Главная Университет Университет в СМИ Защита медперсонала и пациентов

Защита медперсонала и пациентов

 Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Из рекомендаций Европейского общества кардиологов 

Пандемия, вызванная коронавирусом, диктует необходимость совершенно новых условий работы системы здравоохранения  во всех странах. Опубликованные в апрельском номере журнала European Heart Journal Cardiovascular Imagine рекомендации Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) по оптимизации проведения диагностических исследований при CoViD-19 преследуют цель ограничить распространение заболевания и снизить число инфицированных не только среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и среди врачей, медсестер, других работников медицинских учреждений. 



Наталья Мороз-Водолажская, доцент кафедры общей врачебной практики факультета  повышения квалификации и переподготовки кадров БГМУ, действительный член Европейского общества кардиологов, председатель рабочей группы «Кардиовизуализация» Белорусского научного общества кардиологов, член комитета секции ядерной кардиологии и компьютерной томографии EACVI, член научной группы web-образовательного проекта Европейского общества кардиологов EduCAD,  кандидат мед. наук.

Стандартные подходы  не работают

Уже первые отчеты китайских врачей и экспертов ВОЗ демонстрировали печальную статистику выcокой заболеваемости и смертности лиц старших возрастных категорий с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и артериальной гипертензией. Сегодня известно, что тяжелое поражение респираторной системы и, в частности, легких у пациентов с CoViD-19 приводит ко вторичному снижению насосной функции сердца, преимущественно правого желудочка, с развитием недостаточности кровообращения. Установлено, что воздействие коронавируса на сердце и сосуды является направленным за счет взаимодействия с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2), экспрессия которого в миокарде выше, чем в легких — органе-мишени при CoViD-19. Это взаимодействие приводит к активации воспалительных факторов, увеличению проницаемости капилляров, развитию миокардита с формированием очагов воспаления и некроза в миокарде с одновременным повышением уровней тропонина и натрийуретического пептида (см. рис.). 



В странах с очагами CoViD-19 именно в связи с наличием повышенного уровня маркера некроза миокарда — тропонина, расцененного как признак острого коронарного синдрома (ОКС), от 8–12 % до 28 % пациентов с коронавирусной инфекцией были первоначально госпитализированы в кардиологические отделения и реанимации. На первых этапах развития пандемии в условиях недостаточной информации о патогенезе и степени поражения органов и систем при CoViD-19 медицинская помощь при повышенном уровне тропонина оказывалась по стандартным протоколам ОКС с проведением всех соответствующих лечебно-диагностических мероприятий. С учетом высокой контагиозности заболевания это привело к значительному увеличению числа больных CoViD-19 среди врачей и медицинского персонала. Одной из жертв такого стандартного подхода стал известный итальянский кардиолог, эксперт Европейского общества кардиологов, вице-президент EACVI профессор Маурицио Галдеризи, соавтор ряда статей и рекомендаций EACVI Европейского общества кардиологов о визуализации сердца и сосудов при пандемии CoViD-19. Он проводил эхокардиографию, наиболее часто используемую диагностическую методику при лечении пациентов с ОКС, оставаясь сам без средств защиты от коронавируса.
Врачи и другой персонал, задействованный в диагностических ультразвуковых исследованиях сердца и сосудов, магниторезонансной и компьютерной томографии сердца, находятся в тесном контакте с пациентами и подвергаются высокому риску инфицирования. С целью снижения опасности передачи коронавируса от пациента врачу-диагносту, от врача пациенту и от пациента пациенту должны быть четко обоснованы показания для выполнения эхокардиографии, которую как обязательное исследование нужно рассматривать только в ситуации, когда его результаты необходимы для лечения пациента.
 
Суть рекомендаций
 
В настоящих рекомендациях внимание сфокусировано на первоочередности проведения и особых показаниях для направления пациента с CoViD-19 на эхокардиографию и другую неинвазивную диагностику сердца, а также представлены упрощенные протоколы выполнения эхокардиографии в условиях пандемии при сохранении безопасности медицинского персонала и пациентов. Рекомендации основаны на мнениях экспертов, так как научных данных пока не существует. 

