Главная Университет Университет в СМИ Коронавирусная инфекция и грипп. Респираторный дистресс-синдром взрослых

Коронавирусная инфекция и грипп. Респираторный дистресс-синдром взрослых

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Вспышка сезонных вирусных инфекций и прогнозируемого прихода вируса гриппа H1N1 в этом году связана с опасностью нового вида коронавируса 2019-nCoV, который распространяется из Китая. В чем схожесть и чем принципиально различаются эти два вида вирусов? Каковы особенности этиотропной терапии при данных инфекциях? Что делать при самом грозном осложнении — респираторном дистресс-синдроме? 
На эти и другие вопросы ответили эксперты в ходе обучающего семинара, прошедшего в Городской клинической инфекционной больнице Минска. 

Семинар собрал врачей-инфекционистов, эпидемиологов, пульмонологов, терапевтов и педиатров, заведующих приемными отделениями стационаров и врачей-анестезиологов-реаниматологов. 


Игорь Карпов, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор

«В этом году сезонный подъем заболеваемости гриппом пришелся на более поздние сроки, чем обычно. Преобладающим штаммом является H1N1, который в 2009 году вызвал пандемию в мире. Довольно интенсивный эпидемический подъем этого вируса сейчас наблюдается в Китае. Наслоение подъема сезонного гриппа на возникновение коронавирусной инфекции 2019-nCoV дает широкий спектр клинических проявлений у заболевших людей в этой стране».

Текущая ситуация 

По коронавирусу 2019-nCoV она стремительно меняется. На ранних стадиях количество заболевших удваивалось каждую неделю. На 1 февраля зафиксировано 11 953 заболевших (подтвержденных случаев), на 3 февраля — более 17 тысяч, на 5-е — свыше 24 тысяч. Число погибших достигло 490, выздоровевших — 890. Помимо Китая больные выявлены в 23 странах. 3 февраля зарегистрирован первый летальный случай не в Китае (на Филиппинах).
 
Геном 2019-nCoV расшифрован 
 
В настоящее время расшифрован геном и установлена структура коронавируса 2019-nCoV, — сообщил Игорь Карпов. — Геном представлен одноцепочечной РНК. Предполагается, что это рекомбинант коронавирусов летучих мышей и змей, по некоторым гипотезам — китайской кобры. На сегодня это самый длинный геном среди РНК-вирусов. Имеются две рамки считывания, что дает большие возможности для мутаций.
 
Эпидемиология 2019-nCoV 

Возникновение заболевания у первых пациентов (66 %) имело эпидемиологическую связь с посещением крупного рынка, торговавшего морепродуктами и живой дичью. 

Впоследствии число таких лиц снизилось до 8 %, что указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку. 

Помимо воздушно-капельного сохраняет актуальность контактный путь передачи инфекции как при гриппе, так и при коронавирусе, — отметил Игорь Карпов. — Речь о несоблюдении личной гигиены и кашлевого этикета, когда больной вместо платка при кашле и чихании прикрывается руками, потом берется за дверную ручку или другой предмет. 

Вирус гриппа на открытых поверхностях может сохраняться до 6 часов, коронавирус менее устойчив. Рекомендуется чаще мыть руки с мылом, причем не менее 20 секунд, а также использовать антисептик.  

Контагиозность пока уточняется. Ориентировочно число людей, которых может инфицировать один заболевший, по оценкам ВОЗ, от 1 до 3, по данным исследователей из Великобритании — 2,6. Инкубационный период от двух до 14 дней. 

Удельный вес легких и бессимптомных форм инфекции, вызванной 2019-nCoV, в настоящее время до конца неизвестен. Такие пациенты могут не обращаться за медицинской помощью и распространять вирус среди контактных лиц. 

Особенности передачи 2019-nCoV коронавирус 2019-nCoV (так же как SARS-CoV и MERS-CoV) 

Клинические проявления 2019-nCoV

Настороженность у врача должна вызывать не только катаральная симптоматика, но и проявления со стороны нижних дыхательных путей, наличие кашля и одышки. Следует обращать внимание на функциональные параметры, насыщение крови кислородом, — подчеркнул Игорь Карпов. — Проявления лихорадки и интоксикации варьируют, лихорадка может отсутствовать у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов. Важнейшим фактором является эпидемиологический анамнез (посещение Китая, контакт с гражданами, приехавшими из этой страны).

Тяжело больными считаются пациенты, чье состояние соответствует любому из критериев: диспноэ, частота дыхания выше 30 в минуту, гипоксемия, на рентгенографии ОГК — мультилобарные инфильтраты или легочная инфильтрация с увеличением более чем на 50 % в течение 24–48 часов.

