Главная Университет Университет в СМИ Терапия частых респираторных заболеваний у детей: вопросы амбулаторного выбора

Терапия частых респираторных заболеваний у детей: вопросы амбулаторного выбора 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Материал «Лечение часто и длительно болеющих детей на амбулаторном этапе» в рубрике «Педиатрия. Школа ВОП», опубликованный в «МВ» № 7 от 13 февраля 2020 года, вызвал серьезный отклик читателей газеты. Для его обсуждения на базе 4-й ГКБ Минска прошел круглый  стол с участием инфекционистов, клинических фармакологов и специалиста Республиканской клинико-фармакологической лаборатории Центра экспертиз и испытаний  в здравоохранении. 

Этиотропная и патогенетическая терапия
 

Лариса Гавриленко, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, главный внештатный клинический  фармаколог Минздрава,  кандидат мед. наук

«В первую очередь хотелось бы обратить внимание на некорректность рекомендации для врачей общей практики и врачей-педиатров применять «новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия» — фенспирида гидрохлорид. В частности, авторам материала, а также читателям газеты нужно напомнить историю его создания, применения, а также проведенных в последнее время мероприятий по оценке эффективности и безопасности. Фенспирид (торговое название Эреспал, компания Les Laboratoires Servier) был впервые зарегистрирован в 1973 году во Франции и продавался до февраля 2019-го в 32 странах. На основании новых данных по безопасности, полученных в ходе проведения дополнительных доклинических испытаний, показывающих вероятность удлинения интервала QT, в феврале 2019-го было принято решение об отзыве с рынка Евросоюза, а затем Беларуси лекарственных средств, содержащих фенспирид».

Светлана Сеткиназаместитель заведующего Республиканской  клинико-фармакологической лабораторией Центра экспертиз и испытаний  в здравоохранении

«Необходимо отметить, что на протяжении последнего года в отношении фенспирид-содержащих лекарственных средств проводилась работа на уровне ведущих регуляторных агентств мира, основанная на полученных по результатам пострегистрационного мониторинга новых данных по безопасности фенспирида гидрохлорида. Новая информация была связана с выявленными случаями очень редких, но угрожающих жизни состояний, вызванных нарушениями сердечного ритма у пациентов. Поскольку эти данные и способность фенспирида в редких случаях удлинять интервал QT и вызывать нарушения ритма в последующем подтвердились специально проведенными исследованиями, специалистами была выполнена переоценка соотношения «польза — риск» для данного лекарственного средства. При выполнении оценки было принято во внимание, что мониторинг данного риска очень осложнен (учитывая применение лекарственного препарата преимущественно на амбулаторном этапе). 

Принимая во внимание симптоматическую направленность терапевтического действия фенспирида, а также наличие альтернативных лекарственных средств, не несущих данный риск, было принято решение, что с учетом новых данных по безопасности польза применения фенспирида не превышает сопряженные риски.

На основании этого Министерством здравоохранения Беларуси и регуляторными органами других стран было остановлено применение фенспирида гидрохлорида в медицинской практике, фенспирид-содержащие лекарственные средства были отозваны со всех рынков. В результате с февраля 2019 года данный препарат не рекомендуется назначать для лечения как детям, так и взрослым. В настоящее время все регистрационные удостоверения фенспирид-содержащих лекарственных средств аннулированы, препараты недоступны для приобретения и использования. Хотя, отмечу, фенспирида гидрохлорид действительно длительное время применялся в медицинской практике, а долгий период, который потребовался, чтобы установить данный риск, связан с очень редкими проявлениями нарушений».

Лариса Гавриленко: «В свое время Эреспал (фенспирида гидрохлорид) был первым зарегистрированным оригинальным препаратом в нашей стране. Позже появились дженерики, в том числе отечественного производства. На основании обсуждения этого вопроса на заседании комиссии по лекарственным средствам и фармацевтическим субстанциям Министерства здравоохранения Беларуси было принято решение о прекращении действия регистрационных удостоверений всех фенспирид-содержащих лекарственных средств.

Такой пересмотр соотношения «польза — риск» на основании новой информации по безопасности регулярно проводится в отношении всех лекарственных средств, находящихся на рынке. 

Поэтому хотелось бы обратить внимание врачей-специалистов на необходимость посещения раздела сайта Центра экспертиз и испытаний в здравоохранении — «Новая информация по безопасности лекарственных средств» (https://www.rceth.by/ru/Safety/DrugSafety). 

