Главная Университет Университет в СМИ Дефицит витамина D в практике эндокринолога

Дефицит витамина D в практике эндокринолога

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

ОТКУДА БЕРЕТСЯ ВИТАМИН D

Существует 5 разновидностей витамина D, но на сегодняшний день в клинической практике имеют значение два вида: эргокальциферол — витамин D2, холекальциферол — витамин D3. 

Считается, что около 20 % витамина D2 мы получаем с пищей. Но это не так. Я сравнила содержание витамина в диком лососе и в лососе с фермы, который мы обычно покупаем в магазине. В 100 граммах дикого лосося содержится 1 000 международных единиц витамина D. В выращенном на ферме нет и 90 единиц. В пище, особенно если это консервы или стерилизация, витамины разрушаются (от 70 % до 100 %).

Витамин D3 под воздействием солнечных лучей синтезируется в мальпигиевом слое клеток кожи. Для этого необходимы волны средней длины (290–320 nm). Такие бывают только на рассвете и закате. Для нормализации уровня витамина D летом достаточно провести на улице один час, подставив солнцу лицо и руки, а зимой не хватит и 20 часов.

КАК ОБСТОЯТ ДЕЛА В ГРУЗИИ

Заведующая кафедрой эндокринологии Тбилисского государственного университета им. Иванэ Джавахишвили, научный руководитель Национального института эндокринологии (Тбилиси), доктор мед. наук, профессор Елена Георгадзе рассказала белорусским коллегам, как можно жить в жаркой стране и при этом недополучать «солнечный» витамин D, почему грузин не нужно уговаривать делать платные анализы, а также про особенности ведения пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

В 2012 году американская компания завезла в Грузию витамин D в таблетках. Когда пришли ко мне, я гордо отрапортовала, что в нашей стране дефицита быть не может, ведь у нас много солнца, фруктов и овощей. И решила провести независимое исследование. За свой счет заказала наборы для иммуноферментного анализа. Сотрудники института прошли тесты, и на следующий день я получила неутешительные результаты. Оказалось, что у нас выраженная недостаточность витамина D — до 50 % случаев. С тех пор мы постоянно мониторим ситуацию и можем подтвердить, что показатели Грузии не расходятся с мировыми данными.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

В наш институт на плановый осмотр пришла женщина 58 лет. Рост 166 см, вес 83 кг, ИМТ 30,1 кг/м2. Последние пять лет у нее артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа. На приеме звучит единственная жалоба: она два раза упала без видимой причины. Анализ показал HbA1c 6,9 %. Витамин D 20 нг/мл. Обращаемся к венским алгоритмам (они прекрасно подходят к нашей популяции) (см. табл. 2).

У пациентки отмечается недостаточность витамина D. Существует низкий риск потери плотности костной ткани. Нет вторичного гиперпаратиреоза. Переломы не отмечались. 
Была проведена двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (ДЭРА) с характеристикой трабекулярного строения кости. Минеральная плотность кости на нижней границе нормы.
От каких препаратов нужно воздержаться в данном случае? Это глитазоны, канаглифлозины (эмпа-, дапа-), инсулины. Все остальные нейтральны, поэтому их можно рекомендовать.

Нашей пациентке необходимо добавить препараты витамина D и кальция, но в какой дозе? Снова общаемся к венским алгоритмам  (см. табл. 1). 

Что касается кальция, то у нашей пациентки он в норме. Как женщина в менопаузе старше 50 лет она должна получать 1 000–1 200 мг кальция.

Таким образом, должно быть рекомендовано следующее:

Продолжить терапию — метформин 2 000 мг/сут.; глимепирид 2 мл/сут. Добавить витамин D 50 000 МЕ в неделю (4 недели), далее 1 раз в месяц; кальциум (500–600 мг в дополнение к питанию).

