работы.

Кстати, как никогда важен административный ресурс и слаженность всех звеньев в оказании помощи пациентам».

В чем именно важность административного ресурса?

«Больницы находятся в ведении и, следовательно, в сфере ответственности прежде всего местных властей, а не только медицинских структур. Так с кого спрашивать, если администрация больницы, расположенной часто в шаговой доступности от райисполкома, обязана организовать эффективную работу?

Весной были трудности научить медиков работать с инфекцией. Это делали в том числе мы, инфекционисты. А сейчас, когда принципы общеизвестны, необходимо правильно наладить и обеспечить лечебно-диагностический процесс. Сегодня уже другие задачи, с которыми надо справляться.

На мой взгляд, главное сейчас не перегрузить систему, улучшить работу в первую очередь амбулаторного звена. Сформированная команда специалистов, способная решать задачи профессионально, сегодня основная ценность».

Множество больных COVID-19 сегодня лечатся дома под присмотром врачей общей практики. Известно, что у многих регистрируется пневмония, но пациентов не госпитализируют, если специфического лечения не нужно. Рекомендации врачей в этих случаях — обильное питье и жаропонижающие. Но нашим людям очень трудно поверить в то, что врач их лечит, если не дает антибиотики…

«Антибиотик не действует на вирус. Если врач не назначает его, значит субстрата для воздействия антибиотика (бактерии) нет. Важнее здесь другое — следить за течением заболевания и не надеяться на авось. Очень много написано о клинических особенностях, однако повторюсь. В относительно редких случаях имеется неуклонное нарастание клинической симптоматики, появление некупируемой жаропонижающими лихорадки, возникновение одышки, снижение сатурации, что свидетельствует о необходимости обращения за срочной медицинской помощью.

Еще раз скажу главное: легкое течение заболевания в начальный период не должно расхолаживать ни медиков, ни пациентов. Критический период обычно — конец первой и начало второй недели болезни. Поэтому появление второй волны лихорадки, затрудненного дыхания или проблем с сердцем требуют немедленной медицинской консультации.

В целом же преобладает нетяжелое течение болезни, которую вполне можно лечить дома и которая заканчивается выздоровлением на второй неделе даже при наличии нетяжелой двусторонней пневмонии. И антибиотики здесь ни при чем.

Сейчас важно лишний раз спросить у пациента, как он себя чувствует, уточнить про появление или нарастание лихорадки, одышки, других симптомов. Именно сориентировавшись, куда движется клиническая симптоматика, можно вовремя предпринять необходимые лечебные меры, организовать консультацию или госпитализацию пациента.

Еще раз хочу напомнить о том, что чаще всего ухудшение наступает в конце первой недели болезни. Иногда человеку просто не с кем вовремя посоветоваться. Поэтому работа эта идет на упреждение. Напомню, что в республике организованы кол-центры, куда можно обращаться с любыми вопросами, касающимися COVID-19.» 

«Я уже давно пришел к выводу, что для своих учеников мы все способны сделать больше, чем для себя. Им придется решать еще не одну сложную жизненную ситуацию, я думаю, что и эпидемия на их веку не последняя. Поэтому и надо бережно сохранять и развивать все, что взращено и создано годами совместной работы».

Автор: Анна Данилова
Медицинский вестник, 26 ноября 2020

 

 Поделитесь