Главная Университет Университет в СМИ Ревматические заболевания и CoViD-19 в вопросах и ответах

Ревматические заболевания и CoViD-19 в вопросах и ответах

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Пандемия CoViD-19 затронула и ревматические заболевания, которые часто имеют аутоиммунную природу, так что пациенты вынуждены дополнительно принимать иммуносупрессивную терапию, усугубляя существующий иммунодефицит.



Наталья Мартусевич, профессор кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, главный внештатный ревматолог Минздрава, кандидат мед. наук


В каких документах обобщены сведения об особенностях протекания коронавирусной инфекции на фоне ревматических заболеваний? 

Для понимания особенностей течения, исходов ревматических заболеваний, оптимизации тактики ведения пациентов при инфицировании SARS-Cov-2 созданы активно действующие регистры: 

Изданы предварительные рекомендации Ассоциации ревматологов России, национальных служб здравоохранения Великобритании, Франции, Швейцарии. Они регулярно обновляются.

Относятся ли ревматические заболевания к группе риска развития CoViD-19? 

Для правильного ответа следует условно разграничить ревматические заболевания на две основные группы: 

Первая группа представлена системными заболеваниями соединительной ткани, васкулитами, спондилоартритами и др.; вторая — остеоартритом, микрокристаллическими артритами и др. Несомненно, системное воспаление представлено и в патогенезе второй группы, выявляются и аутоиммунные нарушения, однако этот механизм не является доминирующим. 

Кто входит в группу риска?

Пациенты с ИВРЗ находятся в группе высокого (очень высокого) риска инфицирования SARS-CoV-2 вследствие имеющегося иммуно-дефицита, обусловленного патогенезом развития заболевания с аутоагрессией, необходимости приема в качестве базисной терапии иммуносупрессивных препаратов, значительного числа коморбидных (мультиморбидных)заболеваний и состояний (сердечно-сосудистые, сахарный диабет,ожирение и др.).

Пациенты с ревматическими заболеваниями, доминирующие моменты патогенеза которых не связаны с аутоиммунными нарушениями, попадают в группу риска заражения SARS-CoV-2 вследствие наличия большого числа коморбидных состояний, необходимости приема противовоспалительной терапии при обострении болезни (глюкокортикоиды).

Градация степени риска определялась исходя из особенностей базисной терапии, дозы, монотерапии или комбинированного приема препаратов; приема/отсутствия приема глюкокортикоидов, длительности терапии.

По данным регистров EULAR, Глобального ревматологического альянса CoViD-19, среди пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) и с CoViD-19 преобладали лица женского пола, пожилого возраста (старше 60 лет). Доминирующая когорта — пациенты с ревматоидным и псориатическим артритами, с сердечно-сосудистой патологией,сахарным диабетом. Большинство пациентов принимали стандартные препараты базисной терапии.

Факторы риска заболевания и тяжелого течения CoViD-19 у пациентов с РЗ:

  • пожилой возраст;
  • прием высоких доз противоревматических препаратов;
  • одномоментный прием нескольких противоревматических препаратов, особенно в комбинации с глюкокортикоидами;
  • высокая активность заболевания;
  • наличие коморбидности:
АГ, ИБС, СД, интерстициальное заболевание и другие заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная легочная гипертензия, гломерулонефрит (особенно с почечной недостаточностью), нейтропения, заболевания печени, лечение циклофосфамидом и ритуксимабом.

Таблица 1. Градация риска неблагоприятного течения инфекции CoViD-19

Примечание: 3 и более — очень высокий риск, 2 — высокий, 1 — умеренный, 0 — низкий.

Каковы клинические особенности проявлений CoViD-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями и как они могут помочь в диагностике?

Инфицирование SARS-CoV-2, как и другими вирусами, может вызывать обострение ИВРЗ.

