Главная Университет Университет в СМИ Ядро ятрогении — величина переменная

Ядро ятрогении — величина переменная

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников. 

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Декабрьские чтения по неотложной хирургии», посвященная 40-летию ГКБСМП, прошла в столице. 

Специалисты обсудили актуальные вопросы современной медицины, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных осложнений в хирургии и эндоскопии. 

Причина — осложнения

Ятрогенные осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств стали темой доклада заведующего кафедрой общей хирургии ГрГМУ Петра Гарелика. В лечении больных с механической желтухой, особенно связанной с наличием холедохолитиаза, все шире применяются различные миниинвазивные вмешательства. Среди них наибольшее распространение получила эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей литоэкстракцией или без нее. 

Осложнения после операции встречаются в 1,5–4,5 % случаев, самым грозным является перфорация забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. 

Послеоперационная летальность при данном виде ятрогенной травмы, по данным разных авторов. составляет от 25 % до 50 %.

С 2005 по 2017 год в эндоскопическом отделении клиники общей хирургии выполнено 165 вмешательств на большом дуоденальном сосочке. Осложнения в виде нарушения целостности задней стенки двенадцатиперстной кишки возникли у четырех пациентов (2,4 %), трех женщин и одного мужчины в возрасте от 30 до 74 лет.  Три женщины поступили в клинику с постхолецистэктомическим синдромом и холедохолитиазом. По данным УЗ-обследования у всех пациенток имелось расширение внепеченочных желчных протоков до 11–15 мм с наличием в них теней конкрементов диаметром от 5 до 10 мм. В сроки от 2,5 до 6 лет им была проведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита. 

Еще одному пациенту выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу полипа желчного пузыря. После операции отмечалось выделение желчи по дренажной трубке в течение 12 дней. Проводилась релапароскопия, источник желчеистечения не выявлен. На 12-е сутки с целью локализации места желчеистечения проведены папиллотомия и ретроградная холангиопанкреатография. Сразу после вмешательства у пациента появились острые боли в животе и развилась клиника острого панкреатита.  

Клинические проявления ятрогенного повреждения области большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки при транспапиллярных вмешательствах имеют характерную клинику. Очень быстро развивается клиническая картина панкреонекроза. Среди методов диагностики ятрогенных повреждений данной области является обзорная рентгенография брюшной полости. При хирургическом вмешательстве обнаружить место повреждения двенадцатиперстной кишки не представилось возможным ни в одном наблюдении. Объем оперативного пособия был характерным для дренирующих вмешательств, применяемых при панкреонекрозе. Летальность при данном виде осложнений остается высокой, достигая 50 %.

В центре особого внимания

О вторичном билиарном циррозе печени у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков рассказал заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГГМУ Залимхан Дундаров. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) становится началом длительной трагедии, что обусловлено значительной частотой периоперационных осложнений и смертности, снижением долгосрочной выживаемости и качества жизни. Частота повреждений ВЖП при холецистэктомии остается стабильной и составляет 0,08–2,7 %. 

Рубцовые стриктуры ВЖП более чем в 90 % случаев имеют ятрогенный характер и обычно образуются после «частичных» повреждений во время операции. 

При «полных» (циркулярных) повреждениях ВЖП формируют билиодигестивный анастомоз. В таких случаях возможно развитие стриктур анастомозов, частота которых составляет ≈ 20–25 %, достигая при «высоких» повреждениях 50–70 %. 

На фоне нарушения проходимости ВЖП развивается интермиттирующая механическая желтуха и хронический рецидивирующий холангит, которые являются главными причинами развития вторичного билиарного цирроза печени (БЦП). 

Тяжесть больных механической желтухой (МЖ) на фоне цирроза печени (ЦП) обусловлена наличием двух тяжелых конкурирующих заболеваний, протекающих с явлениями сильной эндогенной интоксикации, взаимоотягощающим прогрессивным ухудшением функционального состояния печени, выраженными нарушениями гомеостаза. 

Критические факторы, влияющие на развитие осложнений и периоперационную смертность при наличии ЦП: тяжесть печеночной недостаточности, выраженность осложнений портальной гипертензии (ПГ). У 10–20 % пациентов со стриктурами ВЖП имеет место сочетание с ПГ. 

ПГ в такой ситуации может быть следствием вторичного билиарного цирроза, внепеченочной окклюзии воротной вены (тромбоз), не связанного со стриктурой предшествующего ЦП.

Наличие клинически значимых проявлений сочетания стриктуры ВЖП и ПГ увеличивает госпитальную летальность до 25–40 %.

За 2013–2017 годы пролечены 8 пациентов с рубцовыми стриктурами ВЖП на фоне вторичного БЦП. Преобладали женщины — 6. Средний возраст 57,2±3,6 лет. 

