Главная Университет Университет в СМИ Онкоэндокринология: синдром множественной эндокринной неоплазии 2А типа

Онкоэндокринология: синдром множественной эндокринной неоплазии 2А типа

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Феохромоцитомы

ФХ представляют собой редкие катехоламин-секретирующие нейроэндокринные опухоли, которые остаются нераспознанными более чем в 50 % случаев. 

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость ФХ варьирует от 2 до 8 случаев на миллион человек в год. ФХ выявляется у 5 % пациентов с инциденталомами надпочечников, у 1 % пациентов с артериальной гипертензией. Пик заболеваемости приходится на 30–50 лет, средний возраст выявления опухоли для подтвержденных наследуемых синдромов — 24,9 года, для спорадических случаев — 43,9 года. 

Данные генетических исследований подтверждают тот факт, что ФХ в 35 % случаев имеют наследственную природу. Известно более 20 спорадических или наследуемых мутаций генов, играющих триггерную роль в этиопатогенезе ФХ. 

Согласно классификации нейроэндокринных опухолей ВОЗ 2017 года (4-й пересмотр), к ФХ относится опухоль, возникающая из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников. На долю ФХ приходится примерно 80–85 % всех катехоламин-секретирующих нейроэндокринных опухолей, оставшиеся 10–15 % — симпатические параганглиомы, реже с локализацией в области головы и шеи.



С онкологической точки зрения выделяют доброкачественную (неметастатическую) и злокачественную (метастатическую) ФХ. В 10 % случаев первым проявлением заболевания являются регионарные и/или отдаленные метастазы. В 30–50 % случаев злокачественность остается нераспознанной, приводя к серьезным осложнениям и смерти пациентов.

Основные клинические проявления ФХ обусловлены избытком продукции катехоламинов: артериальная гипертензия, головная боль, потливость, учащенное сердцебиение, тремор, бледность кожи (см. табл. 4). 

Указанные симптомы часто возникают пароксизмально, при этом АГ в межприступном периоде сохраняется у 50–60 % пациентов с ФХ. Эпизоды повышения АД могут быть различны по интенсивности, частоте, продолжительности и очень часто с большим трудом или вовсе не купируются стандартной антигипертензивной терапией. Гипертонические кризы могут приводить к аритмии, инфаркту миокарда и смерти. 

Симптомы, обусловленные избытком катехоламинов, возникают спонтанно или при каких-либо провоцирующих воздействиях: активная физическая нагрузка, травма, анестезия, хирургическая операция либо иные инвазивные процедуры, потребление продуктов с высоким содержанием тирамина (красное вино, шоколад, сыр), изменение положения тела, мочеиспускание. 

ФХ манифестирует приблизительно у 50 % пациентов с МЭН 2A и МЭН 2В типов. ФХ у пациентов с синдромом МЭН 2А типа локализуется только в надпочечниках и в 30 % случаев уже при первичном диагнозе присутствует с обеих сторон. У 50 % пациентов с односторонней ФХ в течение 10 лет выявляется ФХ контралатерального надпочечника. 

По данным клинических рекомендаций экспертов Российской ассоциации эндокринологов и ATA 2015 года, диагностика ФХ включает определение метанефрина и норметанефрина плазмы или суточной мочи. В случае положительных результатов гормонального исследования целесообразно проведение КТ или МРТ надпочечников. Выявление генетической мутации, лежащей в основе ФХ, играет ключевую роль в оптимизации плана диагностики, лечения и динамического наблюдения, что в совокупности улучшает прогноз. Скрининг на ФХ рекомендован в возрасте от 5 до 16 лет для носителей RET-мутаций.

Согласно клиническим рекомендациям ATA по ведению и лечению пациентов с МРЩЖ 2015 года, целесообразно первоначально проводить одностороннюю адреналэктомию (особенно при кризовом течении ФХ), при наличии множественных ФХ — билатеральную адреналэктомию.



Первичный  гиперпаратиреоз

ПГПТ — клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся в результате гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) патологически измененными паращитовидными железами (ПЩЖ) и проявляющийся поражением костной системы и/или внутренних органов (в первую очередь почек и ЖКТ). 

ПГПТ занимает 3-е место по распространенности в структуре эндокринных заболеваний после сахарного диабета и патологии щитовидной железы (распространенность в популяции 1 %). 

В странах с внедренным скринингом гиперкальциемии частота встречаемости ПГПТ составляет 0,2–1 на 100 человек, у женщин в менопаузе — до 2 на 100 человек. В России заболевание регистрируется с частотой  0,0025–0,02 на 100 человек в год в зависимости от пола, возраста и региона. В Украине в среднем за год выявляется не более 100 новых случаев, из которых  90–95 % приходится на манифестные формы. 

В Беларуси, по данным официальной статистики, в 2018 году общая заболеваемость ПГПТ составила 0,0016 на 100 человек (1,65 на 100 тыс.), что свидетельствует о недостаточной выявляемости заболевания.

