Главная Университет Университет в СМИ Тайн в диагностике болезней пищевода становится меньше

Тайн в диагностике болезней пищевода становится меньше

 Николай Капралов и Акрам Рок поясняют пациенту результаты проведенной манометрии пищевода высокого разрешения.  

Николай Капралов и Акрам Рок поясняют пациенту результаты проведенной манометрии пищевода высокого разрешения

Кабинет рH-метрии и манометрии пищевода в Минском научно-практическом центре хирургии, трансплантологии и гематологии на первый взгляд кажется обычным кабинетом функциональной диагностики. На самом деле здесь установлено высокоинформативное оборудование, в том числе единственный в Беларуси аппарат для проведения манометрии пищевода высокого разрешения взрослым (на территории СНГ такая техника только здесь и в нескольких клиниках Москвы и Санкт-Петербурга).

Специалисты кабинета — доценты 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ, кандидаты мед. наук Николай Капралов, Ирина Шоломицкая и врач-гастроэнтеролог Акрам Рок — в своей практике применяют инновационные методики, позволяющие получать полную информацию о функциональном состоянии пищевода и желудка, устанавливать точный диагноз, подбирать индивидуальную схему лечения при различных патологиях и помочь даже самым отчаявшимся больным. Администрация клиники всячески поддерживает: своевременно приобретаются расходные материалы, в кабинете работают врач-исследователь и медсестра.

Высокие  технологии и новые возможности 

На одной из международных конференций в Москве Николая Капралова представили как патриарха отечественной рН-метрии. Исследованием желудочного кислотообразования он занимается уже более 35 лет, по данной теме в Москве защитил диссертацию, опубликовал более 120 научных работ, при его участии написаны четыре кандидатских и одна докторская диссертации. Начинал свои научные изыскания в 1980-х годах.

Тогда использовали рН-зонды, которые вводились через рот, и физиологические потенциометры (рН 340). Определить могли только базальную кислотность в желудке, — вспоминает Николай Валентинович. — Позже стали применять российские приборы для исследования кислотообразования и кислотонейтрализции, в основном при желудочных и дуоденальных язвах. Методика позволяла рассчитать индивидуальную дозу антисекреторного препарата, время и длительность терапии для каждого пациента. С начала 2000-х стали использовать аппараты для суточной внутрижелудочной и внутрипищеводной рН-метрии. Но аппаратура и методики, по которым работаем сейчас, значительно выше по диагностической информативности.

В кабинете установлено высокотехнологичное оборудование — комплекс манометрии высокого разрешения для диагностики патологии пищевода и рН-импедансометрическая система. В зависимости от цели исследования применяются рН-метрические одноразовые зонды различной модификации — для проведения внутрижелудочной рН-метрии, внутрипищеводной суточной рН-метрии и рН-импедансометрии пищевода. 

Все рН-зонды одноразовые и вводятся только интраназально, как правило, на сутки, — поясняет Акрам Рок. — Манометрический зонд многоразовый, покрывается герметичным стерильным чехлом. Такой зонд также вводится через нос. Это позволяет оценить моторную функцию пищевода, его перистальтику при глотании. 

Восемьдесят  критериев  гастроэзофагеальных рефлюксов 

Возможности суточной рН-импедансометрии колоссальные, — уверяет Николай Капралов. — Во-первых, мы регистрируем все типы гастроэзофагеальных рефлюксов (кислых, слабокислых, слабощелочных и сверхрефлюксов). Определяем физическое состояние рефлюктата (газовый, смешанный и жидкий), продолжительность и высоту заброса по пищеводу. Кроме того, устанавливаем взаимосвязь рефлюксов с приемом пищи, медикаментов, изменением положения тела, во время сна. Мы можем выполнять исследование на фоне назначенных пациенту препаратов и более того — оценивать эффективность проводимой антисекреторной терапии. К слову, у части пациентов выявляется патологический ночной выброс во время сна, с закислением желудочного содержимого примерно на час и более в течение ночи на фоне приема антисекреторных препаратов. 

Это чревато образованием эрозивно-язвенных изменений в слизистой оболочке пищевода и желудка.

Специалисты получают информацию о желудочных и пищеводных выбросах визуально (на экране монитора), а также в математическом выражении по 80 критериям. На ее тщательный анализ требуется несколько часов. 