Чтобы избежать риска переломов при сахарном диабете 2-го типа, мы также рекомендуем пациентке изменить образ жизни: 

КАК МОТИВИРОВАТЬ ПАЦИЕНТОВ ПРИНИМАТЬ ВИТАМИН D

У нас в институте делаем анализ на витамин D абсолютно всем пациентам и сотрудникам. Я в профилактических целях в течение пяти лет принимаю витамин D постоянно. 

Напомню, наша пациентка дважды упала. Мы объяснили ей, что это произошло не по причине остеопении или остеопороза. Возможно, падение было вызвано возрастной саркопенией, то есть уменьшением мышечной ткани.

Основными патогенетическими факторами первичной (возрастной) саркопении являются нарушение синтеза белка в мышцах и мышечной регенерации, активация окислительного стресса и мышечного протеолиза, нарушение нервно-мышечной проводимости.

В последние годы сформировалась точка зрения о роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии саркопении. В мышечной ткани имеются рецепторы к витамину D, обеспечивающие влияние его активной формы на структуру и функции мышц. Установлено, что с возрастом количество рецепторов к витамину D в мышцах уменьшается. Это сопровождается мышечной слабостью, снижением скорости ходьбы, быстрой утомляемостью. Лечение препаратами витамина D улучшает функциональное состояние мышц, положительно влияет на состав мышечного волокна. 

В настоящее время известно, что процесс старения и продолжительность жизни в значительной мере определяются теломерами и теломеразой. По мере старения активность теломеразы прогрессивно снижается, теломеры не достраиваются и продолжают сокращаться, что способствует дальнейшему старению человека и уменьшению продолжительности жизни.

В настоящее время выполнены исследования, установившие влияние витамина D на длину теломер. Таким образом, можно считать, что препараты витамина D могут выступать в роли геронтопротектора.

Анализ на витамин D в Грузии не входит в обычную программу страхования, только в вип-страховку. Тем не менее грузины платят за него охотно, стоит только объяснить, зачем это нужно. Это здорово, что наши люди стараются следить за своим здоровьем и внешним видом.

Я знаю, что в Беларуси очень сильная эндокринологическая школа. Желаю, чтобы все мы как можно дольше оставались здоровыми и занимались не лечением, а только профилактикой. Витамин D нам в этом поможет.

КАК ОБСТОЯТ ДЕЛА В БЕЛАРУСИ

Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук, председатель Белорусского общественного медицинского объединения «Эндокринология и метаболизм»

По статистике, дефицит витамина D наблюдается у 75–80 % женщин старше 50 лет. После 65 лет его синтез падает более чем в 4 раза. Учитывая, что население Беларуси стареет, для нас это очень актуальная проблема. 

Кроме пожилых в группу риска попадают беременные и кормящие женщины, люди с ожирением, хронической болезнью почек, печеночной недостаточностью, туберкулезом, саркоидозом, гистоплазмозом, бериллиозом, кокцидиомикозом. Конечно, хотелось бы, чтобы белорусы относились к своему здоровью столь же сознательно, как и грузины. Пока это не так.

Дело в том, что выявить дефицит витамина D на ранних стадиях довольно сложно. Такие симптомы, как ухудшение состояния волос и ногтей, быстрая утомляемость не говорят об отклонении от нормы витамина D в организме. Необходимо провести лабораторное исследование крови из вены, чтобы удостовериться в сниженном значении кальцидиола. 

Это можно сделать как в частных, так и в государственных клиниках. В Минске такой анализ выполняют в Республиканском центре эндокринологии, Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами Президента Республики Беларусь, городских центрах профилактики остеопороза и болезней костно-мышечной системы, эндокринологическом диспансере.

Дефицит «солнечного» витамина — общемировая проблема. У женщин в менопаузе в Таиланде он диагностируется в 50 % случаев, в США — 75%, России — 72 %, Японии — 90%, странах Ближнего Востока и Азии — более 90 %.

Авторы: Анна Данилова
Медицинский вестник, 29 октября 2019

 

 

 Поделитесь