По данным из Китая, число тяжелых больных — каждый пятый от общего числа заболевших (ранее считалось каждый четвертый), летальность 2,2–2,5 %. Летальные исходы наиболее часто регистрировались у пациентов пожилого возраста и с коморбидной патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия, кардиоваскулярные заболевания, хронические заболевания почек, онкологическая патология).   

Лабораторная диагностика 2019-nCoV в Минске выполняется в лаборатории гриппа и гриппоподобных заболеваний РНПЦ эпидемиологии и микробиологии (тел. (+37517) 263-99-94). Исследование методом ПЦР проводится не только на 2019-nCoV, но одновременно на другие более распространенные респираторные возбудители. При необходимости выполнить исследование в выходные дни нужно предварительно созвониться с дежурным персоналом и уведомить о планируемой доставке респираторного образца. 



Об этиотропной терапии тяжелого гриппа и коронавирусной инфекции рассказал доцент кафедры инфекционных болезней БГМУ кандидат мед. наук Никита Соловей.

В Беларуси по абсолютным показаниям этиотропная терапия гриппа назначается как можно раньше детям и взрослым (с подтвержденным или предполагаемым гриппом независимо от наличия противогриппозной вакцинации в текущем году), которые госпитализированы (независимо от длительности заболевания перед этим), имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение заболевания (независимо от длительности заболевания), входят в группу риска по осложненному течению гриппа.

Блокаторы М2 каналов (ремантадин) в настоящее время не назначаем пациентам, так как они не действуют против циркулирующих вариантов гриппа, — напомнил специалист. — Единственная эффективная и доступная сегодня в нашей стране группа лекарственных средств при гриппе — ингибиторы нейраминидазы, в частности осельтамивир. 

Препарат хорошо переносится и не обладает гепатотоксичностью. 

По данным рандомизированных клинических исследований, которые привел специалист, терапия осельтамивиром сокращает сроки заболевания и необходимость в госпитализации, снижает число вторичных инфекций дыхательных путей и летальность. Кроме того, применение ингибиторов нейраминидазы уменьшает контагиозность пациентов с гриппом. 

Грипп является жизнеугрожающей инфекцией для беременных женщин. Среди перенесших грипп беременных повышен риск невынашивания, преждевременных родов, мертворождения, некоторых пороков развития у плода, неонатальной смертности. Летальность при гриппе H1N1 у беременных возрастает пропорционально сроку гестации (первый триместр 7 %, второй — 26 %, третий — 64 % по данным исследований). Всем беременным с гриппом в любом триместре показано назначение осельтамивира как можно раньше от начала заболевания, — подчеркнул эксперт. — Безопасность осельтамивира хорошо изучена, он не влияет на течение беременности и развитие плода.

Сроки назначения этиотропной терапии ингибиторами нейраминидазы — как можно раньше. Наиболее эффективна в первые 36–48 часов с момента начала заболевания. 

Осельтамивир, как правило, назначается на 5 дней. Возможна пролонгация противовирусной терапии у пациентов с иммунодефицитом, а также госпитализированных с тяжелым поражением нижних отделов дыхательных путей (особенно с пневмониями), т. к. вирусная репликация у них более длительная. 

Никита Соловей также рассказал о некоторых экспериментальных вариантах лечения тяжело протекающей вирусной инфекции, в частности о тройной комбинации ремантадин+осельтамивир+рибавирин. Получены данные (опыты in vitro и in vivo на мышах), что данная комбинация препаратов является перспективной и потенциально эффективной даже в отношении резистентных к адамантанам и осельтамивиру вариантам вируса гриппа. Также высказываются идеи о применении препаратов с иммуномодулирующими свойствами для стимуляции иммунного ответа, в частности внутривенного нормального иммуноглобулина человека.  

Однозначно не рекомендуется при гриппе и гриппозной пневмонии назначать глюкокортикостероиды, — подчеркнул Никита Соловей. — Они ухудшают течение болезни, увеличивают длительность выделения вируса из секрета дыхательных путей, повышают частоту присоединения грибковой инфекции. 

Эксперты отмечают, что доказательной базы эффективности различных противовирусных средств при коронавирусной инфекции, в т. ч. 2019-nCoV, на сегодняшний день нет. Большинство международных рекомендаций (ВОЗ, центры по контролю и профилактике заболеваний США) предлагают использовать только патогенетическую и симптоматическую терапию тяжелой коронавирусной инфекции. Некоторые страны применяют потенциально активные противовирусные средства (экспериментальная терапия). 

Включая интерферон бета, лопинавир/ритонавир, рибавирин, ремдесивир и их сочетания.