ГЭРБ у каждого пятого жителя Земли

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) связана с нарушением двигательной функции пищевода и несостоятельностью нижнего пищеводного сфинктера, когда желудочное содержимое попадает в пищевод, вызывая жгучую боль в области грудины, изжогу, кислый привкус во рту.

Нижний пищеводный сфинктер за последние 20 лет чаще стал давать сбой у немалой части населения всего земного шара, — рассказывает Николай Капралов. — ГЭРБ называют болезнью 21-го века, ей страдает до 18–20 % населения. Особенно это характерно для стран, где отмечается большое количество людей с ожирением (оно приводит к повышению внутрибрюшного давления). Также есть пациенты с врожденной наследственной слабостью соединительной ткани нижнего пищеводного сфинктера. Усугубляют проблему злоупотребление кофе, газированными напитками, курение, употребление алкоголя и др.

Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре пищевода, метаплазии слизистой оболочки пищевода. В некоторых случаях рефлюксы достигают ротоглотки и даже дыхательных путей, тогда болезнь протекает с атипичной симптоматикой — стоматитом, трахеитом, бронхитом, астмой.

По инициативе Николая  Капралова рН-импедансометрия включена в клинический протокол по гастроэнтерологии, в раздел диагностических исследований. Врачам рекомендуется направлять  на это исследование пациентов, у которых лечение ГЭРБ не приносит результата, а также больных с атипичными формами проявления  рефлюксной болезни. 

Основные показания к проведению  рН-импедансометрии:  

Истории  пациентов:  женщины  на грани  нервного  срыва

Одну из пациенток, главного бухгалтера крупного промышленного предприятия, беспокоил неприятный запах изо рта. Обращалась в медучреждения по месту жительства, частные центры к терапевтам, стоматологам, оториноларингологам, однако причину никто не мог выявить. Гатроэнтеролог выставил диагноз ГЭРБ и назначил кислотоподавляющие препараты, но эффекта не было.

В момент обращения к нам женщина была на грани нервного срыва, — вспоминает Николай Капралов. — Запах изо рта часто бывает при ГЭРБ. Обычно он с кислым оттенком. Гораздо более неприятный в другом случае — когда наряду со сфинктерами пищевода расслаблен также пилорический сфинктер. При этом щелочное содержимое и продукты газообразования из 12-перстной кишки забрасываются обратно в желудок, смешиваются с его содержимым и желчью и достигают пищевода. При обследовании нам важно было не кислотность в желудке определить, а выявить пищеводные рефлюксы. У пациентки они оказались слабокислыми и слабощелочными. То есть тактика лечения была не полной: не кислоту в желудке подавлять нужно было, а дезактивировать щелочной рефлюкс. Подобрали ей адекватную терапию. Через 2 месяца удалось нормализовать состояние.

Пациентка из Витебской области также была на грани отчаяния в момент обращения к доктору Капралову. При проведении эндоскопии в областном центре у нее взяли биопсию и выставили предварительный диагноз «пищевод Барретта», направили на консультацию к онкологам.

Патология проявляется метаплазией, заменой многослойного плоского эпителия цилиндрическим по кишечному типу, — поясняет Николай Капралов. — И если кто-то, получив направление на консультацию к онкологу, спокойно это воспринимает, то у кого-то начинается паника и шок.

Николай Капралов и Акрам Рок, видя состояние женщины, сдвинули график плановых обследований и выполнили пациентке рН-импедансометрию пищевода на следующий день. 

Рефлюксов у нее не было, ни кислых, ни щелочных, что абсолютно исключало ГЭРБ, — отмечает Акрам Рок. 

Для того чтобы подтвердить свои выводы, специалисты решили перепроверить результаты биопсии, сделанной в областном центре. На просьбу откликнулись коллеги из Минского городского онкодиспансера, выполнили женщине без очереди эндоскопию с биопсией. 

Как мы и предполагали, у пациентки оказался хронический гастрит и эрозия в желудке. Метаплазии не выявлено, диагноз «пищевод Барретта» исключен. Разумеется, лечение при этих патологиях абсолютно разное. При пищеводе Барретта пациентке практически пожизненно пришлось бы принимать кислотоподавляющие препараты и наблюдаться у онкологов в связи с повышенным риском возникновения карциномы пищевода. Подобных случаев, когда мы сняли диагноз «пищевод Барретта», в нашей практике было около шести.

