Пролапс тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) — хроническое заболевание, возникающее вследствие ослабления мышечно-связочного аппарата органов малого таза, что приводит к опущению стенок влагалища и выпадению матки. В результате смещения внутренних органов образуются выпячивания в просвет влагалища, которые на поздних стадиях могут выходить за пределы половой щели.

 Жуковская

Светлана Жуковская, ассистент кафедры акушерства и гинекологии БГМУ

Рост частоты ПТО можно назвать скрытой эпидемией, так как в большинстве случаев первая стадия заболевания протекает либо бессимптомно, либо с невыраженной клинической картиной и своевременная диагностика затруднительна. 

В большинстве случаев симптомы ПТО возникают, когда опущение достигает 0,5 см дистальнее девственной плевы, что соответствует 2-й стадии.

Согласно мировым данным, от 2,9 % до 53 % женщин отмечают проявления ПТО, из них до 47 % в трудоспособном возрасте.

 Наиболее распространенная современная классификация — шкала POP-Q, которая одобрена Американским обществом урогинекологии, Американским колледжем акушеров и гинекологов, Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании.

Стадирование ПТО по шкале POP-Q (проводится по наиболее дистально расположенной части влагалищной стенки): 

  • 1-я стадия — расположение дистального компонента более чем на 1 см выше уровня гименального кольца;
  • 2-я стадия — опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см ниже уровня гименального кольца;
  • 3-я стадия — опущение на расстояние ниже 1 см от уровня гименального кольца, но менее 2 см от общей длины влагалища;
  • 4-я стадия — полная эверсия (выворот) влагалища, ведущая точка пролапса на расстоянии ≥TVL-2, где TVL — общая длина влагалища.
  • 

Виды пролапса 

Факторы риска 

высокий паритет родов через естественные родовые пути — по сравнению с нерожавшими женщинами после одних родов риск пролапса возрастает в 4 раза, после двух родов — в 8 раз, после четырех родов — в 10 раз;

роды крупным плодом (более 4 кг) повышают риск на 50 %;

затяжное течение родов (особенно 2-го периода);

первые роды в возрасте до 25 лет;

применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора в родах;

гипоэстрогения (генитоуринарный менопаузальный синдром, аменорея любого генеза). 

Вероятность развития напрямую зависит от возраста женщины: считается, что наиболее распространено появление выраженных симптомов в возрасте 60–70 лет.

Основные симптомы ПТО 

Обследование (рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов/Американской ассоциации урогинекологии (ACOG/AUGS, 2019)): 

1. Общий анамнез и осмотр: выявление маркеров дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, гиперэластоз кожного покрова, варикозная болезнь, плоскостопие, сколиоз и др.). 

2. Осмотр с использованием зеркал Симса, поочередно вводимых во влагалище. 

3. Оценка тонуса мышц тазового дна: мануальная оценка способности напрячь мышцы тазового дна при проведении вагинального осмотра. 

4. Исследование мочи на наличие инфекции. 

5. Выявление симптомов ПТО:  

Тактика лечения (рекомендации ACOG/AUGS, 2019)

1. Консервативное 

2. Хирургическое  

Гистерэктомия с последующей коррекцией сводов влагалища при маточно-вагинальном пролапсе является операцией выбора в 82 % случаев; может быть выполнена абдоминальным, лапароскопическим либо влагалищным доступом, может быть использован робот-ассистированный метод. Среди распространенных способов фиксации влагалища — кульдопластика (укрепление заднего свода) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок фиксируется к задней поверхности брюшины, тем самым закрывая позадиматочное пространство. 

Манчестерская операция позволяет сохранить анатомическую целостность тканей малого таза, снизить объем кровопотери, время операции и срок пребывания в стационаре. Предпочтительно при опущении стенок влагалища в сочетании с элонгацией шейки без опущения матки. 

Крестцово-остистая фиксация матки либо культи влагалища —  устранение пролапса путем фиксации купола влагалища/шейки матки к крестцово-остистым связкам. Недостатки данного хирургического метода — возможное формирование гематом, абсцессов, болевой синдром в промежности за счет вовлечения срамного нерва, ишиалгии, диспареунии. 

Сакрокольпопексия — фиксация дистальных двух третей задней стенки влагалища/тела матки к передней продольной связке крестца при помощи сетчатого имплантата с дополнительной фиксацией сетки к передней стенке влагалища и с возможной пликацией крестцово-маточных связок. 

По мнению ACOG/AUGS, сакрокольпопексия позволяет снизить риск рецидивов пролапса, повторных хирургических вмешательств, после-операционного недержания мочи, диспареунии. Рекомендуется проводить абдоминальным доступом с использованием сетчатого имплантата у пациентов с высоким риском рецидивирования пролапса: у женщин моложе 60 лет, со стадией пролапса 3–4 по шкале POP-Q, с ИМТ >26 кг/м2. 

Позиция ACOG/AUGS (2019) по использованию синтетических сетчатых протезирующих устройств и собственных тканей для коррекции ПТО: 

Лазерное омоложение влагалища 

Американский колледж акушеров и гинекологов в 2019 году опубликовал практические рекомендации, в которых говорится, что безопасность, эффективность и экономическая целесообразность лазерного лечения генитоуринарного менопаузального синдрома с использованием СО2-лазера не имеют достаточной доказательной базы.

В 2018-м FDA выпустило информационный бюллетень, в котором сообщается, что на территории США не одобрены и не валидированы для применения устройства, использующие лазерное излучение с целью устранения менопаузальных симптомов, недержания мочи и улучшения половой жизни. Безопасность и эффективность этих методов не доказана.

Такое же мнение высказывает и Королевский австралийский и новозеландский колледж акушеров и гинекологов. В клинических рекомендациях Канадского общества акушеров и гинекологов (2018) обозначено, что вагинальное применение лазера с целью лечения генитоуринарного менопаузального синдрома и стрессового недержания мочи менее эффективно в сравнении с топическим использованием эстрогенов, применением пессариев и хирургической коррекцией.

Светлана Жуковская, ассистент кафедры акушерства и гинекологии БГМУ
Медицинский вестник, 15 октября 2020

 

 Поделитесь