Главная Университет Университет в СМИ Парадоксальная Retina: битые пиксели внутреннего экрана

Парадоксальная Retina: битые пиксели внутреннего экрана

 Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Сетчатка (лат. retInaE) — внутренняя оболочка глаза, периферический отдел зрительного анализатора. Содержит фоторецепторные клетки, которые обеспечивают восприятие  и преобразование электромагнитного излучения видимой части спектра в нервные импульсы, а также их первичную обработку.  В сетчатке отсутствуют чувствительные нервные окончания, поэтому ее заболевания  протекают безболезненно.

Анатомический дискурс

Анатомически сетчатка представляет собой тонкую оболочку, прилежащую на всем протяжении с внутренней стороны к стекловидному телу, а с наружной — к собственно сосудистой оболочке (хориоидее) глазного яблока. В ней выделяют две неодинаковые по размерам части: зрительную и слепую. Зрительная (2/3 сетчатки) состоит из 10 слоев высокодифференцированной нервной ткани: пигментный эпителий, фоторецепторный слой, наружная пограничная мембрана, наружные ядерный и сетчатый слои, внутренние ядерный и сетчатый слои, слой ганглионарных клеток, слой нервных волокон сетчатки, внутренняя пограничная мембрана. Она заканчивается у места перехода цилиарного тела в хориоидею. Слепая часть сетчатки максимально удалена от заднего полюса глазного яблока до зрачкового края, состоит из двух слоев малодифференцированной нервной ткани, не содержащей фоточувствительных клеток. 

В центральном  отделе глазного дна находится диск зрительного нерва,  который формируется из аксонов ганглионарных клеток сетчатки. В зрительном нерве отсутствуют фоторецепторы, поэтому при проведении периметрии зона его проекции представляет собой так называемое слепое пятно. В центральной части диска имеется углубление, через которое проходят сосуды, участвующие в кровоснабжении сетчатки. У края диска зрительного нерва толщина сетчатки максимальная. 

Темпоральнее диска зрительного нерва располагается макулярная зона диаметром 5,5 мм с углублением на внутренней поверхности (фовеа, диаметром 1,5 мм), в центре которой находится самая тонкая часть сетчатки — фовеола (диаметр 0,35 мм). Фовеа представляет наиболее функционально значимую часть ретины, отвечающую за центральное зрение, фоторецепторный слой состоит преимущественно из колбочек. По направлению к периферии сетчатки число палочек и колбочек уменьшается. У зубчатой линии фоточувствительные элементы отсутствуют. 

Кровоснабжение внутренних слоев сетчатки осуществляется за счет центральной артерии сетчатки, являющейся ветвью глазной артерии. В области диска зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю сосочковые артерии.  Вблизи диска они вновь делятся дихотомически, и такое деление происходит до артерий третьего порядка. 

В центре фовеа имеется бессосудистая зона, размеры которой выступают за пределы фовеолы. Наружные слои сетчатки получают питание от хориоидеи (собственно сосудистой оболочки), к которой она тесно прилежит. Такая связь сетчатки с хориоидеей обеспечивается следующими факторами: помпой пигментного эпителия, которая перекачивает жидкость из субретинального пространства в направлении хориокапилляров; достаточно плотной связью между палочками, колбочками и отростками клеток пигментного эпителия; гелевидным состоянием стекловидного тела, а также внутриглазным давлением. Картина нормального глазного дна представлена на рис. 3, а оптический срез сетчатки без патологических изменений того же пациента — на рис. 1. 

Рис. 1. Оптическая когерентная томография макулярной зоны.

Рис. 2. Оптическая когерентная томография макулярной зоны  с отслойкой нейросенсорной сетчатки от пигментного эпителия. 

Рис. 3. Фоторегистрация заднего полюса глазного яблока без патологии сетчатки.

Рис. 4. Фоторегистрация заднего полюса глазного яблока с отслойкой сетчатки.

В течение года в Беларуси на 10 тысяч населения регистрируется  до 10 случаев регматогенной отслойки сетчатки у лиц без глазных операций и травм в анамнезе. У людей с миопической рефракцией риск отслойки повышается в 10 раз.