Еще у одной пациентки, страдающей аутоиммунным тиреоидитом, эндокринологи заподозрили аутоиммунный гастрит, назначили терапию для стимуляции кислотности желудка.

— Это частое сочетание двух патологий, — акцентирует внимание Николай Капралов. — При аутоиммунном гастрите наблюдается отсутствие соляной кислоты в желудке. 

Пациентке показана не суточная, а кратковременная внутрижелудочная рН-метрия. Провели специальный тест: определили кислотность в желудке, затем сразу после приема пищи и через полчаса после этого. У нее оказался нормальный результат — кислотность после приема пищи нейтрализовалась, а затем начала постепенно накапливаться. 

Патологических функциональных изменений со стороны желудка не выявлено, диагноз «аутоиммунный гастрит» был исключен в том числе с учетом других лабораторных исследований. В связи с этим проведена соответствующая коррекция терапии. 

Манометрия высокого разрешения 

Новая высокоинформативная техника стала настоящим прорывом по сравнению с применявшимся ранее водно-перфузионным методом манометрии. Гастроэнтеролог Акрам Рок осваивал современные методики на стажировках в Нидерландах, Чехии, Израиле.

— Манометрия пищевода высокого разрешения с использованием твердотельного катетера является золотым стандартом диагностики заболеваний, связанных с нарушением моторики пищевода и продвижения по нему пищи, — пояснил специалист. — При исследовании получаем качественные и количественные данные о внутрипросветном давлении пищевода, давлении в верхнем и нижнем сфинктерах, а также давлении перистальтической волны грудного отдела пищевода, давлении в нижнем сфинктере в ответ на перистальтическую активность. Эта информация необходима для диагностики и интерпретации таких симптомов, как дисфагия (затруднение глотания), одинофагия (боль при приеме пищи), при установлении причины боли за грудиной, когда кардиологами исключены проблемы с сердцем. Манометрия важна при планировании операций на нижнем сфинктере пищевода и в случае осложнений после них. 

Водно-перфузионная манометрия была малоинформативной и неудобной для пациента. С помощью помп в пищевод подавалась вода, давление считывалось при помощи 8 датчиков, расположенных на расстоянии 3–5 см.

На современном твердотельном катетере 36 датчиков, каждый из которых имеет 12 точек измерения давления, суммарно информация считывается с 436 точек, — поясняет Акрам Рок. — Программное обеспечение синтезирует целостную картину двигательной активности пищевода в виде непрерывного графика давления в режиме реального времени. Это позволяет получить наглядную и удобную для интерпретации картину, а результат фиксируется в числовых значениях. 

Исследование при манометрии состоит из двух этапов. На первом измеряется давление в покое — когда пациент не глотает. Затем изучается перистальтическая активность — пациента просят сделать 10 глотков (по 5 мл жидкости) с интервалами в 30 секунд. Оценивается релаксация верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, перистальтика и интенсивность сокращений грудного отдела пищевода, сократительная эвакуаторная функция. Также можно проводить дополнительные тесты по оценке латентных нарушений и резервных возможностей моторной функции пищевода.

Лечение пищеводных рефлюксов всегда длительное, — предупреждает Николай Капралов. — В некоторых случаях может потребоваться полгода, даже 8 месяцев, но оно дает возможность решить проблему без хирургического вмешательства. К сожалению, некоторые врачи не понимают этого, назначают препарат на 2 недели или месяц. После отмены терапии симптоматика, как правило, возвращается. 

С помощью новых приборов обследовано уже около 300 пациентов, проведено более 200 рН-импедансометрий и около 100 манометрий пищевода высокого разрешения. 

С такой высокотехнологичной аппаратурой тайн в диагностике болезней пищевода у нас становится все меньше, — уверенно заявляют специалисты. 

Основные показания к проведению манометрии  высокого разрешения: 

Зонд для проведения манометрии  пищевода высокого разрешения  (36 датчиков, каждый из которых имеет 12 точек  измерения давления). Суммарная информация считывается с 436 точек.

На экране видна нормальная перистальтика пищевода при выполнении глотка жидкости. 