Базовый тезис рекомендаций: является ли предполагаемый диагностический метод решающим для лечения пациента и сохранения его жизни? Необоснованное проведение диагностических исследований значительно повышает риск распространения вируса и контаминации персонала и оборудования. 

Ключевые моменты
  • Эхокардиография не должна рутинно выполняться пациентам с CоViD-19.
  • Фокусирование зоны интереса при эхокардиографии рекомендовано для уменьшения времени контакта с пациентом.
  • Предпочтение следует отдавать трансторакальной эхокардиографии, КТ или МРТ сердца, так как при чреспищеводной эхокардиографии очень высок риск контаминации оборудования.
  • КТ органов грудной клетки, используемое для подтверждения пневмонии при CоViD-19, может одновременно предоставить данные о поражении сердца и коронарных артерий.
  • КТ-коронароангиография предпочтительнее в случае повышенного уровня тропонина при CоViD-19. 
  • При проведении инвазивной коронароангиографии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST рекомендована одновременная оценка функции левого желудочка при вентрикулографии.
  • При повышенном уровне тропонина и дисфункции миокарда или выраженной аритмии и предполагаемом синдроме такоцубо или миокардите предпочтительнее МРТ сердца, если результаты этого метода радикально повлияют на лечение и пациент может быть доставлен в кабинет МРТ.
  • 
Focus-протоколы эхокардиографии. С целью уменьшения времени экспозиции и риска контаминации медицинского персонала и оборудования при проведении эхокардиографии пациентам с CoViD-19 или подозрением на него авторы рекомендаций предлагают использовать прежде всего портативные ультразвуковые сканеры или аппараты малого размера, которые легче подвергнуть мойке и дезинфекции.

FoCUS-протокол эхокардиографии с минимальным количеством параметров должен включать следующее:
  • анализ функции левого желудочка: конечно-диастолический размер, нарушение локальной сократимости, глобальная фракция выброса (ФВ);
  • анализ функции правого желудочка (ПЖ): конечно-диастолический размер, фракция изменения площади ПЖ (ФИП) или амплитуда экскурсии трикуспидального клапана (TAPSE), градиент давления трикуспидальной регургитации (TKPg);
  • оценку клапанов сердца: наличие выраженной дисфункции, в случаях критической необходимости — полный протокол;
  • оценку перикарда: утолщение перикарда и/или наличие выпота.
Клинические приоритеты у пациентов без признаков CoViD-19.  Следует избегать рутинных исследований у пациентов с приобретенными или врожденными заболеваниями сердца. Эхокардиографию предпочтительнее выполнять в критических клинических ситуациях при установленном или возникшем остром заболевании/состоянии сердца:
  • хроническая сердечная недостаточность, класс NYHA III-IV;
  • острая сердечная недостаточность;
  • заболевание клапанов сердца с выраженными симптомами;
  • острый эндокардит, не связанный с CoViD-19;
  • боль в груди, синкопальные состояния, диспноэ в дневное  время;
  • ОКС без подъема сегмента ST с повышенным уровнем тропонина и признаками сердечной недостаточности;
  • ОКС с подъемом сегмента ST клинически нестабильных пациентов, с предполагаемыми осложнениями.
Эхокардиография плода у беременных. В настоящее время нет достоверных данных о влиянии CоViD-19, которым больна мать, на плод, следовательно, только наличие заболевания у матери не является показанием для проведения эхокардиографии плода. В то же время обследование сердца плода при риске врожденных пороков рекомендовано в соответствии с локальными протоколами стран. 
Заболевание, вызываемое новым коронавирусом, является мощным триггером, инициирующим пересмотр традиционного диагностического подхода. Оптимизация протоколов с акцентом на минимизацию риска инфицирования медперсонала и пациентов позволит сохранить жизнь и здоровье врачей и медсестер, а также уменьшить финансовые затраты в системе здравоохранения.
Полный текст рекомендаций доступен на сайте Европейского общества кардиологов.

Медицинский вестник, 20 апреля 2020

 

 Поделитесь