Главная Университет Университет в СМИ Лечение часто и длительно болеющих детей на амбулаторном этапе

Лечение часто и длительно болеющих детей на амбулаторном этапе 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Высокая заболеваемость,  частота осложнений и затяжного течения заболеваний дыхательных путей у детей определяют необходимость дальнейшего совершенствования схем диагностики и методов лечения этой широко распространенной патологии. 

Общие принципы терапии заболеваний дыхательной системы у детей

В основе диагностики частой респираторной заболеваемости исключение специфической патологии дыхательных путей, определение уровня их поражения, наличие сопутствующих заболеваний. Частота ОРЗ до 8 раз в год при отсутствии осложнений является вариантом нормы.

Особенности этиологии и патогенеза диктуют необходимость несколько иных подходов к выбору терапии для этой категории пациентов. Кроме того, в детском возрасте многие лекарственные средства имеют иную, чем у взрослых, фармакодинамику и фармакокинетику, а некоторые противопоказаны в связи с высоким риском развития угрожающих жизни и здоровью побочных проявлений.

Главным принципом терапии является раннее начало с учетом предполагаемой этиологии и клинической формы заболевания, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, а также преморбидного фона ребенка.

Этиотропная терапия  

Выделяют противовирусную, антибактериальную и противогрибковую терапию. 

Для детей раннего возраста выбор эффективных и безопасных химиотерапевтических средств этиотропной терапии при ОРВИ весьма ограничен. При этом использование в возрасте до 3 лет таких препаратов, как метилглюкамина акридонацетат, тилорон, осельтамивир и их производных в силу ряда причин сдерживается жесткими возрастными рамками. Так, в соответствии с официальными рекомендациями метилглюкамина акридонацетат не должен применяться у детей младше четырех лет, тилорон — семи, а производные осельтамивира — четырнадцати. Производные таблетированного римантадина могут использоваться лишь у детей, достигших 7 лет. Сироп официально разрешен к применению у детей, достигших одного года. 

Из-за отсутствия в широкой практике доступных методов вирусологической экспресс-диагностики сложно сразу установить генез респираторной инфекции. Верификация этиологии ОРВИ, основанная только на клинических данных, носит лишь предположительный характер. Поэтому при ОРВИ у детей раннего возраста в основном используются препараты с широким противовирусным спектром за счет неспецифических механизмов действия (производные интерферона и индукторы эндогенного интерферона).

В педиатрической практике наиболее часто применяются препараты интерферона. Следует отметить, что рекомбинантный для ректального введения и природный для интраназального разрешены начиная с неонатального периода. 

Один из них — комбинированный препарат рекомбинантного интерферона-α2β, ассоциированного с мембраностабилизирующими препаратами, выпускается в виде суппозиториев. Оказывает неспецифическое иммуномодулирующее и интерферонокорригирующее действие, стимулирует иммунную систему организма. 

Терапевтическое действие обеспечивается не только эффектами входящего в состав рекомбинантного интерферона (ИФН), но и всем комплексом составляющих, дополняющих и усиливающих эффект друг друга. Наличие в составе препарата мембраностабилизирующих компонентов-антиоксидантов (витаминов Е и С) оказывает нормализующий эффект на соотношение перекрестного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы крови и отменяет инактивацию и катаболизм ИФН, тем самым повышая противовирусную активность введенного в состав рекомбинантного ИФН в 10–14 раз. Также достигается усиление иммуномодулирующего действия ИФН на Т- и В-лимфоциты, нормализуется уровень IgЕ. 

Комплексный состав обуславливает противовирусные, антибактериальные, противовоспалительные, антипролиферативные, мембраностабилизирующие, иммуномодулирующие и медиаторные свойства. Препарат оказывает наиболее щадящее действие на иммунную систему у ослабленных пациентов, новорожденных и недоношенных детей (это особенно актуально для лечения вирусной, бактериальной и хламидийной инфекции у новорожденных, когда использование других препаратов противопоказано).

В комплексной терапии заболеваний дыхательного тракта у детей первого года жизни показан препарат, который содержит человеческий рекомбинантный интерферон-α2β в количестве 150 000 МЕ в 1 свече. Применяют по 1 свече дважды в сутки через 12 часов. Курс лечения 5 суток. Рекомендуемое количество курсов при инфекционно-воспалительных заболеваниях у детей первого года жизни: ОРВИ, острый бронхит — 1, пневмония — 1–2. Перерыв составляет 5 дней. 

Рекомбинантный интерферон-α2β совместим и хорошо сочетается с лекарственными препаратами, традиционно применяемыми при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей. Позволяет значительно снизить курсовые дозы и продолжительность курсов антибиотиков. В виде суппозиториев обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ введения, способствует поддержанию в крови высоких концентраций интерферона более продолжительный период.

