Суставный синдром
Отек сустава, изменение его контуров, покраснение и повышение температуры кожи над ним, боль, ограничение подвижности. Диагноз артрит знаком многим: по статистике, только в США этим заболеванием страдают более 42 миллионов человек, в Европе число таких пациентов в последние десятилетия тоже стремительно увеличивается. О специфике болезни, которая часто приводит к инвалидности, и способах ее профилактики беседуем с кандидатом медицинских наук профессором кафедры военно-полевой терапии БГМУ Татьяной Нехайчик.
— Татьяна Аркадьевна, артрит — самостоятельное заболевание или симптом другой болезни?
— Оба утверждения справедливы: артрит может быть самостоятельной патологией, например, ревматоидный артрит, или являться лишь симптомом инфекции, опухолевого процесса в организме, дисгормональных и метаболических нарушений.
Воспаление может локализоваться в одном суставе (моноартрит) или вовлекать несколько суставов, суставных групп (олигоартрит, полиартрит), в том числе позвоночник. Есть заболевания, для которых характерны острые суставные атаки, но чаще мы имеем дело с хроническими формами артритов.
Причины воспаления в суставах разнообразны. Это может быть результат прямого внедрения в сустав агрессивной микрофлоры, например стафилококка, с развитием септического (гнойного) артрита или опосредованное воздействие урогенитальной, кишечной и других инфекций, запускающих патологические иммунные процессы в организме. Выпадение в полость сустава кристаллов обуславливает своеобразное микрокристаллическое воспаление, примером которого является подагра.
Но наиболее сложной группой являются системные воспалительные артриты аутоиммунной природы, при которых организм воспринимает собственные ткани как чужеродные и начинает их атаковать.
— Люди, далекие от медицины, часто путают диагнозы артрит и артроз, или остеоартроз.
— Остеоартроз — одно из наиболее распространенных суставных заболеваний, которым страдает около 10 % людей в мире. Это возраст-зависимая патология с высоким индексом коморбидности, проще говоря, с возрастом увеличивается не только частота ОА, но и частота сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней почек, ожирения.
Долгое время остеоартроз рассматривался как прогрессирующее дегенеративное заболевание с преимущественным вовлечением суставного хряща. И наши пациенты часто говорили и говорят, что их артрозные проблемы связаны с тем, что «стерся хрящ». Однако в действительности остеоартроз — заболевание всего сустава, когда в патологический процесс вовлекается не только хрящ, но и капсула сустава, синовиальная оболочка, связки, мышцы вокруг него, а также субхондральная кость, к которой примыкает хрящ и за счет которой происходит его питание. Это важно для понимания того, в каком направлении должна идти профилактика возникновения и прогрессирования артроза. К примеру, слабые связки, мышцы, дисплазии суставов у ребенка или подростка приводят к постоянным микротравмам сустава, что запускает малоактивный воспалительный процесс. В результате — дисбаланс естественных процессов деградации (разрушения) и восстановления суставных тканей. Кстати, наличие такого воспаления обусловило еще один термин для обозначения этой патологии — «остеоартрит». Если, к примеру, подросток с вышеуказанными изменениями суставов или периартикулярных тканей пойдет в тренажерный зал, где начнет активно и бесконтрольно тягать железо, артрозные проблемы ему будут гарантированы, причем в более молодом возрасте.
— Бывают ли у артрита неспецифические симптомы? На что нужно обратить внимание, чтобы вовремя отправиться к врачу?
— В клинической картине большинства ревматических заболеваний можно выделить так называемые общеконституциональные (неспецифические) симптомы и специфические. К первым относят повышение температуры, немотивированную общую слабость, похудание, разнообразные высыпания на коже, увеличение периферических лимфоузлов. Однако эти симптомы потому и называют неспецифическими, что они могут присутствовать при многих других заболеваниях. Но если они сочетаются с проявлениями суставного синдрома, то это серьезный повод для обращения к терапевту или ревматологу.
Особое внимание следует обратить на характер боли. Для «артрозного» болевого синдрома характерны «механические» (на фоне длительной ходьбы, стояния) и «стартовые» (в начале движения после состояния покоя) боли, их усиление к концу дня и в первой половине ночи. Для артритов более характерна «воспалительная» боль. Чаще это пациенты в возрасте до 40—45 лет с болью в периферических суставах или нижней части спины. «Воспалительная» боль возникает во второй половине ночи или предутренние часы, сопровождается утренней скованностью, которая длится более 30 минут, уменьшается после расхаживания или разминки пациента. Иногда внесуставные проявления (поражение глаз, кишечника, почек, кожи и др.) могут доминировать над собственно суставными, и тогда установление правильного диагноза затягивается на месяцы и даже годы.