До 90 % всех случаев ПГПТ составляют спорадические формы заболевания, обусловленные аденомой, гиперплазией или раком ПЩЖ. Около 10 % ПГПТ развивается на основе имеющихся генетических нарушений  (см. табл. 6).

ПГПТ отмечается у 20–30 % пациентов с синдромом МЭН 2А типа, при этом наблюдается более мягкое течение ПГПТ, чем при синдроме МЭН 1-го типа. 

По данным французского национального исследования пациентов с синдромом МЭН 2-го типа (200 семей, включенных в Национальный регистр с 1984 года), распространенность ПГПТ составила 19 %, средний возраст — 33,7 года, вероятность развития ПГПТ повышалась с возрастом.

Ретроспективный анализ 119 пациентов с синдромом МЭН 2А типа, проведенный в США в период с 1963 по 1989 год, показал, что для ПГПТ в составе синдрома МЭН 2А типа в 48,5 % случаев была характерна диффузная клеточная гиперплазия паратироцитов, в то время как аденомы одной или более ПЩЖ отмечались у 8,6 % пациентов. Важно отметить, что у 43 % пациентов с синдромом МЭН 2А типа были выявлены эктопически расположенные ПЩЖ.

Согласно рекомендациям экспертов АТА, целесообразно проводить одновременное обследование пациентов для выявления ПГПТ и ФХ. Также обоснованно проведение скрининга ПГПТ у пациентов с RET-мутацией уровня C (высокий риск), начиная с 11 лет с определением уровней общего или ионизированного кальция, ПТГ; у пациентов с RET-мутацией уровня A и B (средний риск) — c 16 лет.

При определении показаний и тактики хирургического лечения ПГПТ (резекция ПЩЖ, субтотальная паратиреоидэктомия, тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией) необходимо учитывать множественность поражения ПЩЖ и высокую вероятность рецидива ПГПТ.

Кожный лихеноидный  (узелковый) амилоидоз

Представляет собой кожное поражение, характеризующееся отложением амилоида в эпидермисе и дерме с формированием множественных образований чаще всего по задней поверхности грудной клетки выше лопаточной области (см. фото). Кожный лихеноидный амилоидоз впервые был описан R. Gagel и является одним из редко встречающихся компонентов синдрома МЭН 2А типа. У большинства пациентов выраженный кожный зуд от 3 до 5 лет предшествует развитию кожного лихеноидного амилоидоза.

Болезнь Гиршпрунга

БГ представляет собой распространенную врожденную аномалию кишечника (1 случай на 5 тысяч новорожденных), характеризующуюся отсутствием ганглионарных клеток в интрамуральных нервных сплетениях подслизистого и межмышечного слоев кишечной стенки, что ассоциировано с обструкцией кишечника (аганглиоз кишечника). Является одним из многочисленных вариантов нейрокристопатий (аномалий развития тканей вследствие нарушения миграции клеток от нервного гребня). Различают наследственную и спорадическую форму заболевания. При наследственной форме БГ мутация RET встречается у 50 % пациентов, при спорадической — у 15–20 %. Герминальная мутация RET при синдроме МЭН 2А типа и БГ вовлекает следующие кодоны в 10-м экзоне: 609-й (15 %), 611-й (5 %), 618-й (30 %) и 620-й (50 %).  

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что БГ выявляется у 7 % пациентов с синдромом МЭН 2А типа, в то время как от 2 % до 5 % пациентов с БГ имеют синдром МЭН 2А типа. 

БГ чаще возникает сразу после рождения, однако важно исключать данную патологию у взрослых пациентов с синдромом МЭН 2А типа при клинической симптоматике со стороны кишечника и наличии RET-мутации.

Заключение 

Данные международных исследований, рекомендаций экспертов в области онкоэндокринологии позволяют провести сравнительный анализ частоты встречаемости клинических вариантов синдрома МЭН 2-го типа, оценить распространенность известных RET-мутаций, в том числе в различных географических регионах, и установить риск агрессивности МРЩЖ с целью определения тактики ведения данной категории пациентов, направленной на улучшение выживаемости, прогноза и качества жизни.

В настоящее время данные о распространенности синдрома МЭН 2-го типа в Беларуси отсутствуют, что обусловливает необходимость изучения клинических вариантов течения заболевания, определения подходов к диагностике, в том числе молекулярно-генетическому анализу RET-мутаций, и выбора наиболее оптимального метода лечения в зависимости от уровня риска, возраста пациента  и степени прогрессирования  заболевания.

Алла  Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук;

Виктор Кондратович,главный врач Минского городского клинического онкодиспансера, руководитель Республиканского центра опухолей щитовидной железы;

Татьяна  Леонова,  заведующая консультативно-диагностическим отделением тиреоидной патологии Минского городского клинического онкодиспансера, кандидат мед. наук.

 Медицинский вестник, 11 июля 2020 

 

 

 Поделитесь