Стриктуры ВЖП отмечены у 5; стриктуры БДА у 3 (гепатикодуоденостомия — 1, гепатикоеюностомия — 2). По классификации H. Bismuth распределились: тип I — 1, тип II — 2,  тип III — 2, тип IV — 3 человека. Функциональный класс ЦП по Child-Pugh: «А» — 4, «В» — 3, «С» — 1.  Отмечена закономерность развития билиарной обструкции: чем «выше» повреждение протоков, тем быстрее развивалась стриктура. При «высоких» стриктурах клинические отмечены через 4,7±0,9 месяца после первой операции; при «низких» — через 13,6±5,8. 

По мере формирования стриктуры развивались холангит, приобретающий волнообразное течение, и интермиттирующая желтуха. При поступлении желтуха отмечена у всех пациентов, клинические признаки острого холангита у шести. 

Дифференциальная диагностика МЖ и печеночного холестаза была затруднена из-за общности многих клинических и лабораторных проявлений, сложности трактовки данных УЗИ. Информативным УЗИ было у пяти человек. У трех пациентов расширения желчных протоков не выявлено. Признаки ЦП отмечены у всех пациентов.

Лечение начинали со стандартной медикаментозной терапии. В трех случаях выполнена транспеченочная холангиостомия. Несмотря на декомпрессию ЖВП и проводимую терапию, у всех больных отмечен затяжной характер холестаза. 

Лигирование и/или склерозирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка выполнено четырем пациентам. Во время операции признаки холангита выявлены у всех больных: утолщение стенки ВЖП (8), мутная вязкая желчь с хлопьями и мелкими конкрементами (6), гнойная желчь (2). 

Развитие венозных коллатералей при комбинации стриктуры ВЖП с ПГ существенно усложняло диссекцию элементов гепатодуоденальной связки и являлось причиной значительной кровопотери.  

Операция заключалась в иссечении рубцовой ткани (в том числе после разобщения БДА) и формировании широкого анастомоза по Ру: гепатикоеюностомия выполнена в двух случаях, гепатикоеюностомия с продольным рассечением левого долевого протока — в трех, бигепатикоеюностомия также в  трех. 

Устранить факторы риска

Ранняя спаечная кишечная непроходимость как причина послеоперационной летальности стала темой выступления начальника кафедры военно-полевой хирургии БГМУ Дмитрия Клюйко. 

Наиболее сложным в диагностическом плане и тяжелым по клиническим проявлениям среди послеоперационных осложнений является острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, возникающая у 1–7 % пациентов, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости. 

При этом вероятность рецидивов спаечной тонкокишечной непроходимости, по данным ряда авторов, варьируется от 20 %  до 50 %. 

Проведен анализ историй болезни 24 пациентов с ранней спаечной кишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в 2-й ГКБ Минска за 2 года  (2016–2017 годы). Исследуемую группу составили пациенты в возрасте от 35 до 63 лет, среди которых женщин 17, мужчин — 7. 

Все пациенты накануне были прооперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, при этом лапароскопически — 2 пациента (8 %), открытым доступом — 22 пациента (92 %). 

Среди обследованных пациентов летальность составила 17 % (4 умерших).

Длительность пребывания в стационаре 12±2 суток для выписанных в удовлетворительном состоянии пациентов и 21±3 — для умерших. 

При выявлении признаков ранней кишечной непроходимости пациентам выполнялась программируемая лапароскопическая санация брюшной полости. 

Слипчивый процесс возникал уже спустя 24 часа, васкуляризация наступала на четвертые  сутки. 

Умершие имели выраженный спаечный процесс практически во всех отделах брюшной полости, неоднократно оперировались по поводу спаечной непроходимости, а также имели ряд сопутствующих заболеваний. При этом при проведении санаций брюшной полости было констатировано отсутствие перитонита. 

На возникновение ранней спаечной кишечной непроходимости влияют наличие капиллярного кровотечения в местах адгезиолизиса, площадь разобщения сращений и длительность оперативного вмешательства. 

Группу риска развития ранней спаечной кишечной непроходимости составляют пациенты после адгезиолизиса, выполненного лапаротомным доступом. 

Ранняя санационная лапароскопия является методом лечения и профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости.

Хирургическая тактика в действии

Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии стали темой выступления заместителя главного врача по хирургии НИИ скорой помощи им. И. И. Джанели- дзе Андрея Демко (Санкт-Петербург).

В 45–48 % случаев дефекты медпомощи связаны с хирургическим методом лечения. Из них 14 %, по данным литературы, заканчиваются летальным исходом. 

Истинная частота ятрогений вряд ли может быть установлена ввиду того, что не все случаи такого рода находят отражение в официальной статистике и медицинской литературе. 