Там регулярно публикуются актуальные сведения по изменениям соотношения «польза — риск» и рекомендации по медицинскому применению как «старых», давно известных и широко применяемых лекарственных средств, так и новых, недавно зарегистрированных. 

Сегодня, если у пациента дома находится упаковка какого-либо лекарственного средства с инструкцией, утвержденной 5 лет назад, то вполне возможно, что этот препарат в настоящее время может представлять определенную угрозу для здоровья. Причем интересоваться новой информацией по безопасности необходимо специалистам всех профилей, в том числе врачам общей практики.

Кроме того, на сайте ЦЭИЗ есть страница Государственного реестра лекарственных средств Беларуси (https://www.rceth.by/Refbank), на которой врач-специалист может получить информацию о государственной регистрации/отсутствии регистрации лекарственных средств в республике.

Также хотелось бы остановиться на вопросе целесообразности рекомендации применять «препараты интерферона для ректального и интраназального введения» в качестве средств этиотропной терапии. Ведь сам по себе термин «этиотропная терапия» предполагает лечение заболеваний органов дыхания лекарственными средствами, воздействующими на вызвавшие эти заболевания вирусы или бактерии».

Михаил Кевра, профессор кафедры клинической фармакологии БГМУ, доктор мед. наук 
 
«Интерфероны относятся не к этиотропной, а к патогенетической терапии — и только при вирусных заболеваниях. Хотя есть много публикаций, в которых утверждается обратное, но без оснований с точки зрения доказательной медицины. Сегодня интерфероны, конечно, применяют, однако на рынке появилось немало препаратов именно этиотропной противогриппозной терапии». 
Василий Захаревич, научный сотрудник  Минского НПЦ хирургии,  трансплантологии и гематологии, врач-анестезиолог-реаниматолог, инфекционист

«В разделе «Этиотропная терапия» много внимания уделено лекарственным средствам с отсутствующей доказательной базой (интерфероны, в том числе в свечах для ректального применения, индукторы интерферонов), а одно из немногих лекарственных средств с доказанной эффективностью в отношении вируса гриппа (осельтамивир) упоминается лишь вскользь».
Ирина Романова, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук

«Хотела бы обратить внимание на рекомендацию применения римантадина в качестве этиотропной терапии вирусных инфекций: насколько сейчас актуально использование римантадина и какую он имеет чувствительность к вирусным инфекциям? Должна сказать, что лекарственные средства из группы блокаторов М2-каналов (римантадин и амантадин) сегодня не являются эффективными в лечении таких заболеваний и обладают высокой резистентностью к вирусам гриппа. Это касается как монопрепаратов, так и комбинированных препаратов, содержащих римантадин или амантадин.
Что касается лексредств с доказанной эффективностью, в частности ингибиторов нейраминидазы, то осельтамивир отечественного производства (капсульная форма) может быть разрешен у детей с 12 лет, а не с 14. Инструкция к оригинальному осельтамивиру допускает его использование у детей младшего возраста при гриппе, но по особой методике приготовления и дозирования в зависимости от массы тела».



Ирина Кожанова, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук 

«Хотелось бы уточнить, что данные лекарственные средства назначаются только при гриппе. Они не применяются в лечении часто и длительно болеющих детей с ринитами, фарингитами, незначительным повышением температуры и любыми ОРВИ, вызванными не вирусом гриппа». 

Ирина Романова: «В качестве жаропонижающих в настоящее время используются только нестероидные противовоспалительные препараты, но не все. В частности, ибупрофен или парацетамол могут применяться в педиатрической практике, так как они относительно безопасны. Подчеркну, абсолютно безопасных лекарственных средств не существует. 

Особенно когда речь идет о такой уязвимой категории, как дети. При этом без консультации врача нестероидные противовоспалительные препараты можно использовать не более трех дней, не превышая максимально разрешенную суточную дозу. А вот глюкокортикоиды в качестве жаропонижающих применять нельзя. К показаниям для их назначения относятся, к примеру, бронхиальная астма или аллергические реакции». 

Антибактериальная терапия

Лариса Гавриленко: «Возник ряд вопросов относительно рекомендуемой антибактериальной терапии и комбинаций препаратов. В частности, в материале многократно рекомендуются антибиотики группы аминогликозидов, в том числе в различных комбинациях с другими парентеральными формами антибиотиков, хотя статья посвящена вопросу лечения часто и длительно болеющих детей на амбулаторном этапе лечения».