Своевременное — с первых часов — включение противовирусных лекарственных средств в комплексную терапию респираторной патологии у детей грудного возраста позволяет не только существенно уменьшить выраженность воспалительных процессов и продолжительность заболевания, но и снизить риск развития осложнений.

Современные стандарты лечения включают проведение микробиологических исследований, позволяющих сориентироваться в выборе антибактериального препарата. Но быстрая и достоверная этиологическая диагностика на догоспитальном этапе практически невозможна. Трудности связаны с тем, что многие дети при поступлении имеют непродуктивный кашель либо часто проглатывают мокроту и получают антибактериальную терапию до ее взятия для исследования. Этиотропная начальная антибактериальная терапия всегда эмпирическая. Но так как большинство острых респираторных заболеваний имеют вирусную природу, они не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Это положение касается в том числе трахеита и бронхита. Назначение антибиотиков при ОРИ не приводит к сокращению сроков лечения и числа осложнений. 

Патогенетическая терапия

Включает назначение нестероидных  противовоспалительных (НПВС)  и кортикостероидных (КС) средств. 

Работы многих авторов показывают, что отек тканей и гиперсекреция при воспалительном процессе в дыхательных путях являются ведущими механизмами бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта именно в этом периоде.

Практически все НПВС (за исключением ибупрофена) в связи с особенностями их фармакологического воздействия и большим числом побочных проявлений (повышенная кровоточивость, эрозивное поражение слизистых оболочек ЖКТ) применяются в педиатрии ограниченно, при наличии весомых показаний. Кроме того, большинство препаратов имеет возрастные ограничения и не показано в лечении детей раннего возраста. С учетом особенностей фармакологического действия использование ибупрофена наиболее оправданно при респираторной инфекции, протекающей с выраженной лихорадкой и болью в ушах. 

Вторая группа противовоспалительных препаратов представлена КС, действие которых основано на подавлении образования лейкотриенов и тромбоксанов — продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. КС являются мощными и высокоэффективными противовоспалительными средствами, подавляющими любое, в том числе и аллергическое, воспаление. Как и НПВС, обладают системным действием и имеют большой спектр побочных эффектов. Поэтому применение их при лечении инфекционной патологии респираторного тракта крайне ограниченно. Они показаны главным образом при выраженных аллергических проявлениях, при тяжелых жизнеугрожающих ситуациях, например, при стенозе гортани 2–3-й степени или при тяжелом бронхообструктивном синдроме. 

Антибактериальная терапия

Показание к назначению — развитие явного бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях: 
гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита (ангины), паратонзиллита, эпиглоттита,  обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степени, острого гнойного трахеобронхита/бронхита,  пневмонии. Поэтому важно определить клинические и лабораторные критерии бактериального воспаления. 
На бактериальную природу ОРИ  указывают: 
  • длительная (более 3 дней) фебрильная лихорадка; 
  • появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; 
  • выраженная интоксикация; 
  • при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации — затяжной характер респираторной инфекции (более 3 недель), основным проявлением которой является упорный непродуктивный кашель; 
  • наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево.
Совокупность этих признаков (по крайней мере 3 из 5) может свидетельствовать в пользу присоединения бактериального компонента воспаления, что обосновывает назначение АБ-терапии.
Прямые показания к назначению  системных антибактериальных средств: 
  • предположение или установленный диагноз пневмонии; 
  • эпиглоттит; 
  • острый тонзиллит/тонзиллофарингит стрептококковой этиологии; 
  • паратонзиллярный абсцесс; 
  • гнойный синусит; 
  • острый гнойный средний отит; 
  • респираторный микоплазмоз и хламидиоз. 
Эти заболевания имеют преимущественно бактериальную или вирусно-бактериальную природу. 
Следует оценить наличие у ребенка  неблагоприятного преморбидного фона. 
Основные модифицирующие факторы неблагоприятного течения и исхода инфекций респираторного тракта у детей: 
  • недоношенность; 
  • первые три месяца жизни; 
  • тяжелое поражение ЦНС любого генеза; 
  • внутриутробная инфекция; 
  • гипотрофия 2–3-й степени любого генеза; 
  • врожденные пороки развития; 
  • хронические соматические заболевания; 
  • длительное применение иммуносупрессоров; 
  • хронические заболевания носо- и ротоглотки; 
  • часто болеющие дети.

В основе рационального выбора стартовой АБ-терапии лежит знание наиболее вероятной этиологии заболевания и основных характеристик используемых препаратов.  АБ-терапию при установленном диагнозе пневмонии или при тяжелом состоянии больного с подозрением на пневмонию начинают незамедлительно. 