Осельтамивир при коронавирусной инфекции неэффективен, — сообщил Никита Соловей. — Однако его следует назначать как можно раньше всем пациентам с тяжелым респираторным синдромом неуточненной этиологии, в т. ч. с предполагаемой коронавирусной инфекцией, так как первые клинические признаки могут быть одинаковыми при тяжелом гриппе и коронавирусной инфекции, наилучшие клинические исходы дает раннее начало терапии ингибиторами нейраминидазы. 

Специалист подчеркнул, что назначение экспериментальной терапии против коронавирусной инфекции 2019-nCoV по жизненным показаниям возможно решением консилиума при условии согласия пациента или его представителей и одобрения этическим комитетом учреждений здравоохранения.

Никита Соловей:

Не рекомендуется назначение двойных доз осельтамивира пациентам с тяжелым течением гриппа, а также людям с патологическим ожирением. 

По данным рандомизированных клинических исследований, двойная дозировка у таких пациентов не влияет на снижение летальности, сроки нахождения в ОРИТ и на ИВЛ по сравнению с использованием стандартной дозы».


Одним из самых опасных состояний при респираторных вирусных инфекциях является развитие дыхательной недостаточности. Таких пациентов необходимо как можно быстрее переводить в реанимационные отделения.

 О респираторном дистресс-синдроме взрослых, критериях диагностики и принципах ведения больных рассказала доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО кандидат мед. наук Ольга Светлицкая.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это тяжелая, угрожающая жизни форма острой дыхательной недостаточности, развитие которой осложняет течение и во многом предопределяет исход внегоспитальных вирусных пневмоний, — отметила Ольга Светлицкая. — При этом чаще всего выявляются вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирус. 

Почему развивается респираторный дистресс-синдром взрослых? 

Вирусы — уникальная форма жизни. Для того чтобы размножаться, они встраивают свой геном в клетку хозяина. 

Респираторные вирусы поражают пневмоциты 1-го типа, которые обеспечивают газообмен между просветом альвеол и кровью в легочных капиллярах, и пневмоциты 2-го типа, основная функция которых синтез, хранение и секреция сурфактанта (поверхностно активного вещества, обеспечивающего стабильность альвеол). 

Некроз и апоптоз альвеолярного эпителия приводят к повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны и заполнению просвета альвеол экссудатом, содержащим фибрин, эритроциты и воспалительные клетки, с развитием так называемого некардиогенного отека легких, — пояснила специалист. — Кроме того, при инфицировании альвеолярных макрофагов респираторными вирусами резко подавляется отток холестерина из этих клеток, они перегружаются липидами, погибают. Местный иммунитет дыхательных путей снижается, что способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции. В чистом виде вирусные пневмонии встречаются достаточно редко. Очевидна необходимость быстрого начала этиотропной терапии осельтамивиром. Любое промедление будет способствовать все большему поражению альвеол.

Диагностические критерии ОРДС

Берлинский консенсус 2012 года определил общие диагностические критерии ОРДС:

Однако главным патогномоничным симптомом ОРДС является падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры, — подчеркнула Ольга Светлицкая. — Для оценки функции обмена кислорода в легких в реанимационных отделениях выполняют анализ кислотно-основного состояния артериальной крови и рассчитывают респираторный индекс, который представляет собой отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) к концентрации кислорода во вдыхаемой воздушной смеси (FiO2), выраженной в десятых долях (PaO2/FiO2). 

В норме у человека со здоровыми легкими при дыхании атмосферным воздухом, в котором концентрация кислорода составляет 21 %, максимальное значение парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2) равно 100 мм рт. ст., а респираторный индекс равен 476 мм рт. ст. (PaO2/FiO2 = 100 мм рт. ст./0,21). 

Чем тяжелее повреждение легких, тем ниже значения PaO2 и выше требуемая концентрация кислорода на вдохе (FiO2), — пояснила Ольга Светлицкая. — Данный показатель наряду с необходимостью респираторной поддержки был положен в основу определения степени тяжести ОРДС. 

Согласно Берлинскому консенсусу (2012), в зависимости от значения респираторного индекса выделяют 3 формы ОРДС. 


Кто в группе риска развития ОРДС

Риск развития ОРДС при внегоспитальной пневмонии в 1,7 раза выше у мужчин, средний возраст которых 50 лет. Согласно официальной информации, среди инфицированных коронавирусом 2019-nCoV мужчины составляют 65–73 % (средний возраст 49 лет). 

Сопутствующие заболевания выявляются у каждого третьего пациента. Диабет увеличивает риск развития ОРДС в 3 раза, хронические болезни печени почти в 7 раз, ИБС и ожирение в 1,5 раза. С особой настороженностью необходимо отнестись к пациентам с выявленной лейкопенией и абсолютной лимфопенией, — акцентировала внимание Ольга Светлицкая. 

Критерии госпитализации в ОРИТ пациентов с вирусной инфекцией ОРДС лечится только в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Чем быстрее пациент с ОРДС будет доставлен в реанимационное отделение, тем выше шанс его спасти. 

