Главная Университет Университет в СМИ Первичный гиперальдостеронизм в структуре артериальной гипертензии

Первичный гиперальдостеронизм в структуре артериальной гипертензии

 Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Согласно современным данным, 5–10 % пациентов с АГ имеют первичный гиперальдостеронизм. Сложности сопряжены с необходимостью верификации наличия гиперальдостеронизма и последующей диагностикой его формы. 

Клиническая диагностика 

 Основывается на наличии АГ, резистентной к лечению. Высокая распространенность гипокалиемии (по данным различных авторов, от 25 % до 50 %) при этой патологии определяет развитие миопатического синдрома с резкой мышечной слабостью, проявлениями сердечной недостаточности вследствие гипокалиемической кардимиопатии, поверхностным дыханием, парестезиями, судорогами. Длительное течение АГ сопровождается типичными поражениями органов-мишеней (сердца, сетчатки, почек). Характерным для первичного гиперальдостеронизма является развитие полиурии (изо-, гипостенурия), особенно никтурии, и отсутствие периферических отеков. Частым проявлением выступает апноэ во сне.

Показания для исключения гиперальдостеронизма:
  • устойчивое повышение АД более 150/100 мм рт. ст. при каждом из трех измерений, полученных в разные дни при АГ, устойчивой к терапии тремя обычными антигипертензивными препаратами (включая мочегонное);
  • контролируемая АГ на четырех или более антигипертензивных препаратах;
  • гипокалиемия в сочетании с АГ (спонтанная или индуцированная мочегонными препаратами); 
  • АГ в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой;
  • АГ и апноэ во сне;
  • АГ у пациентов с семейным анамнезом раннего начала АГ, нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте (40 лет);
  • родственники первой степени родства пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, имеющие АГ.
Обследование с целью выявления гиперальдостеронизма пациента без АГ нецелесообразно! 

При тестировании уровней альдостерона, ренина и, соответственно, АРС необходимо соблюдение правил подготовки. Это обусловлено множественными регуляторными влияниями на исследуемые показатели. В первую очередь следует отменить гипотензивные препараты, которые оказывают влияние на результат (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид и продукты из корня солодки), не менее чем за 4 недели до проведения исследования. В этот период для контроля АД рекомендуется использовать доксазозин, празозин, теразозин, верапамил, гидралазин, моксонидин и др.

Перед исследованием желательно исключить прием эстрогенсодержащих препаратов (контрацептивы, заместительная менопаузальная терапия), использование которых может привести к ложноположительному результату. Также пациент должен употреблять

обычное количество соли в течение двух–трех дней до исследования. И наконец, перед исследованием должна быть проведена коррекция гипокалиемии при уровне сывороточного калия менее 4,0 ммоль/л с помощью препаратов калия. До забора крови, который проводится в утренние часы, пациент должен находиться в вертикальном положении не более двух часов, а перед забором крови — посидеть в течение 5–15 минут.

При получении неудовлетворительного результата АРС проводится второй этап исследования, включающий отмену бета-адреноблокаторов, центральных альфа-2-агонистов (клонидин, α-метилдопа), ИАПФ, блокаторов рецептора ангиотензина II, ингибиторов ренина, дигидропиридиновых антагонистов кальция, НПВП.

Как показывает практика, соблюдение правил подготовки пациента к исследованию проводится далеко не всегда и не в полном объеме.


Классификация
 
Первичный гиперальдостеронизм:
 1-го типа — вызванный мутацией, поражающей ген CYP11β2, кодирующий альдостерон-синтетазу, и CYP11β1, кодирующий 11β-гидроксилазу (глюкокортикоид-зависимый), 
 2-го типа — семейная альдостерон-продуцирующая аденома и/или двусторонняя идиопатическая гиперплазия (глюкокортикоид-независимый), генетический дефект предположительно связан с геном CYP11β2, 
 3-го типа — вызванный герминальной мутацией гена KCNJ5 калиевого канала, протекает со значительной гиперплазией коры надпочечников. 