Если вы решили самостоятельно сдать анализы перед посещением терапевта или ревматолога, я советую ограничиться общим анализом крови, мочи, биохимическим исследованием крови с оценкой уровня С-реактивного белка (СРБ), мочевины, креатинина, билирубина, АлТ, АсТ, глюкозы, мочевой кислоты. Это позволит прежде всего оценить наличие и активность воспалительного процесса. Более специфические тесты на аутоиммунную патологию целесообразно выполнять после консультации специалиста.
— А как насчет рентгенографии?
— С инструментальными методами исследования не все так однозначно. Для установления диагноза далеко не во всех случаях нужно выполнять рентгенографию, а тем более КТ, МРТ именно болевых и воспаленных суставов. Иногда эти исследования будут неинформативны или неспецифичны ввиду малых сроков заболевания и других особенностей конкретной патологии. При подозрении на остеоартроз следует выполнять рентгенографию обоих парных суставов или суставных групп, а не одного болевого сустава. Бывают обманчивые ситуации по болевому синдрому вследствие распространения боли, как при артрозном поражении тазобедренных суставов, когда болят преимущественно не тазобедренные, а коленные суставы. Или когда боль связана не с суставом, а с периартикулярными тканями. В этих ситуациях выполнение рентгенограмм будет как минимум бесполезно. Поэтому целесообразнее руководствоваться рекомендациями специалиста и не спешить выполнять эти исследования самостоятельно.
— Перелом шейки бедра, который часто встречается у пожилых людей, — следствие артрита?— Перелом шейки бедра у пациента с системным воспалительным заболеванием суставов, например при ревматоидном артрите, рассматривается как осложнение из-за развития вторичного остеопороза. Остеопороз — это процесс снижения минеральной плотности костной ткани с нарушением ее качества, что сопровождается повышенным риском переломов. Развитие остеопороза у таких пациентов обусловлено как течением основного заболевания, так и применением гормональной терапии. Активно изучается связь остеопороза и остеоартроза: лечение остеопороза с достижением улучшения качества субхондральной кости приводит к положительным сдвигам в течении ОА.
— Насколько эффективны лекарства при артрите? И какие обычно выписывают?
— Какой бы причиной ни был вызван артрит, у него есть проявления, которые мы стремимся подавить в первую очередь, — это воспаление и связанная с ним боль. Для купирования именно этих симптомов есть универсальная группа препаратов, ее все хорошо знают — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), продающиеся в аптеках без рецептов. Cегодня на нашем рынке более 20 препаратов этой группы, которые различаются не только по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, но и по частоте побочных эффектов. Именно на этом хотелось бы заострить внимание наших читателей. Кроме риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, самым грозным из которых является кровотечение (40 % кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта связаны с приемом этих препаратов), НПВС могут спровоцировать развитие инфаркта миокарда, инсульта, ухудшить течение стенокардии, дестабилизировать артериальную гипертензию с развитием тяжелого криза, усугубить проявления сердечной недостаточности. Бесконтрольный прием НПВС может стать причиной поражения почек, печени и даже отрицательно повлиять на репродуктивную функцию. Поэтому пациентам с вышеперечисленной патологией в обязательном порядке следует согласовывать прием лекарств с лечащим врачом, который может оценить риск развития осложнений и подобрать максимально безопасный путь обезболивания и купирования воспаления.
Для лечения пациентов с системной суставной патологией (ревматоидный артрит, спондилоартрит) используют так называемую базисную терапию, куда входят препараты цитостатического действия, а также биологическую терапию, которая пока недостаточно широко используется у нас в стране из-за высокой стоимости. Следует отметить, что с момента изменения парадигмы лечения этой суставной патологии с нацеленностью на достижение стойкой ремиссии и торможение прогрессирования прогноз у пациентов этой категории существенно улучшился.
Зачастую, особенно в дебюте системных воспалительных заболеваний суставов, невозможно обойтись без назначения глюкокортикостероидов. Лечение препаратами этой группы должно быть как можно короче, а дозы как можно меньше из-за многочисленных побочных эффектов. Хорошей альтернативой системному приему является использование их инъекционных форм.
— Насколько эффективны разного рода физические упражнения (домашняя гимнастика, быстрая ходьба, йога и т.д.), если у пациента уже есть боли в суставах?
