Главная Университет Университет в СМИ Татьяна Бич: «Без патанатомии медицина лишь гипотеза»

Татьяна Бич: «Без патанатомии медицина лишь гипотеза»

 Фото Андрея Воскресенского, «МВ», и из архива Т. Бич. 

На стене в кабинете патологоанатома Татьяны Бич, доцента кафедры патологической анатомии БГМУ, — карта Беларуси с отмеченными флажками населенными пунктами, где находятся патологоанатомические подразделения.  

— Готовилась к коллегии, — объясняет Татьяна Александровна. — За эти флажки коллеги меня генеральшей прозвали.

В 2018 году кандидат мед. наук Татьяна Бич стала главным внештатным патологоанатомом Минздрава. В мае этого года впервые за последние 30 лет в ведомстве провели коллегию «О состоянии патологоанатомической службы Республики Беларусь». 

Получается, что три десятка лет про патанатомию практически никто не вспоминал? 

Не совсем так. Вопросы службы разбирались в рамках лечебно-контрольных советов Минздрава. Тем не менее за последние годы в службе накопился целый ряд проблем, касающихся кадровых вопросов, финансирования, нормативно-правовой документации, материально-технического обеспечения, внедрения современных методов морфологической диагностики. 

Сложилась непростая ситуация. Население в целом, иногда сами врачи и даже некоторые медицинские чиновники не вполне понимают, какие задачи решают патологоанатомы и каковы их потребности. К примеру, нас почему-то иногда воспринимают сугубо второстепенной службой и считают просто работниками морга. Притом что непосредственно аутопсии (патологоанатомические вскрытия) занимают в среднем лишь 10 % повседневной работы. Они, бесспорно, являются важной частью — позволяют не только установить точную причину смерти и оценить качество оказания медицинской помощи, но и совершенствовать знания врачей в правильности распознавания и лечения болезней. Остальные 90 % занимают морфологические исследования органов и тканей живых пациентов. 

Патологоанатомические бюро и их структурные подразделения — это прежде всего центры диагностики. Ежедневно сюда из учреждений здравоохранения доставляют все, что удаляется при проведении различных лечебно-диагностических манипуляций, будь то маленький фрагмент или целый орган. И это касается не только онкологии, когда, собственно, морфологически подтверждается характер опухоли (доброкачественная или злокачественная). Клинические врачи любой специализации так или иначе сталкиваются с патогистологическим заключением.

Например, только патологоанатом может поставить диагноз хронического гастрита по фрагменту слизистой желудка, взятому во время проведения фиброгастродуоденоскопии, или определить конкретную морфологическую форму гломерулонефрита при схожих клинических проявлениях в этой нозологической группе, или установить характер патологического процесса в матке при маточном кровотечении. Только на основании заключения патологоанатома принимается решение о назначении той или иной таргетной терапии… Примеров очень много, всего не перечислить.

Загадки  патологии

Татьяна Александровна показывает свое основное рабочее место — небольшой стол с микроскопом внушительных размеров. Этот оптический прибор способен увеличивать в сотни раз. Перед тем как фрагмент ткани предстанет перед внимательным взглядом патологоанатома, он проходит несколько подготовительных этапов.

Материал доставляется в патогистологическую лабораторию в емкости с формалином. Врач-патологоанатом дает его полную макроскопическую характеристику и берет необходимое количество фрагментов. Затем материал обрабатывается по общепринятой методике и заливается в парафин. Из парафиновых блоков фельдшер-лаборант делает тонкие срезы, помещает их на гистологические стекла и проводит рутинную окраску бесцветных тканей гематоксилином и эозином. В результате ядра клеток окрашиваются в фиолетовый цвет, остальные структуры — в розовый. Под микроскопом самая пугающая патология способна превратиться в завораживающе красивую картину.

По сути, патоморфолог — это медицинский детектив, который разгадывает прижизненные и посмертные загадки, спрятанные в тканях человеческого организма, — говорит Татьяна Бич. — Это невероятно интересная работа. И очень непростая. Фактически на наши плечи ложится двойная ответственность — и за врача-клинициста (ибо выбор им тактики лечения зависит от морфологического диагноза), и за пациента: патогистологическое заключение может кого-то успокоить, а кого-то довести до отчаяния. Поэтому когда мы с коллегами слышим, что нас ассоциируют только с моргом, это обескураживает. 

Вы сказали «патоморфолог»…

Наверное, ни у одной другой медицинской профессии нет столько синонимов. В общепринятой номенклатуре наша специальность называется врач-патологоанатом. В Европе чаще используется термин «клинический патолог». Можно также говорить «патоморфолог» или «гистопатолог». Есть еще и слово «прозектор» — это специалист, который работает сугубо в секционном зале. 

Сдвинуться  с мертвой точки 

Известно, что в советские годы патанатомия была «элитной» специальностью и хорошо финансировалась. Сейчас о патанатомии так сказать нельзя.  Когда и почему возникла такая ситуация? 

Действительно, в Советском Союзе на этом направлении не экономили. В те времена патологоанатомические отделения входили в структурные подразделения больниц, находились бок о бок с клиническими подразделениями и были как бы «своими» для каждого лечебного учреждения. Поэтому все вопросы материально-технического обеспечения и любые проблемы патологоанатомического звена непосредственно интересовали руководство. В конце 1980-х годов возникла тенденция к централизации службы, стали создавать отдельные патологоанатомические бюро — и патологоанатомические отделения вывели из подчинения больниц. Это требовалось по ряду причин: чтобы решить кадровые вопросы, оптимизировать материально-техническое оснащение, сформировать специализированные патологоанатомические отделения, укрупнить патологоанатомическую службу и в целом сделать ее более независимой. Независимость обосновывалась и тем, что врач-патологоанатом, который выполняет экспертно-диагностическую работу, оценивает качество оказания медицинской помощи, не должен находиться в прямом подчинении у руководства того учреждения, в котором эта помощь оказывалась.