Клиническая картина ревматического заболевания в дебюте может иметь стертый характер (отсутствует температура, кашель), что обусловлено приемом препаратов базисной терапии, НПВС. Согласно обобщенным данным регистров, лихорадка отсутствовала в 24 % случаев, кашель — в 21 %. Но в целом кашель и лихорадка, наряду с затрудненным дыханием, недомоганием, миалгиями, входили в пятерку наиболее частых симптомов.

Клиническая картина CoViD-19 может напоминать любое вирусное заболевание. Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика со всеми респираторными вирусными инфекциями (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, другие коронавирусы), микоплазменной, хламидийной и бактериальными инфекциями.

Развитие васкулитоподобных симптомов, с кожными высыпаниями, некрозами, могут осложнить диагностику SARS-CoV-2.

Таким образом, в случае обострения течения любого ревматического заболевания при соблюдении режима приема назначенной базисной терапии, с наличием или без клинических симптомов CoViD-19, наряду с другими причинными факторами следует рассматривать возможность инфицирования SARS-CoV-2.

Каковы особенности лабораторно-инструментального обследования пациентов с ревматическим заболеванием с подозрением на CoViD-19?

Лабораторные нарушения неспецифичны, но имеют важное значение для оценки прогноза заболевания.

У тяжелых пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, наблюдается более выраженное (1,5–3-кратное) увеличение уровня лейкоцитов, нейтрофилов (в сочетании с относительной и абсолютной лимфопенией), аланиновой и аспарагиновой трансаминазы (АЛТ/АСТ), общего билирубина, креатинина, сердечного тропонина, D-димера, прокальцитонина. Увеличение концентрации прокальцитонина отражает не персистенцию вируса, а присоединение бактериальной инфекции.                         

Примечание к таблице: сБПВП — стандартные базисные противовоспалительные препараты;

                                           ГИБП — генно-инженерные иммунобиологические препараты;

                                           тБПВП — таргетные базисные противовоспалительные препараты.

Методы диагностики: 
  • Анализ РНК вируса SARS-Cov-2 с использованием ПЦР в реальном времени в комбинации с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в мазках из носо- или ротоглотки. 

Важно: недостаточная чувствительность (ложно-отрицательные результаты) затрудняет диагностику заболевания на ранней стадии или может приводить к преждевременной выписке пациента из стационара, а низкая специфичность (ложноположительные результаты) — к гипердиагностике, связанной с распространением нескольких сезонных коронавирусов, вызывающих легкую патологию верхних дыхательных путей, не требующую изоляции пациента.

Важно: нужно учитывать сложность интерпретации результатов КТ в случае развития CoViD-19 у пациентов с ИВРЗ, у которых имеет место высокая частота коморбидной легочной патологии в рамках основного заболевания.

У некоторых пациентов с CoViD-19 отмечаются различные кожные высыпания по типу крапивницы, полиморфной пятнистой сыпи, некротизирующих элементов. С высокой частотой у них выявляют антифосфолипидные антитела: к кардиолипину IgA и IgG и бета-2 гликопротеину IgG при отрицательных тестах на волчаночный антикоагулянт. В ряде случаев их наличие ассоциируется с тромбозами микроциркуляторного русла.

Изменения в анализах крови в виде лимфопении, синдрома ускоренной СОЭ, повышенного уровня СРБ, гиперфибриногенемии, повышенного уровня D-димеров, интерлейкина-6 встречаются как при CoViD-19, так и при обострении ревматических заболеваний, что значительно затрудняет проведение диагностического поиска. 

Комплексная оценка клинической картины ревматического заболевания, иммунологических маркеров, коррелирующих с активностью болезни, может быть полезна для определения ее обострения.

В чем заключаются принципы ведения пациентов с ревматическими заболеваниями и CoViD-19?

Вне зависимости от формы течения инфекционного процесса такой пациент должен быть госпитализирован. Препараты базисной терапии, глюкокортикоиды способны маскировать среднетяжелые и тяжелые формы CoViD-19, следствием чего может стать неправильный выбор стратегии ведения пациента. Развитие CoViD-19 также может сопровождаться обострением иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ) и необходимостью стационарной помощи. 