Под манипуляционными ятрогениями понимают те ятрогенные ситуации, которые возникают вследствие действий хирурга при инвазивных диагностических или лечебных оперативных вмешательствах. Вариантами таких ситуаций являются интраоперационные повреждения и непреднамеренные интраоперационные оставления инородных тел (ОИТ). 

Непреднамеренные интраоперационные повреждения в 38 % наблюдений (72 пациента) влияют на исход заболевания. 23 % (44 пациента) — летальные исходы, 4,3 % (8 пациентов) — инвалидизация, 10,7 % (20 пациентов) — удлинение сроков стационарного лечения.

В случае смерти пациентов прямая причинно-следственная связь летального исхода с интраоперационным повреждением прослеживается в  50 % случаев. 

Инородные тела в 1/3 (28) случаев имели твердую основу (операционный инструментарий, дренажные трубки, катетеры и т. п.). В 2/3 случаев эти тела имели тканевую структуру (салфетки, тампоны, турунды), из них в трех наблюдениях было оставлено несколько инородных тел.

Непреднамеренные интраоперационные повреждения ИТ в 75 % наблюдений (63 пациента) влияют на исход заболевания. 11 % (9 пациентов) — летальные исходы, 5 %  (4 пациента) — инвалидизация, 59 %  (50 пациентов) — удлинение сроков стационарного лечения.

Ятрогения в абдоминальной хирургии остается актуальной темой. Более половины интраоперационных повреждений приходится на повреждения полых органов, сосудов и мочевыводящих путей. Вопреки стереотипам манипуляционные ятрогении встречаются чаще у опытных хирургов и при выполнении плановых вмешательств.

ОИТ с мягкой тканевой основой диагностируются чаще в ближайшем послеоперационном периоде и манифестируют в большинстве случаев с инфекционными осложнениями. Твердые ОИТ чаще выявляются в отдаленном послеоперационном периоде. Неблагоприятные исходы выявлены в половине ятрогений. 

В ответе за качество: без послеоперационных проблем

Особый интерес вызвало выступление «“Потерянные” желчные камни при лапароскопической холецистэктомии — ятрогения или обойдется?» доцента 2-й кафедры хирургических болезней ГрГМУ Владимира Меламеда. Ряд хирургов считают, что «потерянные» желчные камни не являются оправданием для перехода на лапаротомию, даже если некоторые из них остаются в брюшной полости. Barrat С. et al. (2004) указывают, что данное осложнение коррелирует с умением и опытом хирурга и не имеет существенного значения в плане осложнений в случае удаления выпавших конкрементов при соответствующей санации брюшной полости и проведенной в последующем противовоспалительной терапии.  Zehether J. et al. (2007) пришли к выводу, что «потерянные» желчные конкременты имеют низкую частоту возникновения осложнений, но возможны разнообразные послеоперационные проблемы. 

В работе Memon М. А. et al. (1999) проспективно рассмотрены результаты 856 лапароскопических холецистэктомий, проведенных в период с 1989 по 1996 год одним хирургом. Перфорации желчного пузыря, приводящие к выпадению камней, наблюдались у 165 пациентов, при этом предпринимались попытки удаления конкрементов с использованием различных экстракционных устройств. Из всех пациентов для дальнейшего наблюдения были доступны 106 человек в течение 44,8 месяца (от 4,9 до 92,3 месяца),  у четырех наблюдались осложнения.

Ряд публикаций свидетельствует, что иногда «потерянные» конкременты могут вызывать ряд осложнений (абсцессы брюшной полости вплоть до септицемии, спаечная непроходимость и т. д.). Brockmann J. G. et al. (2002) проанализировали 96 сообщений (с 1991 по 1998 год) об осложнениях, вызванных «потерянными» желчными камнями, указывая в заключении, что в данной ситуации оправдана конверсия для удаления выпавших конкрементов и санации брюшной полости. 

Capolupo G. T. et al. (2018) сообщают, что 8,5 % «потерянных» желчных камней приводят к осложнениям, среди которых наиболее распространенными являются абсцессы. Кроме того, «потерянные» конкременты в последующем могут имитировать ряд заболеваний, к примеру такие, как перитонеальные метастазы, саркома мягких тканей, злокачественная лимфома и др.

Tumer A. R. et al. (2005) настаивает на необходимости указания в протоколе операции и информирования пациента в случае перфорации желчного пузыря и выпадения конкрементов в брюшную полость даже при полном предполагаемом их удалении, что необходимо для раннего распознавания данного осложнения и минимизации психологической травмы пациента. Прооперировано 12 белых лабораторных крыс линии Wyster в возрасте 5–6 месяцев массой тела 180–200 г. 

Грызуны разделены на 2 группы (по 6) в условиях вивария ГрГМУ с использованием разработанного сотрудниками кафедры ингаляционного эфирного наркоза по закрытому контуру.