Истории  пациентов:  случай  с атипичными симптомами ГЭРБ и 227  рефлюксов  в сутки

Среди пациентов были больные со сложными диагностическими случаями, им одновременно проводили два исследования. Сначала манометрию, которая длится около 30 минут, после этого вводили второй зонд для суточной рН-импедансометрии. Методику сочетанного исследования впервые стали применять в США. На постсоветском пространстве ее впервые внедрили Николай Капралов и Акрам Рок. Их авторские статьи опубликованы в научных изданиях Беларуси, России, Казахстана. 

33-летний минчанин Александр — один из тех, кому почти два года пришлось ходить по врачам. Диагноз ГЭРБ поставили не сразу по причине атипичной симптоматики. 

Зонд для проведения суточной  рН-импедансометрии вводится интраназально, что позволяет пациенту вести обычный образ жизни, принимать пищу  и медикаменты.

Беспокоили осиплость голоса (глоссит), воспаление кромки губ и языка (хейлит), фарингит, — рассказывает Александр. — Я мог выпить холодной воды или съесть мороженое — и начиналась ангина. Несколько раз перенес отит и стоматит. Позже добавились боли в груди, но никаких изменений на ЭКГ не было, кардиологическую патологию исключили. 

И если раньше я активно занимался спортом, то от него пришлось отказаться из-за болей. В целом качество жизни резко ухудшилось.

Коварность ГЭРБ нередко проявляется ударом по психосоматике, — акцентирует внимание Николай Капралов. — На заброс в пищевод кислоты организм реагирует бессонницей, перебоями в ритме дыхания, частой сменой настроения, ухудшением аппетита, тревогой, паническими атаками и депрессивным состоянием. 

С этими неприятными последствиями столкнулся и Александр. На приеме невролог выставил диагноз «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы». После проведенного курса лечения антидепрессантами возникли проблемы с пищеварительной системой. При обращении к гастроэнтерологу выставлен предварительный диагноз ГЭРБ.  Александр принимает препараты, снижающие состояние тревоги, а также ингибитор протонной помпы.

Учитывая, что пациент сейчас находится на медикаментозном лечении антисекреторными препаратами, суточную рН-метрию проводить не имеет смысла, — решает Николай Капралов. — Только рН-импедансометрия покажет эффективность проводимого лечения и необходимость его корректировки. 

Акрам Рок выполнил пациенту манометрию пищевода для исключения моторной дисфункции. После этого интраназально был введен рН-импедансометрический зонд, датчики которого покрывают весь пищевод. Зонд фиксируется на щеке пациента, на поясе крепится небольшой прибор для регистрации рефлюксов, на приборе имеются экран времени и 4 кнопки: для регистрации времени приема медикаментов и пищи, при изменениях положения тела, возникновении симптомов заболевания. Специалисты выдают пациенту распечатку в виде дневника и инструктируют по его заполнению. Кстати, это авторская разработка Николая Капралова и Акрама Рока. Пациент фиксирует свои действия, нажимая кнопки на приборе, а в примечаниях пишет время, действия и описывает симптомы. Ровно через сутки прибор автоматически  отключается.

Прибор для регистрации импеданс-импульсов, на нем экран времени и 4 кнопки, которые пациенту нужно нажимать в течение суток — при приеме медикаментов, приеме пищи, принятии горизонтального положения, возникновении симптомов. 

По результатам суточной внутрипищеводной рН-импедансометрии на фоне терапии у пациента за сутки зарегистрировано 227 кислых рефлюксов (по словам Николая Капралова, это очень большое число патологических рефлюксов). Индекс DeMeester в пищеводе 26,8. Кроме того, по данным импеданс-электродов зарегистрировано 66 высоких внутрипищеводных рефлюксов, из них 38 были кислыми, а 28 имели слабокислый характер.

Специалисты откорректировали принимаемое пациентом медикаментозное лечение. Рекомендовано усилить антикислотную терапию ингибитором протонной помпы более высокого поколения. Дополнительно назначен прокинетик для нормализации перистальтики пищевода. Кроме того, даны рекомендации по особенностям диеты и образу жизни.

Авторы: Анжелика Савченко, Людмила Захарова
Фото: Евгений Креч
Медицинский вестник, 3 марта 2020

 

 Поделитесь