Вторичный гиперальдостеронизм:
  • органический вторичный гиперальдостеронизм, сочетающийся с АГ (стеноз почечных артерий, системная АГ, ренинпродуцирующая опухоль почки — ренинома); 
  • функциональный вторичный гиперальдостеронизм без АГ (гипонатриемия, гиповолемия, синдром Бартера); 
  • относительный вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся в результате нарушения метаболизма альдостерона (почечная, сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром);
  • медикаментозный гиперальдостеронизм (прием диуретиков, оральных контрацептивов).
Первичный гиперальдостеронизм может быть установлен:
  • при высоконормальном или повышенном уровне альдостерона;
  • снижении активности ренина плазмы крови или прямой концентрация ренина;
  • повышении соотношения АРС (диагностические значения соотношения в зависимости от методик определения и единиц измерения альдостерона и ренина представлены в табл. 1);
  • выявлении объемного образования в проекции надпочечника.
В спорных случаях могут быть проведены диагностические пробы (пероральная нагрузка хлоридом натрия, внутреннее введение изотонического раствора хлорида натрия, флудрокортизон и др.).

Дифференциальная диагностика


При выявлении первичного гиперальдостеронизма и отсутствии локальных изменений в проекции надпочечников проводится дифференциальный диагноз с наследственной формой патологии — глюкокортикоид-зависимым гиперальдостеронизмом, диагноз которого подтверждается подавлением уровня альдостерона после приема 1 мг дексаметазона.

В клинической практике часто встречается вторичный гиперальдостеронизм, который развивается вследствие повышенного синтеза ренина в юкстагломерулярном аппарате почек в ответ на снижение перфузионного давления в афферентной артериоле клубочков. Эта патология может быть следствием реноваскулярной патологии, заболеваний, сопровождающихся отеками, системной артериальной гипертензии. 

Диагноз вторичного гиперальдостеронизма  может быть установлен при высоконормальном или повышенном уровне альдостерона и одновременном повышении активности ренина плазмы крови или прямой концентрации ренина, что сопровождается  снижением соотношения АРС и косвенно отсутствием одностороннего объемного образования надпочечника.

Клинический случай. Пациентка С., 46 лет, нормальная масса тела, жалуется на повышение артериального давления. Состояние ухудшилось в течение последних 2–3 месяцев. Отмечает выраженную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, увеличение диуреза в ночное время. 

Из анамнеза известно, что повышение АД регистрируется в течение 15 лет. Пациентка отмечает частые кризы с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт. ст., которые сопровождаются ощущением общей слабости, головокружением, тяжестью в голове, эпизодами резкой мышечной слабости. Три года назад перенесла транзиторную ишемическую атаку. В последнее время отмечает нарушения памяти, появление одышки при физической нагрузке. В течение года беспокоят эпизоды нарушения ритма сердца. 

Полгода назад была госпитализирована с пароксизмом фибрилляции предсердий. В настоящее время регулярно принимает комбинацию амлодипина и валсартана 160/10 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, моксонидин 0,4 мг/cут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. При регулярном приеме препаратов АД поддерживается на уровне 150/100 мм рт. ст., но все равно случаются подъемы до 200/100 мм рт. ст. 

По результатам общеклинического обследования в общем анализе крови отклонения не выявлены, в общем анализе мочи относительная плотность мочи 1 008, осадок — без патологии. В биохимическом анализе крови при исследовании электролитов сывороточный натрий 146 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, хлориды 98,3 ммоль/л, дислипидемия, остальные показатели без патологии. На ЭКГ — синусовый ритм с ЧСС 64 уд/мин, электрическая ось сердца расположена нормально, частые желудочковые экстрасистолы, зубец Т сглажен, волны U в отведениях V1–V4. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. 

После обнаружения гипокалиемии проведен ретроспективный анализ уровней сывороточного калия по данным медицинской документации. Выявлено, что неоднократно уровень калия был снижен, а пациентка получила рекомендацию о необходимости избегать назначения диуретиков. 

С учетом рефрактерного течения АГ, жалоб на выраженную слабость и учащенное обильное мочеиспускание в ночные часы, не связанное с избыточным употреблением жидкости, выявления гипокалиемии было высказано предположение о наличии у пациентки гиперальдостеронизма и принято решение о необходимости исследования уровня альдостерона и ренина.

