Главная Университет Университет в СМИ SARS-CoV-2-ассоциированная пневмония

SARS-CoV-2-ассоциированная пневмония

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Манифестация болезни

Пациент В., мужчина, 52 года, без сопутствующей патологии. Заболел остро: недомогание, озноб, повышение температуры до 38,5 °С, покашливание. В течение трех дней лихорадка до 38,5 °С, беспокоили сухой болезненный кашель, миалгии, артралгии. В связи с отсутствием улучшения самочувствия обратился к терапевту. Выполнены общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. По результатам обследования выставлен диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле справа, ДН0-1, среднетяжелое течение. Рекомендованы антибиотики (амоксициллин/клавуланат 1 000 мг каждые 12 ч внутрь, кларитромицин 500 мг каждые 12 ч внутрь), назначены муколитическая терапия, НПВС. 

В последующие дни продолжал лихорадить до фебрильных значений, отмечал некоторое уменьшение сухого кашля. Через 2 дня после обращения в поликлинику в связи с сохранением температуры и кашля на фоне проводимого лечения вызвал скорую медицинскую помощь. Бригадой СМП собран детальный эпидемиологический анамнез пациента, в том числе информация о выездах за пределы страны в течение последнего месяца. Выяснилось, что за неделю до начала заболевания пациент в течение 5 дней находился в Германии. В связи с подозрением на SARS-CoV-2- ассоциированную пневмонию доставлен в Городскую клиническую инфекционную больницу Минска. Госпитализирован в боксированное инфекционное отделение.

Госпитализация

При поступлении в ГКИБ предъявлял жалобы на повышение температуры до 39,5 °С, общую слабость, потливость, сухой кашель. Общее состояние средней тяжести. Температура при осмотре 38,5 °С. Ориентирован всесторонне, на вопросы отвечает по существу, команды выполняет. Менингеальных знаков, очаговой неврологической симптоматики, координаторных нарушений нет. Кожные покровы бледно-розовые, без сыпи. Зев гиперемирован, налетов на миндалинах нет. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, ниже угла лопатки справа — фокус мелкопузырчатых хрипов, ЧД 20 в минуту, SpO2 96–97 % без вспомогательной респираторной поддержки кислородом. 

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ЧСС 60 в минуту. Язык сухой, обложен на спинке грязно-серым налетом. Печень, селезенка не увеличены. Живот пальпаторно мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. 

Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул один раз в сутки, оформленный, без патологических примесей. 

Мочеиспуcкание свободное, безболезненное. Диурез, со слов, достаточный. 

На следующий день появилась речевая одышка до 22–24 в минуту, сатурация кислорода периферической крови снизилась до 92–94 % при дыхании атмосферным воздухом. 

Пациент переведен в ОРИТ для обеспечения вспомогательной респираторной поддержки кислородом. 

Пребывание в отделении интенсивной терапии и реанимации CоViD-19 подтвержден методом ПЦР респираторных смывов из носо- и ротоглотки на РНК SARS-CoV-2. Выставлен диагноз: внебольничная двусторонняя первично-вирусная полисегментарная пневмония, вызванная SARS-CoV-2, тяжелое течение, ДН 1.

Клиническая динамика: в последующие 7 дней от начала госпитализации у пациента сохранялась лихорадка 

до 38,0–39,5 °С, малопродуктивный кашель с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты, слабость, головокружение при попытке быстро изменить положение тела на вертикальное. 

При объективном осмотре дыхание в легких везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах с обеих сторон, частота дыхания 18–20 в минуту, до 22 в минуту при речевой нагрузке, SpO2 

92– 94 % без вспомогательной респираторной поддержки, до 98–99 % при респираторной поддержке интраназальным кислородом с потоком 3,0–5,0 л/минуту. Постепенно лихорадочно-интоксикационный синдром, явления дыхательной недостаточности разрешились, и пациент после 12 дней пребывания в ОРИТ переведен в боксированное инфекционное отделение. 

Рентгенологические данные
 


Р-графия ОГК от 10.03.2020. Легкие расправлены. В проекции средней, нижней долей правого легкого определяется массивная инфильтрация по типу матового стекла. В среднем легочном поле левого легкого локально обогащен легочной рисунок. Правый корень расширен. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Заключение: Р-картина правосторонней полисегментарной пневмонии (интерстициальная?) с отрицательной динамикой от 07.03.2020. Левосторонняя нижнедолевая пневмония?


Р-графия ОГК от 12.03.2020. Легкие расправлены. Определяется выраженная отрицательная динамика изменений в обоих легких. Инфильтрация увеличилась в размерах, в правом легком определяется субтотально, в левом — в среднем легочном поле, а также в латеральных отделах. Корни расширены, неструктурны. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Тень ЦВК определяется в проекции устья верхней полой вены. Заключение: Р-картина двусторонней пневмонии. Респираторный дистресс-синдром?