— Лечебная физкультура с правильной разгрузкой суставов является обязательным компонентом лечения суставных ревматических заболеваний. Индивидуально подобранные физические нагрузки не только позволяют сохранить функцию суставов, но и имеют обезболивающий эффект.
Доказано, эффективность занятий выше, если пациент тренируется под руководством инструктора, что особенно целесообразно на первых этапах освоения комплекса упражнений. Второе важное условие эффективности — регулярность. Физическая активность не должна вызывать значимые болевые ощущения. Приветствуются упражнения в воде, силовые тренировки для нижних конечностей, аэробные упражнения. Не рекомендуются длительные нагрузки стоя, ходьба и спуск по лестнице. Оптимальной считается ходьба по ровной местности до 3 км в день в комфортном для пациента темпе. При ходьбе по неровной местности рекомендуется использование опоры (трости), которую берут в руку, противоположную болевому суставу. Трость способствует существенной разгрузке суставов и помогает поддерживать равновесие, что важно с позиций профилактики падений и риска остеопоретических переломов.
— Что включает в себя профилактика артрита?
— Универсальной рекомендацией для профилактики не только заболеваний суставов, но и многих других болезней является здоровый образ жизни. Прежде всего — правильное питание (советуют придерживаться средиземноморской диеты) и достаточная физическая активность.
Профилактику ОА следует начинать с детского и подросткового возраста — с формирования правильной осанки, выявления суставных дисплазий, коррекции плоскостопия (ортопедическая обувь), правильного выбора физических (спортивных) нагрузок без перегрузки суставов и позвоночника, но с формированием хорошего мышечно-связочного каркаса. В дальнейшем важно поддержание нормального веса, грамотный профессиональный выбор спортивных нагрузок в соответствии с физическими данными, сохранение достаточной физической активности, профилактика травматизации суставов.
С позиции аутоиммунной суставной патологии следует учитывать отягощенную наследственность по ревматическим заболеваниям: наличие у родственников первой линии родства ревматоидного артрита, спондилоартрита, псориаза и псориатического артрита, заболеваний соединительной ткани и прочей аутоиммунной патологии.
Второй важный момент — своевременная санация хронических очагов инфекции (лор, стоматология, урогенитальный тракт), поскольку многолетняя «провокация» организма латентным инфекционным процессом в соединении с генетической предрасположенностью увеличивает шансы развития аутоиммунного заболевания. А пусковым моментом могут быть острые инфекции, стресс, переохлаждение, избыточная инсоляция и т.д. Доказана взаимосвязь курения и развития ревматоидного артрита, особенно у женщин. Важным является коррекция дефицита витамина D в организме и обмена кальция.
В нашей стране операции по замене суставов поставлены на поток. Многие пациенты считают это лучшим выходом из ситуации, чем многолетняя терапия, которая не всегда эффективна. Однако Татьяна Нехайчик уверена: протезирование суставов даже самым совершенным протезом не является панацеей. Это скорее шаг отчаяния, когда боль в суставе и нарушение его функции резко ограничивают физические возможности пациента и ухудшают качество его жизни, а все ресурсы фармакологической поддержки и реконструктивных хирургических вмешательств с сохранением собственного сустава уже исчерпаны.
Игнорирование симптомов артрита может привести к серьезным осложнениям, провоцирующим другие заболевания:
♦ болезни внутренних органов;
♦ сердечную недостаточность;
♦ повреждения мягких тканей;
♦ разрывы сухожилий;
♦ вывих хребта;
♦ онемение рук и ног.
В ТЕМУ
Фармакотерапия остеоартроза включает несколько ступеней. Препаратами первой линии по рекомендации экспертов являются медленно действующие противовоспалительные средства (хондропротекторы), хотя в реальной практике пациенты прежде всего прибегают к приему НПВС. Большое преимущество хондропротекторов — высокая безопасность, однако для получения эффекта лечение должно длиться годами с небольшими перерывами.
Сегодня все большее распространение получают методы внутрисуставного введения заменителей (протезов) синовиальной жидкости, но однозначной оценки эффективности этот метод пока не получил. Его существенным недостатком является инвазивность и риск инфицирования сустава. В процессе активного накопления данных применяются другие методы внутрисуставного вмешательства, в том числе внутрисуставное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, которое тоже уже выполняется в Беларуси.
Автор: Людмила Конопелько
Советская Белоруссия, 31 августа 2020
Поделитесь