При подготовке к исследованию отменены все гипотензивные препараты, способные оказать влияние на результат. Для контроля АД были назначены верапамил 240 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут. Также пациентка была предупреждена о необходимости соблюдения рекомендаций по режиму поведения (водный режим, прием соли). Через 4 недели было проведено исследование, при котором выявлен повышенный уровень альдостерона: 543,4 пг/мл (норма 13,3–231,4 пг/мл), активность ренина плазмы <1,5 мкг/л. При расчете альдостерон-ренинового соотношения получено значение 362, которое позволяло подтвердить наличие у пациентки первичного гиперальдостеронизма (критерием является значение >140). 

Выполнена КТ надпочечников, при которой на бесконтрастном исследовании выявлено объемное образование в левом надпочечнике размером 2,48×1,7 см с плотностью 12 HU. 

Диагноз: первичный гиперальдостеронизм, альдостерома левого надпочечника, вторичная АГ; последствия ТИА.

С учетом результатов топической диагностики пациентке предложено хирургическое лечение — выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия (морфологическое исследование — альдостерома). Продолжен прием валсартана 160 мг/сут, назначен аторвастатин 20 мг/сут. На фоне проводимой терапии увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, не повторялись гипертонические кризы при минимизации терапии. АД стабилизировалось на уровне 130–140/80 мм рт. ст., нормализовались показатели сывороточных электролитов (калий 5,1 ммоль/л). 

Приведенный клинический случай демонстрирует ординарное течение первичного гиперальдостеронизма.

Клинический случай. Пациент Т.,64 года, диагноз АГ установлен 21 год назад. В течение всего времени получает различные ИАПФ, антагонисты кальция, диуретики (в настоящее время лизиноприл 20 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, доксазозин 4 мг/сут. Два года назад перенес острый коронарный синдром, который был купирован медикаментозно и экстренным стентированием коронарных артерий. 

При сонографии органов брюшной полости выявлено образование в проекции правого надпочечника 2,0×1,0 см, что инициировало исследование уровня альдостерона. Уровень альдостерона составил 437,4 пг/мл. Пациент направлен к эндокринологу с диагнозом: альдостерома правого надпочечника, первичный гиперальдостеронизм. При анализе данных ретроспективного наблюдения отмечено однократное снижение уровня калия до 4,2 ммоль/л. C учетом выявленной инсидеталомы надпочечника, наличия АГ проведено обследование для исключения причин эндокринного генеза патологии. 

По результатам обследования получены следующие данные: 

Также была проведена КТ надпочечников, при которой на бесконтрастном исследовании выявлено объемное образование в правом надпочечнике размером 2,8×2,9 см с ровным контуром и плотностью 8 HU. 

Диагноз: АГ 3 риск 4, вторичный гиперальдостеронизм. Атеросклеротическая кардиоваскулярная болезнь сердца, ОКС в анамнезе, стентирование. Гормонально-неактивное образование правого надпочечника.

С учетом размеров, структуры образования в надпочечнике и отсутствия его гормональной активности хирургическое лечение не показано. Рекомендовано повторить КТ области надпочечников через 1 год. 

Медикаментозное лечение: спиронолактон 200 мг/сут, лизиноприл 20 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, ривароксабан 20 мг/сут. 

В течение 6 месяцев состояние пациента стабильное, АД поддерживается в нормальном диапазоне, однако появилась новая жалоба — увеличение грудных желез. При осмотре и сонографическом исследовании подтверждено наличие истинной лекарственной гинекомастии, что потребовало коррекции терапии и отмены спиронолактона. Для ингибирования вторичного гиперальдостеронизма назначен эплеренон 50 мг/сут. Поскольку комбинация ИАПФ и эплеренона может способствовать развитию гиперкалиемии, рекомендован контроль уровня калия.

Данный клинический пример демонстрирует, что наличие повышенного уровня альдостерона, даже при сочетании с образованием в проекции надпочечника, требует дифференцированного подхода и исключения вторичного гиперальдостеронизма. При наличии показаний для исключения гиперальдостеронизма необходима дифференциальная диагностика, основанная на проведении гормонального тестирования с соблюдением адекватной подготовки пациента и облигатного тестирования АРС, а при неоднозначности полученного результата — фармакологических тестов. Установление правильного диагноза позволит определить тактику ведения пациента и оптимизировать прогноз.


Татьяна Мохорт, заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор
Медицинский вестник, 20 июля 2020
 

 

 Поделитесь