Типология отслоения

Отслойка сетчатки представляет собой отделение слоя фоторецепторных клеток от пигментного эпителия сетчатки, обусловленное скоплением жидкости между ними. Она возникает при травмах, близорукости, диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и часто приводит к значительному снижению зрения или полной слепоте. 

Различают следующие виды отслойки сетчатки.

Регматогенная — связана с наличием разрыва в сетчатке, через который проникает жидкость  из стекловидного тела и отслаивает сетчатку от сосудистой оболочки. Основная причина формирования разрыва — натяжение стекловидного тела при изменении его нормального состояния. В здоровом состоянии стекловидное тело представляет собой стопроцентный гель, без наличия свободной жидкости, несмотря на то что 98 % его состава — вода и лишь 2 % — гиалуроновая кислота и коллагеновые волокна. 

Стекловидное тело находится в контакте с сетчаткой (витреоретинальный интерфейс). Типичные поля физиологической адгезии включают край диска зрительного нерва, крупные ретинальные сосуды ближе к периферии сетчатки, область заднего полюса хрусталика, плоскую часть ресничного тела. На всем остальном протяжении стекловидное тело лишь прилежит к внутренней пограничной мембране. По мере старения организма и при многих патологических процессах в стекловидном теле снижается содержание гиалуроновой кислоты. Так, к концу второй декады жизни около 20 % общего объема стекловидного тела составляет жидкость, а к возрасту 90 лет уже более половины. В результате разжижения стекловидного тела образуются два важных элемента: гель и жидкость с агрегированными коллагеновыми волокнами. 

При формировании адгезии динамическая тракция появляется с каждым движением глаз или головы, что может натянуть сетчатку. Этой силе противостоят помпа пигментного эпителия, межфоторецепторный матрикс и предел прочности сетчатки. В большинстве случаев сетчатка снова прилегает, однако при смещении равновесия происходит разрыв. Чаще всего они случаются на фоне дистрофии. Считается, что наиболее частыми клиническими вариантами опасных дистрофий, которые могут привести к отслойке, являются решетчатая дистрофия и дистрофия по типу «след улитки». 

Решетчатая дистрофия — наиболее частая причина формирования сквозного клапанного разрыва сетчатки с последующей отслойкой (30 % случаев,  двусторонняя у 30–50 % пациентов). Чаще наблюдается при близорукости в связи с увеличением осевой длины глаза. Характеризуется резко ограниченными овальными, круглыми или линейными зонами истончения сетчатки, расположенными, как правило, в экваториальной зоне параллельно зубчатому краю, чаще — в височных квадрантах.

Дистрофия «след улитки» встречается в 10–20 % случаев отслойки сетчатки. Характеризуется ее истончением с потерей внутренних слоев и наличием маленьких округлых дефектов внутри участка дегенерации, которые могут быть частичными (ламеллярными) или сквозными. Стекловидное тело в зоне дистрофии разжижено, по краям плотно фиксировано к сетчатке. Считается, что «след улитки» чаще осложняется формированием дырчатых разрывов, реже — тракционных клапанных разрывов, которые могут приводить к отслойке сетчатки.

Тракционная отслойка сетчатки связана с наличием тракции (натяжения) со стороны видоизмененного стекловидного тела. Механизм формирования тракции схож с регматогенной отслойкой, но с той разницей, что предел прочности сетчатки позволяет сохранить ее целостность, однако помпа пигментного эпителия и межфоторецепторный матрикс не в состоянии удержать сетчатку в физиологическим положении. Тракционная отслойка может возникать при натяжении в области витреоретинальных сращений при пролиферативной диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной ретинопатии, ретинопатии недоношенных, травмах и др.

Экссудативная (вторичная) отслойка сетчатки встречается реже, вызывается субретинальными процессами, которые повреждают пигментный эпителий, открывая пассаж жидкости из хориоидеи в субретинальное пространство. Причины возникновения: опухоли сетчатки и сосудистой оболочки глаза, панретинальная лазерная коагуляция, тяжелый увеит, особенно при болезни Харада, хориоидальные гемангиомы, серповидно-клеточная анемия и т. д.