В случае развития CoViD-19 у пациентов с неиммуновоспалительными ревматическими заболеваними показания к госпитализации устанавливаются на основе существующих нормативных актов.

При обнаружении инфекции SARS-CoV-2 или при подозрении на наличие инфицирования (клинические симптомы) следует временно прервать лечение противоревматическими препаратами (за исключением глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и сульфасалазина). Продолжительность перерыва в лечении ИВРЗ препаратами базисной терапии определяется лечащим врачом совместно с ревматологом с учетом формы CoViD-19 и степени активности ИВРЗ. 

Сроки прерывания лечения для стандартных препаратов базисной терапии могут колебаться от 6 недель и более (за исключением сульфасалазина и гидроксихлорохина), для ритуксимаба рассматривается возможность сокращения курса лечения до одной инъекции в 6 месяцев. Вопрос решается индивидуально.

Применение гидроксихлорохина патогенетически обосновано для лечения ряда ИВРЗ. Рассматривается вопрос применения гидроксихлорохина для лечения пневмонии при инфицировании SARS-CoV-2 (в ряде стран он включен в клинические протоколы ведения пациентов с CoViD-19), профилактики SARS-Cov-2. Но для принятия окончательного решения необходимо дождаться завершения проводимых в настоящее время рандомизированных исследований.

Хлорохин и гидроксихлорохин, синтетические производные хинина, применяются в медицине более 70 лет — вначале для лечения малярии, а затем и широкого круга ИВРЗ. Наряду с антималярийным и иммуномодулирующим эффектом продемонстрирована способность аминохинолиновых препаратов подавлять развитие грибковой и вирусной инфекции, в том числе широкого спектра РНК-содержащих вирусов, вируса иммунодефицита человека, SARS-CoV. 

Хотя лечение аминохинолиновыми препаратами характеризуется очень хорошим профилем безопасности, необходимо помнить о возможности развития нежелательных лекарственных реакций: тошноты, рвоты, диареи, миопатии, нарушений ритма и проводимости сердца, кардиомиопатии и ретинопатии. Однако такие реакции (в первую очередь ретинопатия) возникают главным образом при длительном приеме (>10 лет) высоких ежедневной (>5 мг/кг) и кумулятивной (600–1000 г) доз и при наличии тяжелого нарушения функции почек.

Европейское агентство по лекарственным средствам и ВОЗ заявили, что сегодня нет научных доказательств, что НПВС могут ухудшать течение CoViD-19.

Пациенты с CoViD-19 имеют более высокий риск госпитализации, критических заболеваний и смертности, связанных с возрастом и наличием сопутствующих болезней, особенно АГ. В связи с этим не следует рекомендовать регулярное применение НПВС в качестве первой линии для лечения CoViD-19. Роль НПВС в увеличении риска осложнений требует дальнейших исследований.

Важный аспект эффективного лечения CoViD-19 у пациентов с ИВРЗ — осуществление четкого мониторинга активности основного ревматического заболевания, предотвращение его обострения. 

У пациентов, страдающих коронавирусом, осложненным ОРДС в сочетании с проявлениями синдрома цитокинового шторма, изучается эффективность ингибиторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб, сарилумаб).

Каких аспектов профилактики CoViD-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями следует придерживаться?

Профилактика CoViD-19 предполагает следующие меры:

Каковы перспективы лечения CoViD-19 противоревматическими препаратами?

Для профилактики и лечения CoViD-19 обсуждается применение ингибитора Янус-киназы — барицитиниба, обладающего противовирусной (блокирует эндоцитоз SARS-CoV-2 в альвеолярные клетки легких) активностью и подавляющего синтез провоспалительных цитокинов, участвующих в иммунопатогенезе CoViD-19. Рассматривается возможность применения генно-инженерных иммунобиологических препаратов, блокирующих активность провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β, ИФН-γ, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и ИЛ-18 для лечения синдрома цитокинового шторма.

Медицинский вестник, 15 мая 2020

 

 Поделитесь