Светлана Сеткина: «В данном случае в соответствии с рекомендациями Минздрава использование парентеральных антибактериальных средств, включая широко применявшиеся ранее на амбулаторном этапе цефалоспорины 3–4-го поколения, для лечения ОРИ, особенно у детей в домашних условиях, ограничено. Если у пациента развивается состояние, которое требует парентеральной антибактериальной терапии с назначением цефалоспоринов 3–4-го поколения, его необходимо госпитализировать. 

Рекомендовать данные препараты необоснованно нельзя, так как это сопряжено с риском развития осложнений, включая анафилактические реакции, требующие незамедлительной медицинской помощи.

Сегодня на рынке присутствует достаточное количество пероральных форм антибиотиков, которые и по спектру, и по биодоступности подходят для терапии на амбулаторном этапе.

Ирина Кожанова: «За последний год радикально изменилась инструкция по медицинскому применению к цефтриаксону. Из нее исключен лидокаин в качестве растворителя. 

Вместо него используется или вода для инъекций, или изотонический раствор натрия хлорида. Однако не все производители цефтриаксона внесли изменения в свои инструкции по медицинскому применению, и не все врачи обратили внимание на обновленную информацию».

Лариса Гавриленко: «Недавний мониторинг рациональности применения антибактериальных препаратов, который мы проводили в трех областях республики (Витебской, Гродненской и Минской), помог выявить, что в домашних условиях до сих пор иногда применяют парентеральные цефалоспорины, разведенные местными анестетиками (лидокаин). А это существенно повышает риск аллергических реакций».

Михаил Кевра: «Местные анестетики часто вызывают побочные эффекты, связанные с гиперсенсибилизацией. Так что дело не только в самом действующем веществе, но и в его растворителе. А начиналось все с пенициллина, из-за короткого периода полувыведения которого было предложено использовать местный анестетик — на то время новокаин.

Поэтому действительно важно применять препараты антибактериальной терапии именно так, как рекомендует производитель. Причем именно тот, кто первым выпустил данное лекарственное средство.

Пару слов хочу сказать про аминогликозиды. Вопрос о том, что указанные препараты нельзя широко применять у детей, особенно в амбулаторной практике, поднимался еще в советское время. Только в моей практике было несколько пациентов, для которых это обернулось нарушением слуха». 



Ольга Садовскаяврач — клинический фармаколог 4-й ГКБ Минска

«Действительно, аминогликозиды обладают токсическим эффектом, особенно в комбинации с ванкомицином, цефалоспоринами. У меня есть опыт работы с детьми со сниженным слухом. К сожалению, выявить данную проблему удается только когда ребенок достигнет трех лет: родители замечают, что малыш не говорит. Обращаться за помощью в таком возрасте поздно, исправить нарушение крайне тяжело. Ведь операции кохлеарной имплантации в идеале необходимо проводить в первые 9 месяцев жизни ребенка».

Ирина Кожанова: «Речь не идет о том, что аминогликозиды нельзя применять у детей. Их назначение осуществляется по инструкции в соответствии с возрастными дозовыми ограничениями, когда эти препараты являются средством спасения и нет более безопасной альтернативы. Но, опять же, такое лечение проводится только в условиях стационара». 

Василий Захаревич: «Когда мы говорим об антибактериальной терапии внутриутробных, а также внутрибольничных и внебольничных пневмоний у детей первых 6 месяцев жизни, это однозначно не амбулаторный этап.

Если говорить о внутрибольничных пневмониях, то здесь все зависит от этиологии, существующей в конкретном отделении. Но ванкомицин в данном случае не будет препаратом выбора, так как в настоящее время в качестве возбудителей лидируют грамотрицательные микроорганизмы, в отношении которых ванкомицин неактивен. Плюс комбинация этого препарата с аминогликозидом абсолютно нерациональна. Поскольку их спектры почти не пересекаются, по сути, получается монотерапия аминогликозидами, чего быть не должно. При их комбинированном применении существенно возрастает риск нефротоксичности.

В лечении внутриутробных пневмоний рекомендуется комбинированная терапия ингибиторзащищенными пенициллинами с аминогликозидами или цефалоспоринами третьего поколения с аминогликозидами (приказ Минздрава от 28.01.2011 № 81). 

В данной статье аминогликозиды фигурируют в назначениях и у пациентов с внебольничными пневмониями, однако в качестве этиологического агента в этих случаях лидирует пневмококк, природно резистентный к ним. Пневмонии стафилококковой этиологии встречаются нечасто и требуют исключительно стационарного лечения. Но, опять же, сочетание ванкомицина с аминогликозидами в этом случае является неадекватной терапией.

Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 3 марта 2020

 

 Поделитесь