Абсолютными показаниями к госпитализации/переводу в ОРИТ являются признаки быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности: тахипноэ (> 25/мин), диспноэ, двусторонняя полисегментарная инфильтрация на рентгенограмме или КТ ОГК и снижение сатурации (SpO2 — насыщение артериальной крови кислородом, измеренное неинвазивным методом) < 90 % (< 95 % для пациентов с морбидным ожирением). 

Для измерения сатурации все приемные отделения должны быть укомплектованы портативными пульсоксиметрами. 

Нестабильная гемодинамика (систолическое давление < 90 мм рт. ст.), септический шок (необходимость введения вазопрессорных и инотропных лекарственных средств более четырех часов), нарастающая полиорганная недостаточность свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии пациента, высокой вероятности неблагоприятного исхода и требуют немедленного начала интенсивной терапии, — подчеркнула эксперт. — Выхаживание пациентов с ОРДС, особенно тяжелых форм, требует глубоких знаний, отточенных практических навыков и слаженной работы всего персонала ОРИТ. По сути, это штучная работа.



Лечение ОРДС

Базовой составляющей интенсивной терапии ОРДС является респираторная поддержка. Используются кислородотерапия с помощью назальных катетеров или маски, неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких. Степень интервенции зависит от тяжести ОРДС. 

Основной принцип проведения ИВЛ — концепция «безопасной» вентиляции легких, — сообщила Ольга Светлицкая. — При тяжелых формах ОРДС (PaO2/FiO2 ≤ 150 мм рт. ст.) для улучшения оксигенации и снижения вентилятор-ассоциированного повреждения легких в течение первых 48 часов ИВЛ могут применяться миорелаксанты. 

Ежедневно с момента интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ следует оценивать необходимость выполнения трахеостомии. Трахеостомия показана, если предполагаемая длительность ИВЛ более семи суток. 

Специалист также акцентировала внимание, что проведение трахеостомии, которое, по сути, является оперативным вмешательством, требует письменного согласия пациента или его законных представителей. При отсутствии законных представителей или невозможности в обоснованно короткий срок (исходя из состояния здоровья пациента) установить их местонахождение, решение о трахеостомии принимается врачебным консилиумом. 

При тяжелых формах ОРДС хорошо зарекомендовала себя укладка пациента на живот (прон-позиция), что обеспечивает перераспределение легочного кровотока и улучшение вентиляции зон легких, которые остаются гиповентилируемыми в положении пациента на спине, — рассказала Ольга Светлицкая. — Для пациентов с ожирением лучше подходит кинетическая терапия — регулярные (каждые 2–2,5–3 часа) повороты на правый и левый бок.

Еще одним трендом в лечении тяжелого ОРДС в последнее десятилетие стало использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для устранения критических уровней артериальной гипоксемии. ЭКМО значительно увеличивает оксигенацию артериальной крови и повышает выживаемость пациентов с ОРДС. Однако аппараты ЭКМО имеются лишь в отдельных стационарах, проведение сеансов ЭКМО возможно только специально подготовленными специалистами. По мнению Ольги Светлицкой, при одномоментном поступлении большого количества пациентов с осложненным течением гриппа и развитием тяжелых форм ОРДС этот метод, к сожалению, не сможет оказать существенного влияния на общую выживаемость.   

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени сохранности функции и структуры ЖКТ, — сообщила Ольга Светлицкая. — Для пациентов с ОРДС вирусной этиологии в первую очередь необходимо попытаться наладить энтеральное (зондовое) или смешанное (частичное парентеральное с энтеральным) питание. При этом необходимо учитывать, что чем выше концентрация используемых растворов глюкозы, тем больше образуется углекислого газа (СО2) и потребляется кислорода (О2). 

Соответственно, возрастает респираторный драйв (дыхательный коэффициент, RQ>1), а гиперкапния может стать ведущей причиной ухудшения состояния пациента. Поэтому для пациентов с ОРДС лучше программа нутритивной поддержки со сниженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров.

Ольга Светлицкая также напомнила, что показания к переводу на ИВЛ, правила подбора режима вентиляции, критерии оценки адекватности установленных параметров на вентиляторе и другие тонкости интенсивной терапии ОРДС в зависимости от уровня оказания медицинской помощи регламентируются клиническим протоколом «Ранняя диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома у пациентов с тяжелыми пневмониями вирусно-бактериальной этиологии», который был разработан в рамках выполнения государственной научно-технической программы на базе БелМАПО и утвержден Постановлением Минздрава № 48 от 01.06.2017 года.  

Автор: Людмила Захарова
Медицинский вестник, 3 марта 2020

 

 Поделитесь