В период данных трансформаций Советский Союз перестал существовать, а вместе с этим резко сократилось финансирование, в том числе патологоанатомической службы, про ее потребности стали забывать… В 2002–2003 годах в Беларуси была запущена государственная программа по восстановлению и реконструкции моргов.

Сегодня финансирование патологоанатомической службы по-прежнему недостаточное (за исключением Минска и области), можно сказать, формируется по остаточному принципу. По сей день существуют регионы, в которых патологоанатомические отделения в удручающем состоянии.

В чем сейчас ощущается наиболее острая необходимость?

Хочу отметить, что проведенная коллегия позволила сдвинуться с мертвой точки. В частности, мероприятия по патологоанатомической службе были внесены в программу «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2021–2025 годы, на 2020-й планируется республиканская закупка гистологических сканеров во все патологоанатомические бюро республики. Тем не менее, мне кажется, что в большинстве регионов страны местные органы власти не уделяют должного внимания нашей службе. 

В нашем деле исключительно важна точность. Мы отвечаем за окончательный диагноз, сопровождаем все лечебно-диагностические манипуляции, связанные с удалением органов и тканей или их фрагментов. От этого зависит дальнейшее лечение пациента, а порой это вопрос жизни и смерти. И эту ювелирную точность диагноза во многих регионах мы должны обеспечить, имея под рукой оборудование, которое закупалось еще в начале 1980-х годов прошлого века?..

У клиницистов из года в год растет количество операций, появляются новые лечебно-диагностические технологии, все больше проводится высокотехнологичных манипуляций, соответственно увеличиваются и наши нагрузки. При этом штатное расписание остается неизменным, а в некоторых регионах его даже сокращают. Поэтому службе жизненно необходимо современное оснащение, модернизация материально-технической базы, а также регулярная закупка расходных материалов и пересмотр штатного расписания с учетом возрастающих нагрузок, привлечение молодых талантливых специалистов.

В переработке нуждается и нормативно-правовая документация по службе, в частности приказ № 111 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы Республики Беларусь» от 17 июня 1993 года, который действует по сей день. Мы активно работаем в данном направлении. В настоящее время также пересматривается перечень обязательного оснащения патологоанатомических лабораторий, разрабатываются республиканские стандарты гистологических исследований. К примеру, необходимо четко прописать, что для фиксации биологического материала должен использоваться только 10%-ный нейтральный забуференный формалин (и никакой другой, а уж тем более никакие иные жидкости — спирт или физиологический раствор). Это единственный формалин, который позволяет оптимально фиксировать ткани и гарантирует, что всем результатам последующих исследований, в т. ч. дорогостоящему иммуногистохимическому методу, можно будет доверять. 

Особое внимание уделяется дополнительным морфологическим методам диагностики, таким как упомянутое иммуногистохимическое исследование. Необходимо их широкое внедрение в регионах страны, а также жесткий контроль за соблюдением качественного выполнения всех этапов преаналитической обработки гистологического материала. 

Казалось бы, такие мелочи, как формалин или используемая вода, могут искажать полученные результаты, увеличивая риск получения ложноположительных и ложноотрицательных реакций, что недопустимо.

Сколько в стране патанатомов? И есть ли какие-то специализации внутри профессии?

Всего в нашей службе работает 340–360 врачей. Условно можно выделить четыре основных направления: детская, общая (взрослая), инфекционная патология и онкоморфология. Есть еще более узкие субспециализации. К примеру, я дерматопатолог, специализируюсь на патологии кожи и слизистых оболочек. Наши врачи специализируются в нефро-, нейро-, уро-, тиреопатологии, патологии плаценты, сопровождают трансплантологию. Но на деле морфолог должен разбираться в любой патологии, потому что невозможно предугадать, с каким процессом придется столкнуться. В диагностически сложных случаях мы обращаемся к книгам — видите, сколько их тут — и консультируемся с коллегами.

Скорость не лучший помощник

Сколько времени занимает исследование одного образца?

Ускоренные биопсийные исследования выполняются в течение трех рабочих дней с момента поступления материала в лабораторию. Срок обработки костной ткани и биопсий, требующих дополнительных методов окраски и консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продлен. В рамках своей субспециализации врачи, естественно, ориентируются лучше. 

К тому же в направлении на патогистологическое исследование может стоять банальный клинический диагноз, а морфологически патологический процесс может оказаться неоднозначным, требующим дополнительных методов исследования. В итоге на заключение уходит значительно больше времени. У нас есть определенные нормы: 200 вскрытий в год и 4 000 биопсий на одну врачебную ставку во взрослой патологии, но они носят рекомендательный характер. В любом случае все, что нам присылают, мы обязаны исследовать. 

Бывают ли ситуации, когда морфологический диагноз нужен срочно? И чем такое экспресс-исследование отличается от обычного?

Иногда от нас требуется срочность. Например, пациент находится на операционном столе — и хирургу необходимо знать природу удаленной опухоли — злокачественная или доброкачественная. Тогда мы ставим диагноз в течение 20 минут. Но экспресс-метод не гарантирует стопроцентную достоверность, поскольку объем материала небольшой и исследование выполняется на замороженных гистологических средах, а это несколько искажает морфологическую картину. С ростом возможностей современной медицины, улучшением предоперационной диагностики срочных биопсий становится все меньше. 

Автор: Анна Данилова
Фото: Андрея Воскресенского, «МВ», и из архива Т. Бич
Медицинский вестник, 13 декабря 2019

 

 Поделитесь