При ревизии брюшной полости у всех крыс спаечный процесс отсутствовал. У четырех грызунов конкременты при тщательной ревизии брюшной полости не обнаружены, то есть произошло их полное рассасывание. Обнаруженные конкременты у двух крыс были округлой формы, уменьшены в размерах — их диаметр составлял 2 и 3 мм соответственно (изначально 5 и 7 мм). В одном наблюдении камень был фиксирован к сальнику, во втором — к капсуле печени. 

При патогистологическом исследовании печени, селезенки, почек, надпочечников, сердца и легких у всех крыс морфологические изменения выявлены не были. 

Можно предположить, что вокруг внедренных в брюшную полость лабораторных крыс желчных конкрементов от человека (то есть инородных тел) вначале возникло продуктивное воспаление. В результате 2/3 желчных камней рассосались полностью, 1/3 — частично и подверглись организации с последующей инкапсуляцией. Такой вариант развития процесса характерен для тех случаев, когда в брюшной полости оказываются практически неинфицированные желчные камни. Необходимо также отметить, что не учитывался фактор излившейся желчи.  У крыс и второй группы при ревизии брюшной полости конкременты были обнаружены во всех шести случаях. При этом в двух случаях фиксированы к поверхности сальника, в двух — к капсуле печени, в одном — в виде мелких фрагментов к корню брыжейки кишечника, сальнику и воротам печени, в одном — к воротам селезенки и брыжейки тонкого кишечника. Конкременты были инкапсулированы за счет образования соединительнотканной капсулы толщиной 1–2 мм с наличием воспалительной инфильтрации различной степени выраженности. 

Только в двух случаях воспалительный процесс в брюшной полости носил местный характер, локализовался вокруг конкрементов и был представлен очаговой слабо выраженной лимфоидно-макрофагальной инфильтрацией. В трех случаях были обнаружены множественные хронические абсцессы, которые локализовались в брюшной полости (в сальнике, между петлями кишок, под печенью, в области корня брыжейки). 

Таким образом, при введении в брюшную полость лабораторного животного инфицированных конкрементов (при деструктивном холецистите) высока вероятность возникновения гнойного воспаления с возможной генерализацией воспалительного процесса, вплоть до развития сепсиса. Следует предпринимать все действия для извлечения из брюшной полости выпавших конкрементов. 

Видеть патологию насквозь 

С докладом «Острый панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии» выступил заведующий эндоскопическим отделением БСМП Игорь Сологуб. 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — современный и эффективный метод инвазивной диагностики патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны. 

Одним из возможных осложнений ЭРХПГ является острый панкреатит (ОП), частота которого, по данным разных авторов, составляет от 1 %  до 40 %. 

Цель работы — анализ причин развития острого панкреатита после ЭРХПГ и транспапиллярных вмешательств.   Проведен ретроспективный анализ медкарт пациентов, находившихся в 2017 году на стационарном лечении в ГКБСМП, которым выполнена ЭРХПГ или была предпринята ее  попытка. 

Оценивались гендерно-возрастные параметры выборки, характер патологии, технические аспекты ЭРХПГ и последующих эндоскопических манипуляций (папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстрация, стентирование), а также состояние пациентов в динамике с учетом лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. 

Всего в течение 2017 года было предпринято 208 попыток выполнения ЭРПХГ у 191 пациента (дважды у 13 пациентов, трижды у двух).

Возраст пациентов общей выборки составил 65 (49; 77) лет. 65 % женщин и 35 % мужчин.

Результаты исследования: холедохолитиаз — 47,5 %, доброкачественная стриктура терминального отдела холедоха — 27,1 %, опухоль (сдавление извне) — 18,8 %, патологии не выявлено — 6,6 %. 

Общая выборка (n = 208) была разделена на 3 группы. В группе 1 (n = 44) проведение ЭРХПГ сопровождалось техническими трудностями (в т. ч. канюляцией и контрастированием панкреатического протока). В группе 2 (n = 137) — без технических сложностей. В группе 3 (n = 27) не удалось визуализировать БДС/заканюлировать проток. 

В результате проведенного исследования не выявлено предикторов, указывающих на высокий риск развития ЭРХПГ, — индуцированного панкреатита до проведения интервенции. Определенное значение в развитии ОП после транспапиллярных эндоскопических вмешательств имеет техника выполнения манипуляции, в т. ч. скорость введения контрастного вещества.  Неоднократные попытки канюляции с попаданием проводника и контраста в главный панкреатический проток повышают риск развития реактивного панкреатита, в т. ч. тяжелого и с неблагоприятным прогнозом. 

У пациентов, перенесших накануне холецистэктомию с наружным дренированием, желательно очень осторожно подходить к выполнению либо отказаться от раннего проведения процедуры ЭРХПГ.

Автор: Ольга Алиновская
Медицинский вестник, 22 декабря 2018

 

 Поделитесь