По площади поражения принято различать:

• тотальную отслойку сетчатки (отслоена на всем протяжении);

• субтотальную (занимает не более трех квадрантов);

• распространенную  (в пределах двух квадрантов);

• локальную (занимает не более одного квадранта).

 Не пропустить первые симптомы

 У 60 % пациентов отмечаются вспышки света, флоатеры в стекловидном теле. Вспышки, фиксируемые пациентами, сообщают о наличии динамической тракции, это единственная возможность сетчатки сообщить о неблагополучии из-за отсутствия болевых рецепторов. Вспышки гораздо более угрожающий феномен, чем точки (флоатеры). Флоатеры — движущиеся тени в стекловидном теле. Разновидности: большая кольцеобразная тень (кольцо Вейса), свидетельствует об отслойке стекловидного тела — задней гиалоидной мембраны; нитевидные — конденсация коллагеновых волокон; темные или красноватые пятна — свидетельствуют о витреальном кровоизлиянии при разрыве периферического сосуда.

Пациент замечает дефект поля зрения (может затрагивать центральное зрение). Он вызывается распространением субретинальной жидкости к экватору. Дефект прогрессирует, однако пациенты могут отмечать улучшение зрения с утра за счет спонтанной абсорбции жидкости за ночь. Потеря центрального зрения является результатом вовлечения фовеа или закрытия зрительной оси большим куполом отслойки сетчатки.

Тракционная и экссудативная отслойки на ранних стадиях могут протекать длительно и бессимптомно, иногда вызывая затуманивание зрения.

Клинические признаки:

• относительный афферентный зрачковый дефект (при больших отслойках);

• внутриглазное давление снижено на 5 мм рт. ст.;

• легкие проявления переднего увеита;

• разрывы в сетчатке;

• отслоенная сетчатка имеет выгнутую поверхность, матовая на вид;

• в стекловидном теле — отслойка задней гиалоидной мембраны, «табачная пыль» в переднем гиалоиде, может присутствовать кровь.

Диагностика и комплекс мер

При подозрении на отслойку сетчатки после сбора анамнеза  проводят следующие исследования: визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковое сканирование с определением наличия, локализации и высоты отслойки. Обязателен осмотр глазного дна с фундус-линзой с целью выявления разрывов, уточнения распространения отслойки, обнаружения витреоретинальных тракций. Проводится фоторегистрация глазного дна и оптическая когерентная томография заднего отрезка глазного яблока  на предмет вовлеченности макулы в патологический процесс. 

Наличие отслойки сетчатки  в верхнем отделе с вовлечением макулы представлено на рис. 4. Оптический срез сетчатки  с отслойкой, распространяющейся на макулу, того же пациента представлен на рис. 2.

Отслойку сетчатки невозможно вылечить консервативно. Единственный способ восстановить зрение  и сохранить глаз — срочная операция, поскольку  длительное разобщение ретинальных слоев приводит к гибели зрительных нейронов. Основной задачей лечения является сближение фоторецепторного слоя  с пигментным эпителием.  

В зависимости от типа отслойки хирург выбирает один из видов хирургического вмешательства  или их сочетание:

• барьерная лазерная коагуляция локальных плоских отслоек сетчатки;

• экстрасклеральное пломбирование  с дренированием субретинальной жидкости  (чаще при локальных  и распространенных отслойках); 

• круговое пломбирование (циркляж), чаще при тотальных  и субтотальных отслойках  и (или) наличии множественных разрывов;  

• витрэктомия —  высокотехнологичный метод, при котором из глаза удаляют измененное стекловидное тело  и вместо него вводят  физиологический раствор,  жидкий силикон, перфторуглеродное соединение  в виде жидкости  или специальный газ,  придавливающий сетчатку  изнутри к сосудистой оболочке; при этом проводится эндолазерная коагуляция в зоне разрыва.

На Международном конгрессе в Париже в 1904 году отслойка сетчатки была официально объявлена неизлечимым заболеванием. Но сегодня благодаря новым технологиям даже при развитии такого грозного состояния есть шанс сохранить зрительные функции.

Татьяна Качан, доцент, Ольга Скрыпник, аспирант кафедры глазных болезней БГМУ
Медицинский вестник, 28 декабря 2018

 

 Поделитесь