Р-графия ОГК от 18.03.2020. Легкие расправлены. Сохраняется инфильтрация в обоих легких без существенной динамики в правом легком, с отрицательной динамикой в левом легком. Корни расширены. Купола диафрагмы четкие, ровные. 
Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Заключение: Р-картина двусторонней пневмонии с положительной динамикой от 12.03.2020.
 


Р-графия ОГК от 23.03.2020. Легкие расправлены. Пневматизация легких повысилась, инфильтрация уменьшилась в размерах и интенсивности (более выражена положительная динамика в правом легком). Корни не расширены. Купола диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны. Средостение не расширено, не смещено. Заключение: Р-картина двусторонней пневмонии с положительной динамикой от 18.03.2020.



КТ ОГК от 18.03.2020. По всем легочным полям на фоне усиления рисунка определяются сливные участки интерстициальной инфильтрации с утолщением внутридольковых и междольковых перегородок, с неровными нечеткими контурами. Бронхи 1–3-го порядка проходимы. Трахея без особенностей. Лимфоузлы не увеличены. Плевральные полости: жидкость по дорсальным поверхностям с обеих сторон до 10 мм. Жидкость в полости перикарда до 4,5 мм. 

Заключение: КТ-картина двустороннего интерстициального воспалительного процесса в легких. Двусторонний малый гидроторакс, гидроперикард. 

Терапия

В течение 7 дней в реанимационном отделении пациент получал потенциально эффективное в отношении SARS-CoV-2 лекарственное средство гидроксихлорохин 400 мг/сут перорально, антибактериальную терапию: эртапенем 1,0 г каждые 24 ч внутривенно капельно + левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч внутривенно капельно, муколитики, жаропонижающие, инфузионную терапию кристаллоидными растворами. 

Повторный тест ПЦР респираторных смывов из рото- и носоглотки на РНК SARS-CoV-2 на 10-й день госпитализации оставался положительным. На 16-й день результат ПЦР стал отрицательным, однако на 21-й и 24-й дни вновь положительным. Учитывая существующие критерии выписки лиц с подтвержденной CоViD-19 инфекцией, пациент был выписан из стационара только на 30-й день госпитализации после получения двух отрицательных результатов ПЦР на РНК SARS-CoV-2 на 28-й и 29-й дни, взятых с интервалом в 24 часа, и клиническим выздоровлением. 

Общие выводы

Описанный нами клинический случай является вполне типичным для CoViD-19, если проанализировать многочисленные опубликованные данные, и заставляет сделать ряд выводов.

Гидроксихлорохин, являющийся аналогом хлорохина, обладает более высокой активностью в отношении SARS-CoV-2, лучшим профилем безопасности, меньшим числом лекарственных взаимодействий и может быть использован в более высоких дозах, в том числе при длительных курсах терапии (Marmor et al., 2016, Yao et al., 2020). Исследовательская группа D. Raoult во Франции провела оценку применения гидроксихлорохина и комбинации гидроксихлорохина и азитромицина для лечения пациентов с подтвержденной CoViD-19 инфекцией (Gautret et al., 2020).  70 % пациентов, получивших гидроксихлорохин, продемонстрировали вирусологическое излечение по сравнению с 12,5 % пациентов контрольной группы на 6-й день лечения (р = 0,001). При сопоставлении комбинации гидроксихлорохина с азитромицином и монотерапии гидроксихлорохином 100 % пациентов в группе комбинированной терапии достигли вирусологического излечения по сравнению с 57,1 % в группе монотерапии (р<0,001). Результаты данного исследования внедрены в настоящее время в клиническую практику лечения CoViD-19 в Беларуси.  И аминохинолины, и азитромицин способны удлинять интервал QT, увеличивая риск потенциально фатальных желудочковых аритмий. Кроме того, при длительном применении аминохинолинов возможно развитие ретинопатии и кардиомиопатии. Соответственно, при использовании хлорохина и гидроксихлорохина, особенно в комбинации с азитромицином, следует тщательно мониторировать ЭКГ и отменять данные лекарственные средства при появлении признаков кардиотоксичности. 

Никита Соловейдоцент кафедры инфекционных болезней БГМУ, кандидат мед. наук;

Александр Дедковзаведующий отделением интенсивной терапии и реанимации ГКИБ Минска; 

Елена Блатунзаведующая отделением воздушно-капельных инфекций «Боковой изолятор» ГКИБ Минска; 

Юрий Горбич, заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент; 

Игорь Карповзаведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор.
Медицинский вестник, 22 апреля 2020

 

 Поделитесь