При внутриутробных пневмониях препаратом выбора является ампициллин (100–150 мг/кг/сутки с интервалом 12 часов) в сочетании с аминогликозидами. Лучше использовать защищенный пенициллин. Учитывая активность цефалоспоринов 3-го поколения в отношении грамотрицательной флоры, их применяют при энтеробактериальной пневмонии (вместе с аминогликозидами). При микоплазмозе используют макролиды, при сифилисе — пенициллины.

При внутрибольничных пневмониях, особенно поздних, ассоциированных с ИВЛ, используют ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (при стафилококковой инфекции), цефалоспорины с антисинегнойной активностью в сочетании с аминогликозидами (при синегнойной инфекции), или цефалоспорин 4-го поколения, ингибитор-защищенный карбоксипенициллин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидом, или карбапенемы. При пневмоцистозе применяют ко-тримоксазол, при грибковых поражениях — флуконазол.

Особенности этиологии внебольничной пневмонии детей первого полугода жизни делают препаратом выбора даже при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенные пенициллины. Также возможно использование цефалоспорина 2-го поколения — цефуроксима аксетила. 

При пневмонии у детей первых месяцев жизни, отягощенной наличием модифицирующих факторов, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами, или цефалоспорины 3-го поколения в монотерапии либо при тяжелой пневмонии в сочетании с аминогликозидами. 

При подозрении или диагностике стафилококковой этиологии заболевания, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, показано назначение ванкомицина в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами или имипенемом. У детей после второго месяца жизни могут использоваться меропенем или цефалоспорин 4-го поколения.

В случаях анаэробной инфекции эффективны ингибитор-защищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы. Препаратами выбора при атипичных формах, основным возбудителем которых является Chlamydia trachomatis, являются современные макролиды. 


У детей старше 6 месяцев возможна антибактериальная терапия пероральными препаратами. Наиболее удачным является ступенчатый метод терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. 


Для ступенчатой терапии могут использоваться амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, представленные в двух формах — для парентерального и орального применения. 

Основная идея заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков или при их неэффективности предпочтительно назначать современные макролиды. Учитывая существенную роль гемофильной палочки в этиологической структуре внебольничных пневмоний у детей этой возрастной группы, препаратом выбора является азитромицин. 

В лечении тяжелых форм пневмоний предпочтительны ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины 2–3-го поколений, которые для расширения спектра активности можно сочетать с макролидами, а при грамотрицательной этиологии — с аминогликозидами. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты. 

При риске неблагоприятного исхода лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т. е. начинается с антибиотиков с максимально широким спектром действия (карбапенемы, комбинация гликопептида или ингибиторзащищенного карбоксипенициллина с аминогликозидами) с последующим переходом на препараты более узкого антибактериального спектра.

Залогом успеха АБ-терапии пневмоний является регистрация эффекта (нормализация температуры тела, улучшение общего состояния, уменьшение одышки, токсикоза, отсутствие отрицательной рентгенологической динамики) и смена препарата в случае его отсутствия. 

Прогресс знания о пневмониях и расширение спектра антибактериальных средств привели к существенному улучшению прогноза в отношении жизни и полноты выздоровления. 

Ставится задача упростить лечение пневмоний, сделать его менее травмирующим, более  безопасным и дешевым.

Преобладающая роль вирусов в этиологии острых бронхитов подвергает сомнению целесообразность АБ-терапии в неосложненных случаях заболевания. Показанием к назначению является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно у детей раннего возраста, а также всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, врожденными пороками развития, при наличии выраженного трудно поддающегося лечению бронхообструктивного синдрома, способного создать реальную угрозу развития пневмонического процесса. Также следует учитывать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией, затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя. 

Бронхиолит, летальность от которого составляет 1– 3 %, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков. Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три группы препаратов — пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, цефалоспорины 2-го поколения и макролиды.

Критерии эффективности антибиотиков полный  эффект

Падение температуры тела ниже 37,5 ºС через 24–48 часов при неосложненной и через 3–4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. 

Сохранение фебрильной температуры тела позднее обозначенных сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики; наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. 

Cмены антибиотика не требует

Сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. 

Требуется смена антибиотика

Проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при тяжелой и 48–72 часов при нетяжелой пневмонии, а также при развитии серьезных нежелательных лекарственных реакций. При тяжелых формах  обязательно внутривенное введение препаратов.

Длительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта у детей раннего возраста для этого бывает достаточно 10–14 дней. При пневмониях с высоким риском неблагоприятного исхода и деструктивных пневмониях, а также при вызванных микоплазмой, хламидией и пневмоцистой продолжительность антибактериальной терапии составляет не менее 3 недель.

Ирина Лысенко, заведующая кафедрой педиатрии ВГМУ, доктор мед. наук, профессор;
Александр Лысенко, председатель студенческого совета педиатрического факультета БГМУ
Медицинский вестник, 17 февраля 2020

 

 Поделитесь